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Tratamiento de la notalgia parestésica con toxina botulínica A intradérmica
Notalgia Paresthetica: Treatment Using Intradermal Botulinum Toxin A
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Infiltrado difuso compuesto por linfocitos T maduros con escasos focos de células atípicas (hematoxilina-eosina ×4). B. Expresión de CD3 por la mayor parte del infiltrado (IHQ × 4). C. Persistencia de focos de células CD20+ correspondientes a células atípicas (IHQ ×4). D. Persistencia de focos de células bcl-2+ correspondientes a células atípicas (IHQ ×4).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Alcántara-González, C. González-García, M. Fernández-Guarino, P. Jaén-Olasolo" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Alcántara-González" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "González-García" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Fernández-Guarino" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "P." 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También puede ocasionar dolor, parestesias, hipo/hiperestesia o sensación de ardor, y habitualmente se acompaña de una mácula de coloración parduzca en la misma localización.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El atrapamiento nervioso se considera la principal causa de esta entidad, aunque se ha sugerido la participación de otros factores inductores o precipitantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos tratamientos tópicos y sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–14</span></a> han conseguido resolver parcial o completamente los síntomas por períodos de duración variable, pero los resultados a largo plazo de la mayoría de ellos son desalentadores. En el año 2007 Weinfeld describió el empleo de la toxina botulínica (TB) en 2 pacientes con NP que respondieron satisfactoriamente a este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Posteriormente Wallengren et al. observaron una mejoría variable del prurito en 4 pacientes con NP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco pacientes diagnosticados de NP en nuestro servicio fueron tratados con TB intradérmica; describimos los resultados observados en ellos al mes y a los 6, 12 y 18 meses después de recibir el tratamiento. Hasta la fecha son los resultados con mayor período de seguimiento descritos en la literatura.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco pacientes (un varón de 52 años y 4 mujeres con edades comprendidas entre los 49 y los 55 años) diagnosticados de NP y en seguimiento en nuestro servicio desde el año 2009 fueron seleccionados consecutivamente. Todos presentaban una mácula hiperpigmentada muy pruriginosa en la espalda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> A), que interfería notablemente con su vida diaria. La paciente 2 también padecía dolor en la zona afectada. Todos los pacientes habían recibido previamente otros tratamientos tópicos y sistémicos sin mejoría (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 5 pacientes fueron tratados con inyecciones intradérmicas de TB tipo A (Onabotulinumtoxin A; Botox<span class="elsevierStyleSup">®</span>; Allergan<span class="elsevierStyleSup">®</span> S.A.U, Madrid, España), siguiendo el procedimiento previamente descrito por Weinfeld<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>: cada vial de TB tipo A fue reconstituido con suero salino fisiológico 0,9% (2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) para posteriormente inyectar en la dermis 4 unidades de toxina (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) en cada punto mediante una jeringa de insulina. Hora y media antes del procedimiento se había aplicado sobre la zona una mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína (EMLA<span class="elsevierStyleSup">®</span> crema; AstraZeneca Farmacéutica<span class="elsevierStyleSup">®</span> España S.A., Madrid, España) bajo oclusión. Las áreas a tratar fueron previamente delimitadas en función de la exploración clínica y los puntos de inyección fueron establecidos con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de separación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> B y C). Cada paciente recibió una dosis diferente de TB según el tamaño de la zona afectada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad del prurito fue valorada mediante una escala visual analógica de 0 a 10 en la visita basal, al mes y a los 6, 12 y 18 meses después del tratamiento.