La calcifilaxis se caracteriza por la calcificación de la capa media de las pequeñas arterias y arteriolas de la piel, provocando isquemia cutánea secundaria. Afecta a pacientes con insuficiencia renal terminal (IRT) en hemodiálisis mostrando una alta morbimortalidad, siendo la sepsis la causa más frecuente de muerte1. Describimos el caso de una paciente con calcifilaxis, tratada con éxito con una terapia multimodal incluyendo tiosulfato sódico (TS) y prostaglandinas.
Una mujer de 51 años, con IRT secundaria a poliquistosis renal en hemodiálisis, consultó por úlceras en abdomen y muslo derecho de más de un año de evolución con intenso dolor refractario al uso de opioides. A la exploración física mostró úlceras cutáneas profundas, malolientes, de hasta 10cm de diámetro con algunas escaras necróticas en su superficie en cara anterior de muslos y abdomen inferior. Estas úlceras asentaban sobre un extenso fondo de livedo racemosa y púrpura retiforme (figs. 1A y B). Analíticamente destacó la presencia de hiperparatiroidismo secundario con niveles de paratohormona de 895,8pg/ml (15-65pg/ml), calcio 9,4mg/dl (8,2-10,3mg/dl) y fósforo 5,8mg/dl (2,7-4,5mg/dl). Las pruebas complementarias para descartar otras causas de livedo racemosa, incluyendo anticuerpos anti-nucleares, anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos contra mieloperoxidasa y contra proteinasa 3, crioglobulinas, anticuerpos anti-cardiolipina y anticuerpos anti-péptido citrulinado, fueron normales o negativas. La biopsia cutánea mostró calcificación de la capa media de los vasos del tejido celular subcutáneo con depósitos cálcicos focales en lobulillos hipodérmicos, confirmando el diagnóstico de calcifilaxis.
A) Úlceras cutáneas por calcifilaxis en cara anterior de muslos. B) Livedo racemosa y púrpura retiforme en abdomen. C) Curación de las úlceras en cara anterior de muslos, tras el tratamiento combinado con tiosulfato sódico intravenoso y alprostadil. D) Desaparición de la livedo racemosa y púrpura retiforme en abdomen.
La paciente realizaba tratamiento con TS intravenoso que se administraba justo después de cada sesión de hemodiálisis a dosis de 25mg, sin respuesta clínica. Realizaba 3 sesiones de hemodiálisis por semana, presentando náuseas como único efecto adverso. Tras 36 sesiones de TS intravenoso, sin respuesta clínica, añadimos tratamiento con alprostadil intravenoso a dosis de 60μg, administrados durante cada sesión de hemodiálisis. Desde la primera infusión de alprostadil la paciente refirió un alivio rápido del dolor que permitió la retirada de opioides. Con esta asociación, las úlceras cutáneas y la livedo racemosa fueron remitiendo progresivamente. Con vistas a acelerar la curación de las úlceras cutáneas y disminuir el riesgo de infección, añadimos tratamiento con TS intralesional 1/6M, infiltrando 10ml de solución repartidos por los bordes de las úlceras mensualmente, sin usar anestesia previa, y terapia con oxígeno hiperbárico durante 3 meses. Se realizaron en total 70 sesiones de oxigenoterapia hiperbárica de lunes a viernes, con una duración de 60min cada una y a 2,4 atmósferas absolutas (ATA) de presión. Tras 5 meses de tratamiento se obtuvo la remisión total de todas las úlceras cutáneas y de la livedo racemosa (figs. 1C y D). Actualmente se realiza tratamiento de mantenimiento desde hace más de un año con alprostadil intravenoso durante las sesiones de hemodiálisis junto con TS intravenoso posterior a cada sesión de hemodiálisis e infiltraciones ocasionales con TS en caso de aparición de úlceras de pequeño tamaño. Con esta terapia multimodal hemos logrado un buen control global de esta grave enfermedad después de más de 2 años desde su inicio.
Los tratamientos médicos más utilizados para la calcifilaxis son el TS intravenoso y los bifosfonatos2. El TS tiene efecto vasodilatador que causa alivio del dolor y es un quelante de las sales de calcio, volviéndolas más solubles3. El alprostadil o prostaglandina E1 es bien conocido por su efecto vasodilatador, antiagregante plaquetario y fibrinolítico4. En la literatura científica no hay descrito ningún caso de calcifilaxis tratada con éxito con la combinación de TS intravenoso e intralesional y alprostadil intravenoso. Miceli et al.5 han descrito la asociación de TS intravenoso y prostaglandina E1 en una paciente con calcifilaxis y deterioro importante del estado general, con empeoramiento a pesar del tratamiento y fallecimiento. Alikadic et al.6 han descrito el uso de un análogo de la prostaciclina, iloprost, en combinación con cámara hiperbárica y células de piel autólogas cultivadas para el tratamiento de la calcifilaxis con buena respuesta. Horishita et al.7 describieron el uso de alprostadil para evitar la caída del flujo sanguíneo periférico de los tejidos dañados durante anestesia general en un paciente con calcifilaxis, pero no como tratamiento de esta enfermedad. Por otra parte, alprostadil también ha sido eficaz en otras vasculopatías obstructivas de la microcirculación cutánea como la vasculitis livedoide4.
En nuestro paciente, el TS intravenoso no fue eficaz hasta que se añadió alprostadil intravenoso, con mejoría rápida del dolor, úlceras cutáneas y livedo racemosa. Pensamos que esta combinación es interesante porque añade el efecto quelante del calcio de los vasos sanguíneos del TS intravenoso y el efecto vasodilatador y anti-trombótico de las prostaglandinas, que ayuda a dilatar estos vasos rígidos por el depósito de calcio3,4. La calcifilaxis produce obstrucción de la luz del vaso por calcificación de la pared, fibrosis de la íntima y desarrollo de trombos de fibrina8.
También han sido descritos en la literatura el uso de TS intralesional como tratamiento local de úlceras por calcifilaxis9. El tratamiento con oxígeno hiperbárico actúa mejorando la cicatrización por sus efectos beneficiosos sobre la neovascularización y la proliferación fibroblástica y disminuyendo el riesgo de infección debido a la liberación de especies reactivas de oxígeno. Actualmente se considera una opción segura y viable como parte de un abordaje multidisciplinar para el tratamiento de la calcifilaxis8,10,11. La mejoría de la livedo racemosa puede explicarse por la vasodilatación de las prostaglandinas.
La tolerancia del tratamiento ha sido buena como terapia de mantenimiento durante más de un año con un bajo coste económico respecto a la gran morbilidad y gravedad de esta enfermedad. Por este motivo consideramos que se podría valorar el papel adyuvante del alprostadil intravenoso para casos graves de calcifilaxis que no responden al tratamiento estándar con TS intravenoso.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
