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de largo tiempo de evoluci&#243;n&#46; La enferma no presentaba otros s&#237;ntomas&#46; Como antecedentes patol&#243;gicos cabe destacar un trasplante renal ortot&#243;pico de cad&#225;ver realizado en 2005&#44; a consecuencia de una insuficiencia renal cr&#243;nica de etiolog&#237;a no aclarada&#46; Desde entonces ven&#237;a realizando tratamiento inmunosupresor con corticoides orales&#44; tacrolimus y micofenolato mofetil&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploraci&#243;n f&#237;sica la paciente mostr&#243; una ulceraci&#243;n muy dolorosa en el labio menor izquierdo&#44; de forma irregular&#44; de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con fondo eritematoso&#44; consistencia blanda y cubierto con &#225;reas de pseudomembrana blanquecina adherida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; No se encontraron adenopat&#237;as regionales a la palpaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia cut&#225;nea mostraba material fibrino-leucocitario en la superficie y m&#250;ltiples granulomas en profundidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; alguno de ellos con centro necr&#243;tico de aspecto caseoso&#44; c&#233;lulas epitelioides y c&#233;lulas gigantes multinucleadas tipo Langhans &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; No se observaron bacilos &#225;cido-alcohol resistentes con la tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen&#46; Estos hallazgos eran compatibles con el diagn&#243;stico de ulceraci&#243;n con granulomas tuberculoides&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la presencia de granulomas tuberculoides y ulceraci&#243;n se solicit&#243; una investigaci&#243;n de micobacterias en el exudado de la &#250;lcera y en orina&#44; obtenida mediante sondaje&#46; La reacci&#243;n en cadena de la polimerasa del exudado de la &#250;lcera mostr&#243; positividad d&#233;bil&#46; La tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen fue negativa en la muestra cut&#225;nea&#44; pero positiva en la orina&#46; El cultivo en medio l&#237;quido de Middlebrook 7H9&#44; con tiempo de incubaci&#243;n adecuado&#44; fue positivo para ambas muestras&#46; El microorganismo aislado se identific&#243; como <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> mediante sondas de hibridaci&#243;n de ADN&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se complet&#243; el estudio mediante histeroscopia&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; ecograf&#237;a abdominal y tomograf&#237;a axial computarizada abdominal&#44; que no mostraron signos de tuberculosis activa ni residual&#46; La prueba de la tuberculina fue negativa&#46; Con todo ello realizamos el diagn&#243;stico de tuberculosis cut&#225;nea periorificial vulvar secundaria a autoinoculaci&#243;n de origen urinario&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente comenz&#243; tratamiento de forma inmediata con isoniazida a dosis de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; pirazinamida 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y etambutol 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante dos meses&#44; para posteriormente continuar &#250;nicamente con isoniazida y rifampicina durante 4 meses&#46; Con el tratamiento la paciente ha evolucionado favorablemente hacia la curaci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a existen altas tasas de prevalencia de tuberculosis &#40;16&#44;96 casos&#47;100&#46;000 habitantes en el a&#241;o 2009 seg&#250;n la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol&#243;gica&#59; estimada por la OMS en 30&#47;100&#46;000 habitantes en el a&#241;o 2007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; siendo la variante m&#225;s frecuente de tuberculosis cut&#225;nea el lupus vulgar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La forma periorificial de tuberculosis cut&#225;nea constituye una variante rara y representa solo el 2&#37; de los enfermos de tuberculosis cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los afectados son varones de edad media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; predominando en pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta forma cl&#237;nica afecta a las mucosas bucal&#44; perianal o genital y a la piel periorificial a trav&#233;s de la autoinoculaci&#243;n del bacilo&#46; Esta puede realizarse desde un foco pulmonar&#44; intestinal o genitourinario por contig&#252;idad&#44; fundamentalmente de zonas traumatizadas&#46; La diseminaci&#243;n linf&#225;tica&#44; hemat&#243;gena o de &#243;rganos vecinos es rara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente se define por p&#225;pulas o n&#243;dulos amarillentos que r&#225;pidamente se ulceran y resultan en &#250;lceras muy dolorosas en sacabocados&#44; de fondo granular con material blanquecino pseudomembranoso en la superficie&#46; La histolog&#237;a de las lesiones muestra granulomas tuberculoides&#46; El cultivo y la prueba de la tuberculina suelen ser positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no es tratada el curso de esta enfermedad puede conducir a la muerte en pocos meses&#44; debido a la propagaci&#243;n miliar del bacilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la tuberculosis cut&#225;nea periorificial requiere la correlaci&#243;n de los hallazgos cl&#237;nicos&#44; histopatol&#243;gicos y pruebas bacteriol&#243;gicas&#46; El cultivo convencional de micobacterias a&#250;n sigue siendo el m&#233;todo m&#225;s fiable para determinar la presencia de micobacterias <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> y su sensibilidad a los antibi&#243;ticos&#44; as&#237; como para controlar la respuesta al tratamiento&#44; pero tiene el inconveniente de ser lento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La RCP es una poderosa herramienta para el diagn&#243;stico de tuberculosis cut&#225;nea&#44; al ser una t&#233;cnica r&#225;pida&#44; fiable y muy sensible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial de las lesiones genitourinarias ulceradas similares a la presentada incluye la &#250;lcera vulvar de Lipsch&#252;tz&#44; el herpes simple&#44; las neoplasias&#44; el pioderma gangrenoso&#44; la sarcoidosis&#44; el chancroide&#44; la s&#237;filis&#44; el linfogranuloma ven&#233;reo&#44; la tuberculosis y las leishmaniasis y micosis profundas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la tuberculosis cut&#225;nea&#44; incluyendo la forma periorificial&#44; se realiza con los reg&#237;menes de tratamiento est&#225;ndar para la tuberculosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span>"
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Vol. 103. Núm. 10.
Páginas 929-930 (diciembre 2012)
Vol. 103. Núm. 10.
Páginas 929-930 (diciembre 2012)
Carta científico-clínica
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Tuberculosis cutánea periorificial vulvar
Periorificial cutaneous tuberculosis of the vulva
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D. Jiménez-Galloa,
Autor para correspondencia
davidjimenezgallo@gmail.com