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvieron resultados muy variables y la evolución de la mejoría del prurito puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. No se observaron cambios de tamaño o de coloración de la mácula hiperpigmentada en ninguno de los pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se registraron efectos adversos inmediatos ni tardíos. El tratamiento fue muy bien tolerado por todos los pacientes. El dolor ocasionado durante el procedimiento fue puntuado como 1-2 en una escala de dolor analógica visual (0-10).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Comentarios</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TB tipo A es una neurotoxina que inhibe la liberación de sustancia P, noradrenalina y glutamato, estimula la liberación del péptido relacionado con el gen de la calcitonina y reduce el prurito inducido por la histamina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este fármaco ha sido propuesto por Weinfeld<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> como un tratamiento efectivo para la NP, después de emplearlo con éxito en 2 pacientes. La autora afirma que ambas pacientes experimentaron una resolución completa del prurito durante al menos 18 meses después de un tratamiento y una semana después de 2 tratamientos, respectivamente.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie tratamos de reproducir estos resultados en un mayor número de pacientes, con la única diferencia de que cada paciente recibió un único tratamiento con TB. Sin embargo, obtuvimos unos resultados muy diferentes. En primer lugar, no observamos resolución completa del prurito en ningún caso. Tres de los 5 pacientes tratados afirmaron apreciar mejoría al poco tiempo de haber recibido el tratamiento, pero en ninguno de ellos la respuesta se mantuvo más allá del primer mes. Curiosamente, el prurito de los 2 pacientes restantes inclusoempeoró. Wallengren et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> emplearon la TB para tratar 4 pacientes con NP, un paciente con meralgia parestésica y un paciente con prurito neuropático del dorso del pie. Administraron 0,8-1,5 UI de TB en varios puntos separados 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Realizaron seguimiento de los pacientes durante solo 6 semanas, observando resultados variables como en nuestra serie. Únicamente uno de los pacientes con NP refirió desaparición del prurito a las 6 semanas del tratamiento; los 3 restantes mejoraron entre uno y 10 días después del tratamiento y empeoraron nuevamente después. A pesar de estos resultados variables, y de la falta de resolución del problema en la mayoría de los pacientes tratados, los autores consideraron que la TB es una alternativa útil en el tratamiento de esta entidad.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diseño de nuestro estudio presenta algunas limitaciones evidentes. Únicamente cuantificamos un síntoma subjetivo (el prurito) empleando la valoración realizada por el propio paciente a través de una escala analógica. La posible influencia de otros factores además del fármaco administrado —estimulación mecánica, distensión tisular o incluso un efecto placebo— no fue evaluada y no existe un grupo control con el que comparar los resultados obtenidos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NP sigue habitualmente un curso crónico variable con períodos de mejoría aparentemente espontánea, lo cual dificulta la valoración de las respuestas terapéuticas a medio-largo plazo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados y los obtenidos por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> sugieren que la utilidad de la TB en el tratamiento de la NP es dudosa. El largo período de seguimiento realizado en nuestros pacientes nos ha permitido observar que la respuesta terapéutica puede ser diferente en cada paciente, y además puede variar con el tiempo. Sin embargo, consideramos que la TB puede ser un tratamiento útil y seguro en pacientes con NP que no han mejorado con otras alternativas. Una buena respuesta inicial a la administración de TB podría ser empleada para seleccionar a aquellos pacientes que podrían beneficiarse de una administración periódica.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual no disponemos de evidencia suficiente para considerar la TB un tratamiento más eficaz para la NP que otras alternativas. Son necesarios ensayos aleatorizados controlados con placebo, como el actualmente en curso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, y comparativos con otros tratamientos en un número mayor de pacientes para establecer con claridad el beneficio de este tratamiento en la NP, y para definir un protocolo terapéutico en este subgrupo de pacientes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protección de personas y animales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres305464" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Materiales