La papulosis bowenoide genital en los pacientes inmunocomprometidos supone, por un lado, un incremento del riesgo de recurrencia y de transformación a carcinoma espinocelular infiltrativo, y por otro una peor respuesta al tratamiento1,2.
Nuestra paciente es una mujer de 50 años, fumadora, con VIH diagnosticado en 1989, cáncer invasivo de cérvix (diagnosticado en 2000) y hepatitis C crónica complicada con cirrosis. Había presentado papulosis bowenoide confirmada histopatológicamente desde 2004 y había sido tratada con electrocoagulación, crioterapia, resina de podofilino así como imiquimod con una mala tolerancia y respuesta pobre.
En la primera visita a nuestro centro, en marzo de 2005, presentaba una placa pardusca de bordes bien definidos y superficie verrucosa que cubría casi toda el área correspondiente a los genitales externos, así como el área perianal (fig. 1 A). Una nueva biopsia confirmó el diagnóstico de papulosis bowenoide. En diciembre de 2005 decidimos realizar tratamiento con láser de CO2 usando una fluencia de 7,5W en modo continuo para tratar el área afecta, así como las lesiones acetoblanco positivas junto con un margen lateral de 4-5mm de seguridad, por posible presencia subclínica del virus del papiloma humano (VPH). El procedimiento se realizó bajo anestesia epidural. Tras el tratamiento se realizaron curas locales con limpieza y ungüento antibiótico. Además se instauró profilaxis herpética con valaciclovir 500mg cada 8 horas hasta la completa reepitelización. En la revisión, un mes después, se observó una resolución clínica completa de las lesiones. Posteriormente se ha seguido a la paciente cada 3-6 meses y se han realizado 4 nuevas sesiones de tratamiento con la misma anestesia, fluencia y cuidados postoperatorios en octubre de 2006, diciembre de 2007, abril de 2009 y, por último, en junio de 2009. Tras cada sesión de láser de CO2 se consiguió de nuevo una resolución clínica completa (figs. 1 B-G). Los niveles de linfocitos CD4 de la paciente durante el seguimiento pueden verse en la figura 2. Además, se realizaron diversas biopsias de control, todas ellas mostrando hallazgos típicos de papulosis bowenoide sin objetivarse focos de carcinoma epidermoide infiltrativo. Durante el seguimiento la paciente ha sido diagnosticada de un carcinoma hepatocelular tratado con quimioembolización en 2008 y una neoplasia anal de alto grado tratada con cirugía y consolidada con radioterapia en 2009.
A. Múltiples lesiones parduscas aplanadas en la vulva. B. Herida con tejido de granulación 10 días tras el tratamiento con láser. C. En abril de 2009 nuevas placas blanquecinas con superficie aterciopelada diagnósticas de papulosis bowenoide. D. Resultado posquirúrgico tras el segundo tratamiento con láser de CO2. E-G. Posteriores recurrencias, controladas con tratamiento.
Por tanto, a lo largo de 6 años, hemos realizado 5 sesiones de tratamiento con láser de CO2, la última en abril de 2009, sin observar efectos secundarios. La paciente se mantuvo sin lesiones en la región vulvar desde septiembre de 2009 hasta su fallecimiento en diciembre de 2010, por progresión de su hepatocarcinoma, requiriendo únicamente crioterapia de alguna lesión aislada en la región vulvar durante este período.
El tratamiento con láser de CO2 produce una tasa de dolor posquirúrgico mínimo3 y es cosméticamente mejor que otros métodos, en especial en su uso en los genitales externos4. Ha sido usado para la papulosis bowenoide desde 1988 en lesiones de gran tamaño que pueden ser complicadas de abordar con otros tratamientos5. Como principales complicaciones se han descrito fístulas vesículo-vaginales6 o vulvodinia, en especial cuando se trata la comisura posterior o el área vestibular7. En cuanto a sus resultados, el tratamiento con láser de CO2 en el área genital produce una respuesta completa con tasa de recurrencia de entre el 12,5 y el 21%8. En los pacientes VIH positivos parece haber una tasa de curación menor, que únicamente alcanza el 34,5% de los casos sin lograr la desaparición completa del VPH9. Dicha diferencia es menos importante cuando tratamos condilomas con láser de CO210. En nuestro caso, dada la ligera fluctuación de los niveles de linfocitos CD4 durante el seguimiento, se puede excluir razonablemente una mejoría del cuadro secundaria a una recuperación inmunológica de la paciente. Para el tratamiento de la papulosis bowenoide en inmunosuprimidos se han empleado diversos tratamientos como: electrocoagulación, crioterapia, 5-fluoruracilo, interferón gamma intralesional, imiquimod, resina de podofilino, láser de CO2 y láser Nd:YAG; si bien los pocos casos publicados hacen difícil evaluar su eficacia.
Nuestra paciente ilustra la mayor tendencia de los pacientes inmunosuprimidos a presentar distintas neoplasias relacionadas con el VPH. Presentamos este caso porque se consiguió una buena respuesta y una gran satisfacción cosmética por parte de la paciente, tras solo 5 ciclos de tratamiento y sin ningún efecto adverso. Por tanto, el tratamiento con láser de CO2 puede considerarse adecuado en pacientes inmunocomprometidos con lesiones extensas y recurrentes.
