La notalgia parestésica es una mononeuropatía sensitiva que afecta a los segmentos dorsales T2 a T6 y puede alterar significativamente la calidad de vida de los pacientes. Para su tratamiento se han empleado diversas alternativas con resultados muy variables.
Materiales y métodosSe trataron 5 pacientes diagnosticados de notalgia parestésica con toxina botulínica A intradérmica. Ninguno de los tratamientos que todos ellos habían recibido previamente había logrado controlar su prurito.
ResultadosLos resultados observados tras la administración de toxina botulínica intradérmica fueron variables. En ninguno de los pacientes tratados se consiguió la resolución completa del prurito.
ConclusionesLa toxina botulínica tipo A parece ser una alternativa terapéutica segura para los pacientes con notalgia parestésica. Sin embargo, los datos disponibles hasta la fecha proceden de series de pacientes pequeñas, lo que dificulta la extracción de conclusiones definitivas acerca de la eficacia real y los efectos a largo plazo de este tratamiento.
Notalgia paresthetica is a sensory mononeuropathy that affects dorsal segments T2 to T6. It can have a significant effect on quality of life. Numerous treatments have been used with variable results.
Material and methodsFive patients diagnosed with notalgia paresthetica were treated with intradermal botulinum toxin A. None had achieved relief of the pruritus with previous treatments.
ResultsVariable results were observed after the administration of intradermal botulinum toxin. Complete resolution of the pruritus was not achieved in any of the patients.
ConclusionsBotulinum toxin A appears to be a safe therapeutic option for patients with notalgia paresthetica. However, data currently available come from small patient series, making it difficult to draw definitive conclusions regarding the true efficacy and long-term effects of this treatment.
La notalgia parestésica (NP) es considerada una mononeuropatía sensitiva de origen incierto que clínicamente se manifiesta con prurito localizado en la región dorsal entre T2 y T61,2. También puede ocasionar dolor, parestesias, hipo/hiperestesia o sensación de ardor, y habitualmente se acompaña de una mácula de coloración parduzca en la misma localización.
El atrapamiento nervioso se considera la principal causa de esta entidad, aunque se ha sugerido la participación de otros factores inductores o precipitantes2–5.
Diversos tratamientos tópicos y sistémicos6–14 han conseguido resolver parcial o completamente los síntomas por períodos de duración variable, pero los resultados a largo plazo de la mayoría de ellos son desalentadores. En el año 2007 Weinfeld describió el empleo de la toxina botulínica (TB) en 2 pacientes con NP que respondieron satisfactoriamente a este tratamiento15. Posteriormente Wallengren et al. observaron una mejoría variable del prurito en 4 pacientes con NP16.
Cinco pacientes diagnosticados de NP en nuestro servicio fueron tratados con TB intradérmica; describimos los resultados observados en ellos al mes y a los 6, 12 y 18 meses después de recibir el tratamiento. Hasta la fecha son los resultados con mayor período de seguimiento descritos en la literatura.
Materiales y métodosCinco pacientes (un varón de 52 años y 4 mujeres con edades comprendidas entre los 49 y los 55 años) diagnosticados de NP y en seguimiento en nuestro servicio desde el año 2009 fueron seleccionados consecutivamente. Todos presentaban una mácula hiperpigmentada muy pruriginosa en la espalda (fig. 1 A), que interfería notablemente con su vida diaria. La paciente 2 también padecía dolor en la zona afectada. Todos los pacientes habían recibido previamente otros tratamientos tópicos y sistémicos sin mejoría (tabla 1).
Características clínicas de los casos presentados, incluidos los tratamientos previos, y el número de unidades internacionales (UI) de toxina botulínica administradas
| Caso | Sexo | Edad | Localización | Tratamientos previos | Toxina botulínica (UI) |
| 1 | M | 52 | Región escapular izquierda | Corticoides tópicos, antihistamínicos orales | 56 |
| 2 | F | 50 | Región interescapular | Corticoides tópicos, pregabalina, oxcarbazepina, TENS | 48 |
| 3 | F | 55 | Regiones escapular derecha e interescapular | Corticoides tópicos, capsaicina, UVBbe, oxcarbazepina, fisioterapia | 50 |
| 4 | F | 49 | Región escapular izquierda | Corticoides tópicos | 50 |
| 5 | F | 52 | Región subescapular derecha | Corticoides tópicos, antihistamínicos orales | 50 |
F: femenino; M: masculino; TENS: transcutaneous electrical nerve stimulation; UVBbe: ultravioleta B de banda estrecha.