y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec288579" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres305463" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec288578" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Comentarios" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-04-22" "fechaAceptado" => "2013-09-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec288579" "palabras" => array:4 [ 0 => "Notalgia parestésica" 1 => "Toxina botulínica" 2 => "Prurito" 3 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec288578" "palabras" => array:4 [ 0 => "Notalgia paresthetica" 1 => "Botulinum toxin" 2 => "Pruritus" 3 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La notalgia parestésica es una mononeuropatía sensitiva que afecta a los segmentos dorsales T2 a T6 y puede alterar significativamente la calidad de vida de los pacientes. Para su tratamiento se han empleado diversas alternativas con resultados muy variables.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Materiales y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se trataron 5 pacientes diagnosticados de notalgia parestésica con toxina botulínica A intradérmica. Ninguno de los tratamientos que todos ellos habían recibido previamente había logrado controlar su prurito.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los resultados observados tras la administración de toxina botulínica intradérmica fueron variables. En ninguno de los pacientes tratados se consiguió la resolución completa del prurito.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La toxina botulínica tipo A parece ser una alternativa terapéutica segura para los pacientes con notalgia parestésica. Sin embargo, los datos disponibles hasta la fecha proceden de series de pacientes pequeñas, lo que dificulta la extracción de conclusiones definitivas acerca de la eficacia real y los efectos a largo plazo de este tratamiento.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Notalgia paresthetica is a sensory mononeuropathy that affects dorsal segments T2 to T6. It can have a significant effect on quality of life. Numerous treatments have been used with variable results.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Five patients diagnosed with notalgia paresthetica were treated with intradermal botulinum toxin A. None had achieved relief of the pruritus with previous treatments.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variable results were observed after the administration of intradermal botulinum toxin. Complete resolution of the pruritus was not achieved in any of the patients.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Botulinum toxin A appears to be a safe therapeutic option for patients with notalgia paresthetica. However, data currently available come from small patient series, making it difficult to draw definitive conclusions regarding the true efficacy and long-term effects of this treatment.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2139 "Ancho" => 3103 "Tamanyo" => 435957 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso 1. A. Antes del tratamiento. B. Delimitación de los puntos de infiltración. C. Inmediatamente después del tratamiento. Se aprecia edema en los puntos de inyección.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1003 "Ancho" => 1670 "Tamanyo" => 115657 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de la respuesta clínica del prurito (escala visual analógica de 0-10) obtenida en los pacientes: valoración basal, al mes y a los 6, 12 y 18 meses después del tratamiento.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">F: femenino; M: masculino; TENS: <span class="elsevierStyleItalic">transcutaneous electrical nerve stimulation</span>; UVBbe: ultravioleta B de banda estrecha.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos previos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Toxina botulínica (UI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Región escapular izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides tópicos, antihistamínicos orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Región interescapular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides tópicos, pregabalina, oxcarbazepina, TENS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Regiones escapular derecha e interescapular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides tópicos, capsaicina, UVBbe, oxcarbazepina, fisioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Región escapular izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides tópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Región subescapular derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides tópicos, antihistamínicos orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab452171.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas de los casos presentados, incluidos los tratamientos previos, y el número de unidades internacionales (UI) de toxina botulínica administradas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sensory mononeuropathies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "E.W. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 76 | 11 | 87 |
