La notalgia parestésica (NP) es considerada una mononeuropatía sensitiva de origen incierto que clínicamente se manifiesta con prurito localizado en la región dorsal entre T2 y T61,2. También puede ocasionar dolor, parestesias, hipo/hiperestesia o sensación de ardor, y habitualmente se acompaña de una mácula de coloración parduzca en la misma localización.

El atrapamiento nervioso se considera la principal causa de esta entidad, aunque se ha sugerido la participación de otros factores inductores o precipitantes2–5.

Diversos tratamientos tópicos y sistémicos6–14 han conseguido resolver parcial o completamente los síntomas por períodos de duración variable, pero los resultados a largo plazo de la mayoría de ellos son desalentadores. En el año 2007 Weinfeld describió el empleo de la toxina botulínica (TB) en 2 pacientes con NP que respondieron satisfactoriamente a este tratamiento15. Posteriormente Wallengren et al. observaron una mejoría variable del prurito en 4 pacientes con NP16.

Cinco pacientes diagnosticados de NP en nuestro servicio fueron tratados con TB intradérmica; describimos los resultados observados en ellos al mes y a los 6, 12 y 18 meses después de recibir el tratamiento. Hasta la fecha son los resultados con mayor período de seguimiento descritos en la literatura.

Cinco pacientes (un varón de 52 años y 4 mujeres con edades comprendidas entre los 49 y los 55 años) diagnosticados de NP y en seguimiento en nuestro servicio desde el año 2009 fueron seleccionados consecutivamente. Todos presentaban una mácula hiperpigmentada muy pruriginosa en la espalda (fig. 1 A), que interfería notablemente con su vida diaria. La paciente 2 también padecía dolor en la zona afectada. Todos los pacientes habían recibido previamente otros tratamientos tópicos y sistémicos sin mejoría (tabla 1).

Figura 1.

Caso 1. A. Antes del tratamiento. B. Delimitación de los puntos de infiltración. C. Inmediatamente después del tratamiento. Se aprecia edema en los puntos de inyección.

(0.42MB).

Los 5 pacientes fueron tratados con inyecciones intradérmicas de TB tipo A (Onabotulinumtoxin A; Botox®; Allergan® S.A.U, Madrid, España), siguiendo el procedimiento previamente descrito por Weinfeld15: cada vial de TB tipo A fue reconstituido con suero salino fisiológico 0,9% (2,5ml) para posteriormente inyectar en la dermis 4 unidades de toxina (0,1ml) en cada punto mediante una jeringa de insulina. Hora y media antes del procedimiento se había aplicado sobre la zona una mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína (EMLA® crema; AstraZeneca Farmacéutica® España S.A., Madrid, España) bajo oclusión. Las áreas a tratar fueron previamente delimitadas en función de la exploración clínica y los puntos de inyección fueron establecidos con 2cm de separación (fig. 1 B y C). Cada paciente recibió una dosis diferente de TB según el tamaño de la zona afectada (tabla 1).

La intensidad del prurito fue valorada mediante una escala visual analógica de 0 a 10 en la visita basal, al mes y a los 6, 12 y 18 meses después del tratamiento.

Se obtuvieron resultados muy variables y la evolución de la mejoría del prurito puede observarse en la figura 2. No se observaron cambios de tamaño o de coloración de la mácula hiperpigmentada en ninguno de los pacientes.

Figura 2.

Evolución de la respuesta clínica del prurito (escala visual analógica de 0-10) obtenida en los pacientes: valoración basal, al mes y a los 6, 12 y 18 meses después del tratamiento.

(0.11MB).

No se registraron efectos adversos inmediatos ni tardíos. El tratamiento fue muy bien tolerado por todos los pacientes. El dolor ocasionado durante el procedimiento fue puntuado como 1-2 en una escala de dolor analógica visual (0-10).

La TB tipo A es una neurotoxina que inhibe la liberación de sustancia P, noradrenalina y glutamato, estimula la liberación del péptido relacionado con el gen de la calcitonina y reduce el prurito inducido por la histamina15,16.

Este fármaco ha sido propuesto por Weinfeld15 como un tratamiento efectivo para la NP, después de emplearlo con éxito en 2 pacientes. La autora afirma que ambas pacientes experimentaron una resolución completa del prurito durante al menos 18 meses después de un tratamiento y una semana después de 2 tratamientos, respectivamente.

En nuestra serie tratamos de reproducir estos resultados en un mayor número de pacientes, con la única diferencia de que cada paciente recibió un único tratamiento con TB. Sin embargo, obtuvimos unos resultados muy diferentes. En primer lugar, no observamos resolución completa del prurito en ningún caso. Tres de los 5 pacientes tratados afirmaron apreciar mejoría al poco tiempo de haber recibido el tratamiento, pero en ninguno de ellos la respuesta se mantuvo más allá del primer mes. Curiosamente, el prurito de los 2 pacientes restantes inclusoempeoró. Wallengren et al.17 emplearon la TB para tratar 4 pacientes con NP, un paciente con meralgia parestésica y un paciente con prurito neuropático del dorso del pie. Administraron 0,8-1,5 UI de TB en varios puntos separados 1,5cm. Realizaron seguimiento de los pacientes durante solo 6 semanas, observando resultados variables como en nuestra serie. Únicamente uno de los pacientes con NP refirió desaparición del prurito a las 6 semanas del tratamiento; los 3 restantes mejoraron entre uno y 10 días después del tratamiento y empeoraron nuevamente después. A pesar de estos resultados variables, y de la falta de resolución del problema en la mayoría de los pacientes tratados, los autores consideraron que la TB es una alternativa útil en el tratamiento de esta entidad.

El diseño de nuestro estudio presenta algunas limitaciones evidentes. Únicamente cuantificamos un síntoma subjetivo (el prurito) empleando la valoración realizada por el propio paciente a través de una escala analógica. La posible influencia de otros factores además del fármaco administrado —estimulación mecánica, distensión tisular o incluso un efecto placebo— no fue evaluada y no existe un grupo control con el que comparar los resultados obtenidos.

La NP sigue habitualmente un curso crónico variable con períodos de mejoría aparentemente espontánea, lo cual dificulta la valoración de las respuestas terapéuticas a medio-largo plazo.

Nuestros resultados y los obtenidos por otros autores17 sugieren que la utilidad de la TB en el tratamiento de la NP es dudosa. El largo período de seguimiento realizado en nuestros pacientes nos ha permitido observar que la respuesta terapéutica puede ser diferente en cada paciente, y además puede variar con el tiempo. Sin embargo, consideramos que la TB puede ser un tratamiento útil y seguro en pacientes con NP que no han mejorado con otras alternativas. Una buena respuesta inicial a la administración de TB podría ser empleada para seleccionar a aquellos pacientes que podrían beneficiarse de una administración periódica.

En el momento actual no disponemos de evidencia suficiente para considerar la TB un tratamiento más eficaz para la NP que otras alternativas. Son necesarios ensayos aleatorizados controlados con placebo, como el actualmente en curso18, y comparativos con otros tratamientos en un número mayor de pacientes para establecer con claridad el beneficio de este tratamiento en la NP, y para definir un protocolo terapéutico en este subgrupo de pacientes.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.