Los 5 pacientes fueron tratados con inyecciones intradérmicas de TB tipo A (Onabotulinumtoxin A; Botox®; Allergan® S.A.U, Madrid, España), siguiendo el procedimiento previamente descrito por Weinfeld15: cada vial de TB tipo A fue reconstituido con suero salino fisiológico 0,9% (2,5ml) para posteriormente inyectar en la dermis 4 unidades de toxina (0,1ml) en cada punto mediante una jeringa de insulina. Hora y media antes del procedimiento se había aplicado sobre la zona una mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína (EMLA® crema; AstraZeneca Farmacéutica® España S.A., Madrid, España) bajo oclusión. Las áreas a tratar fueron previamente delimitadas en función de la exploración clínica y los puntos de inyección fueron establecidos con 2cm de separación (fig. 1 B y C). Cada paciente recibió una dosis diferente de TB según el tamaño de la zona afectada (tabla 1).
La intensidad del prurito fue valorada mediante una escala visual analógica de 0 a 10 en la visita basal, al mes y a los 6, 12 y 18 meses después del tratamiento.
ResultadosSe obtuvieron resultados muy variables y la evolución de la mejoría del prurito puede observarse en la figura 2. No se observaron cambios de tamaño o de coloración de la mácula hiperpigmentada en ninguno de los pacientes.
No se registraron efectos adversos inmediatos ni tardíos. El tratamiento fue muy bien tolerado por todos los pacientes. El dolor ocasionado durante el procedimiento fue puntuado como 1-2 en una escala de dolor analógica visual (0-10).
ComentariosLa TB tipo A es una neurotoxina que inhibe la liberación de sustancia P, noradrenalina y glutamato, estimula la liberación del péptido relacionado con el gen de la calcitonina y reduce el prurito inducido por la histamina15,16.
Este fármaco ha sido propuesto por Weinfeld15 como un tratamiento efectivo para la NP, después de emplearlo con éxito en 2 pacientes. La autora afirma que ambas pacientes experimentaron una resolución completa del prurito durante al menos 18 meses después de un tratamiento y una semana después de 2 tratamientos, respectivamente.
En nuestra serie tratamos de reproducir estos resultados en un mayor número de pacientes, con la única diferencia de que cada paciente recibió un único tratamiento con TB. Sin embargo, obtuvimos unos resultados muy diferentes. En primer lugar, no observamos resolución completa del prurito en ningún caso. Tres de los 5 pacientes tratados afirmaron apreciar mejoría al poco tiempo de haber recibido el tratamiento, pero en ninguno de ellos la respuesta se mantuvo más allá del primer mes. Curiosamente, el prurito de los 2 pacientes restantes inclusoempeoró. Wallengren et al.17 emplearon la TB para tratar 4 pacientes con NP, un paciente con meralgia parestésica y un paciente con prurito neuropático del dorso del pie. Administraron 0,8-1,5 UI de TB en varios puntos separados 1,5cm. Realizaron seguimiento de los pacientes durante solo 6 semanas, observando resultados variables como en nuestra serie. Únicamente uno de los pacientes con NP refirió desaparición del prurito a las 6 semanas del tratamiento; los 3 restantes mejoraron entre uno y 10 días después del tratamiento y empeoraron nuevamente después. A pesar de estos resultados variables, y de la falta de resolución del problema en la mayoría de los pacientes tratados, los autores consideraron que la TB es una alternativa útil en el tratamiento de esta entidad.
El diseño de nuestro estudio presenta algunas limitaciones evidentes. Únicamente cuantificamos un síntoma subjetivo (el prurito) empleando la valoración realizada por el propio paciente a través de una escala analógica. La posible influencia de otros factores además del fármaco administrado —estimulación mecánica, distensión tisular o incluso un efecto placebo— no fue evaluada y no existe un grupo control con el que comparar los resultados obtenidos.
La NP sigue habitualmente un curso crónico variable con períodos de mejoría aparentemente espontánea, lo cual dificulta la valoración de las respuestas terapéuticas a medio-largo plazo.
Nuestros resultados y los obtenidos por otros autores17 sugieren que la utilidad de la TB en el tratamiento de la NP es dudosa. El largo período de seguimiento realizado en nuestros pacientes nos ha permitido observar que la respuesta terapéutica puede ser diferente en cada paciente, y además puede variar con el tiempo. Sin embargo, consideramos que la TB puede ser un tratamiento útil y seguro en pacientes con NP que no han mejorado con otras alternativas. Una buena respuesta inicial a la administración de TB podría ser empleada para seleccionar a aquellos pacientes que podrían beneficiarse de una administración periódica.
En el momento actual no disponemos de evidencia suficiente para considerar la TB un tratamiento más eficaz para la NP que otras alternativas. Son necesarios ensayos aleatorizados controlados con placebo, como el actualmente en curso18, y comparativos con otros tratamientos en un número mayor de pacientes para establecer con claridad el beneficio de este tratamiento en la NP, y para definir un protocolo terapéutico en este subgrupo de pacientes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesPara esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