| 2024 Octubre | 702 | 57 | 759 |
| 2024 Septiembre | 906 | 46 | 952 |
| 2024 Agosto | 753 | 73 | 826 |
| 2024 Julio | 884 | 65 | 949 |
| 2024 Junio | 1015 | 80 | 1095 |
| 2024 Mayo | 976 | 65 | 1041 |
| 2024 Abril | 921 | 66 | 987 |
| 2024 Marzo | 1035 | 55 | 1090 |
| 2024 Febrero | 1583 | 72 | 1655 |
| 2024 Enero | 1174 | 69 | 1243 |
| 2023 Diciembre | 871 | 36 | 907 |
| 2023 Noviembre | 1121 | 46 | 1167 |
| 2023 Octubre | 1053 | 38 | 1091 |
| 2023 Septiembre | 798 | 47 | 845 |
| 2023 Agosto | 731 | 37 | 768 |
| 2023 Julio | 846 | 58 | 904 |
| 2023 Junio | 740 | 35 | 775 |
| 2023 Mayo | 794 | 45 | 839 |
| 2023 Abril | 623 | 37 | 660 |
| 2023 Marzo | 597 | 44 | 641 |
| 2023 Febrero | 632 | 42 | 674 |
| 2023 Enero | 493 | 44 | 537 |
| 2022 Diciembre | 417 | 49 | 466 |
| 2022 Noviembre | 545 | 45 | 590 |
| 2022 Octubre | 532 | 53 | 585 |
| 2022 Septiembre | 578 | 68 | 646 |
| 2022 Agosto | 573 | 53 | 626 |
| 2022 Julio | 477 | 52 | 529 |
| 2022 Junio | 500 | 39 | 539 |
| 2022 Mayo | 564 | 55 | 619 |
| 2022 Abril | 480 | 54 | 534 |
| 2022 Marzo | 493 | 55 | 548 |
| 2022 Febrero | 422 | 33 | 455 |
| 2022 Enero | 443 | 51 | 494 |
| 2021 Diciembre | 360 | 39 | 399 |
| 2021 Noviembre | 415 | 59 | 474 |
| 2021 Octubre | 478 | 77 | 555 |
| 2021 Septiembre | 459 | 64 | 523 |
| 2021 Agosto | 501 | 36 | 537 |
| 2021 Julio | 613 | 52 | 665 |
| 2021 Junio | 664 | 46 | 710 |
| 2021 Mayo | 574 | 49 | 623 |
| 2021 Abril | 1414 | 91 | 1505 |
| 2021 Marzo | 795 | 47 | 842 |
| 2021 Febrero | 530 | 41 | 571 |
| 2021 Enero | 562 | 33 | 595 |
| 2020 Diciembre | 528 | 25 | 553 |
| 2020 Noviembre | 569 | 19 | 588 |
| 2020 Octubre | 457 | 28 | 485 |
| 2020 Septiembre | 661 | 23 | 684 |
| 2020 Agosto | 644 | 25 | 669 |
| 2020 Julio | 666 | 42 | 708 |
| 2020 Junio | 545 | 28 | 573 |
| 2020 Mayo | 518 | 39 | 557 |
| 2020 Abril | 414 | 34 | 448 |
| 2020 Marzo | 345 | 29 | 374 |
| 2020 Febrero | 34 | 11 | 45 |
| 2020 Enero | 4 | 5 | 9 |
| 2019 Diciembre | 9 | 14 | 23 |
| 2019 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Octubre | 0 | 11 | 11 |
| 2019 Septiembre | 8 | 11 | 19 |
| 2019 Agosto | 4 | 32 | 36 |
| 2019 Julio | 2 | 13 | 15 |
| 2019 Junio | 5 | 27 | 32 |
| 2019 Mayo | 14 | 86 | 100 |
| 2019 Abril | 6 | 42 | 48 |
| 2019 Marzo | 3 | 22 | 25 |
| 2019 Febrero | 8 | 24 | 32 |
| 2019 Enero | 13 | 20 | 33 |
| 2018 Diciembre | 3 | 17 | 20 |
| 2018 Noviembre | 14 | 21 | 35 |
| 2018 Octubre | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Septiembre | 9 | 4 | 13 |
| 2018 Agosto | 0 | 24 | 24 |
| 2018 Julio | 1 | 19 | 20 |
| 2018 Junio | 1 | 21 | 22 |
| 2018 Mayo | 0 | 14 | 14 |
| 2018 Abril | 0 | 14 | 14 |
| 2018 Marzo | 102 | 18 | 120 |
| 2018 Febrero | 523 | 9 | 532 |
| 2018 Enero | 504 | 18 | 522 |
| 2017 Diciembre | 425 | 13 | 438 |
| 2017 Noviembre | 451 | 27 | 478 |
| 2017 Octubre | 432 | 14 | 446 |
| 2017 Septiembre | 297 | 15 | 312 |
| 2017 Agosto | 263 | 28 | 291 |
| 2017 Julio | 293 | 34 | 327 |
| 2017 Junio | 264 | 38 | 302 |
| 2017 Mayo | 135 | 25 | 160 |
| 2017 Abril | 57 | 33 | 90 |
| 2017 Marzo | 88 | 29 | 117 |
| 2017 Febrero | 254 | 45 | 299 |
| 2017 Enero | 220 | 56 | 276 |
| 2016 Diciembre | 229 | 23 | 252 |
| 2016 Noviembre | 331 | 64 | 395 |
| 2016 Octubre | 314 | 77 | 391 |
| 2016 Septiembre | 327 | 266 | 593 |
| 2016 Agosto | 353 | 80 | 433 |
| 2016 Julio | 175 | 40 | 215 |
| 2016 Junio | 9 | 11 | 20 |
| 2016 Mayo | 19 | 7 | 26 |
| 2016 Abril | 11 | 5 | 16 |
| 2016 Marzo | 5 | 14 | 19 |
| 2016 Febrero | 7 | 9 | 16 |
| 2016 Enero | 18 | 13 | 31 |
| 2015 Diciembre | 17 | 14 | 31 |
| 2015 Noviembre | 15 | 1 | 16 |
| 2015 Octubre | 9 | 3 | 12 |
| 2015 Septiembre | 10 | 1 | 11 |
| 2015 Agosto | 7 | 1 | 8 |
| 2015 Julio | 170 | 6 | 176 |
| 2015 Junio | 128 | 8 | 136 |
| 2015 Mayo | 121 | 12 | 133 |
| 2015 Abril | 96 | 6 | 102 |
| 2015 Marzo | 140 | 9 | 149 |
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| 2015 Enero | 96 | 4 | 100 |
| 2014 Diciembre | 53 | 3 | 56 |
| 2014 Noviembre | 60 | 6 | 66 |
| 2014 Octubre | 57 | 2 | 59 |
| 2014 Septiembre | 71 | 6 | 77 |
| 2014 Agosto | 42 | 4 | 46 |
| 2014 Julio | 38 | 6 | 44 |
| 2014 Junio | 43 | 6 | 49 |
| 2014 Mayo | 54 | 13 | 67 |
| 2014 Abril | 29 | 8 | 37 |
| 2014 Marzo | 48 | 18 | 66 |
| 2014 Febrero | 38 | 37 | 75 |
| 2014 Enero | 3 | 3 | 6 |
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