Autor para correspondencia.
, N. Navas-Garcíab, C. Albarrán-Planellesa, F. Guerrero-Sánchezc
a Unidad de Gestión Clínica de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
b Unidad de Gestión Clínica de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
c Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
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La tuberculosis cutánea periorificial representa aproximadamente el 2% de los casos de tuberculosis cutánea1. Constituye el resultado de la autoinoculación de Mycobacterium tuberculosis en la mucosa o la piel periorificial orofaríngea, anal o genital desde un foco pulmonar, intestinal o genitourinario, respectivamente2,3. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el aislamiento del bacilo tuberculoso en la úlcera y la detección del foco de micobacterias causante de la enfermedad.

Una mujer de 78 años es remitida a nuestra consulta con clínica de sangrado vulvar leve y una ulceración dolorosa del labio menor de la vulva, de largo tiempo de evolución. La enferma no presentaba otros síntomas. Como antecedentes patológicos cabe destacar un trasplante renal ortotópico de cadáver realizado en 2005, a consecuencia de una insuficiencia renal crónica de etiología no aclarada. Desde entonces venía realizando tratamiento inmunosupresor con corticoides orales, tacrolimus y micofenolato mofetil.

A la exploración física la paciente mostró una ulceración muy dolorosa en el labio menor izquierdo, de forma irregular, de 4×1,5cm, con fondo eritematoso, consistencia blanda y cubierto con áreas de pseudomembrana blanquecina adherida (fig. 1). No se encontraron adenopatías regionales a la palpación.

Figura 1.

Ulceración del labio menor izquierdo con pseudomembranas blanquecinas en la superficie. La úlcera se extiende discretamente hacia el labio menor derecho.

(0.15MB).

La biopsia cutánea mostraba material fibrino-leucocitario en la superficie y múltiples granulomas en profundidad (fig. 2), alguno de ellos con centro necrótico de aspecto caseoso, células epitelioides y células gigantes multinucleadas tipo Langhans (fig. 3). No se observaron bacilos ácido-alcohol resistentes con la tinción de Ziehl-Neelsen. Estos hallazgos eran compatibles con el diagnóstico de ulceración con granulomas tuberculoides.

Figura 2.

Estroma mucoso vulvar que presenta una reacción granulomatosa constituida por histiocitos epitelioides en empalizada, con necrosis central en algunas zonas. Hematoxilina-eosina, x10.

(0.39MB).
Figura 3.

Histiocitos epiteliodes y célula tipo Langhans en el granuloma tuberculoide. Hematoxilina-eosina, x20.

(0.32MB).

Ante la presencia de granulomas tuberculoides y ulceración se solicitó una investigación de micobacterias en el exudado de la úlcera y en orina, obtenida mediante sondaje. La reacción en cadena de la polimerasa del exudado de la úlcera mostró positividad débil. La tinción de Ziehl-Neelsen fue negativa en la muestra cutánea, pero positiva en la orina. El cultivo en medio líquido de Middlebrook 7H9, con tiempo de incubación adecuado, fue positivo para ambas muestras. El microorganismo aislado se identificó como Mycobacterium tuberculosis mediante sondas de hibridación de ADN.

Se completó el estudio mediante histeroscopia, radiografía de tórax, ecografía abdominal y tomografía axial computarizada abdominal, que no mostraron signos de tuberculosis activa ni residual. La prueba de la tuberculina fue negativa. Con todo ello realizamos el diagnóstico de tuberculosis cutánea periorificial vulvar secundaria a autoinoculación de origen urinario.

La paciente comenzó tratamiento de forma inmediata con isoniazida a dosis de 250mg/día, rifampicina 600mg/día, pirazinamida 1.500mg/día y etambutol 800mg/día durante dos meses, para posteriormente continuar únicamente con isoniazida y rifampicina durante 4 meses. Con el tratamiento la paciente ha evolucionado favorablemente hacia la curación.

En España existen altas tasas de prevalencia de tuberculosis (16,96 casos/100.000 habitantes en el año 2009 según la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica; estimada por la OMS en 30/100.000 habitantes en el año 2007)4, siendo la variante más frecuente de tuberculosis cutánea el lupus vulgar5. La forma periorificial de tuberculosis cutánea constituye una variante rara y representa solo el 2% de los enfermos de tuberculosis cutánea1. La mayoría de los afectados son varones de edad media6, predominando en pacientes inmunodeprimidos1.

Esta forma clínica afecta a las mucosas bucal, perianal o genital y a la piel periorificial a través de la autoinoculación del bacilo. Esta puede realizarse desde un foco pulmonar, intestinal o genitourinario por contigüidad, fundamentalmente de zonas traumatizadas. La diseminación linfática, hematógena o de órganos vecinos es rara2,3. Clínicamente se define por pápulas o nódulos amarillentos que rápidamente se ulceran y resultan en úlceras muy dolorosas en sacabocados, de fondo granular con material blanquecino pseudomembranoso en la superficie. La histología de las lesiones muestra granulomas tuberculoides. El cultivo y la prueba de la tuberculina suelen ser positivos7.

Si no es tratada el curso de esta enfermedad puede conducir a la muerte en pocos meses, debido a la propagación miliar del bacilo3.

El diagnóstico de la tuberculosis cutánea periorificial requiere la correlación de los hallazgos clínicos, histopatológicos y pruebas bacteriológicas. El cultivo convencional de micobacterias aún sigue siendo el método más fiable para determinar la presencia de micobacterias in vivo y su sensibilidad a los antibióticos, así como para controlar la respuesta al tratamiento, pero tiene el inconveniente de ser lento8. La RCP es una poderosa herramienta para el diagnóstico de tuberculosis cutánea, al ser una técnica rápida, fiable y muy sensible9.

El diagnóstico diferencial de las lesiones genitourinarias ulceradas similares a la presentada incluye la úlcera vulvar de Lipschütz, el herpes simple, las neoplasias, el pioderma gangrenoso, la sarcoidosis, el chancroide, la sífilis, el linfogranuloma venéreo, la tuberculosis y las leishmaniasis y micosis profundas3,10.

El tratamiento de la tuberculosis cutánea, incluyendo la forma periorificial, se realiza con los regímenes de tratamiento estándar para la tuberculosis pulmonar7,8.

Agradecimientos

Al Dr. José Luis Parra Martínez por su acertado diagnóstico inicial en su laboratorio privado de Anatomía Patológica, y por facilitarnos el bloque histológico para completar el estudio.

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