Carta científico-clínica
Tratamiento con láser de dióxido de carbono de una papulosis bowenoide vulvar extensa en paciente con sida
Extensive Bowenoid Papulosis of the Vulva Treated by Carbon Dioxide Laser in a Patient With AIDS
M. Llamas-Velasco
, E. Vargas, Y. Delgado, A. García-Diez
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
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Había presentado papulosis bowenoide confirmada histopatológicamente desde 2004 y había sido tratada con electrocoagulación, crioterapia, resina de podofilino así como imiquimod con una mala tolerancia y respuesta pobre.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera visita a nuestro centro, en marzo de 2005, presentaba una placa pardusca de bordes bien definidos y superficie verrucosa que cubría casi toda el área correspondiente a los genitales externos, así como el área perianal (fig. 1 A). Una nueva biopsia confirmó el diagnóstico de papulosis bowenoide. En diciembre de 2005 decidimos realizar tratamiento con láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> usando una fluencia de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W en modo continuo para tratar el área afecta, así como las lesiones acetoblanco positivas junto con un margen lateral de 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de seguridad, por posible presencia subclínica del virus del papiloma humano (VPH). El procedimiento se realizó bajo anestesia epidural. Tras el tratamiento se realizaron curas locales con limpieza y ungüento antibiótico. Además se instauró profilaxis herpética con valaciclovir 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8 horas hasta la completa reepitelización. En la revisión, un mes después, se observó una resolución clínica completa de las lesiones. Posteriormente se ha seguido a la paciente cada 3-6 meses y se han realizado 4 nuevas sesiones de tratamiento con la misma anestesia, fluencia y cuidados postoperatorios en octubre de 2006, diciembre de 2007, abril de 2009 y, por último, en junio de 2009. Tras cada sesión de láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se consiguió de nuevo una resolución clínica completa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a> B-G). Los niveles de linfocitos CD4 de la paciente durante el seguimiento pueden verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. Además, se realizaron diversas biopsias de control, todas ellas mostrando hallazgos típicos de papulosis bowenoide sin objetivarse focos de carcinoma epidermoide infiltrativo. Durante el seguimiento la paciente ha sido diagnosticada de un carcinoma hepatocelular tratado con quimioembolización en 2008 y una neoplasia anal de alto grado tratada con cirugía y consolidada con radioterapia en 2009.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, a lo largo de 6 años, hemos realizado 5 sesiones de tratamiento con láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, la última en abril de 2009, sin observar efectos secundarios. La paciente se mantuvo sin lesiones en la región vulvar desde septiembre de 2009 hasta su fallecimiento en diciembre de 2010, por progresión de su hepatocarcinoma, requiriendo únicamente crioterapia de alguna lesión aislada en la región vulvar durante este período.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> produce una tasa de dolor posquirúrgico mínimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y es cosméticamente mejor que otros métodos, en especial en su uso en los genitales externos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Ha sido usado para la papulosis bowenoide desde 1988 en lesiones de gran tamaño que pueden ser complicadas de abordar con otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Como principales complicaciones se han descrito fístulas vesículo-vaginales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o vulvodinia, en especial cuando se trata la comisura posterior o el área vestibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En cuanto a sus resultados, el tratamiento con láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el área genital produce una respuesta completa con tasa de recurrencia de entre el 12,5 y el 21%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En los pacientes VIH positivos parece haber una tasa de curación menor, que únicamente alcanza el 34,5% de los casos sin lograr la desaparición completa del VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Dicha diferencia es menos importante cuando tratamos condilomas con láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En nuestro caso, dada la ligera fluctuación de los niveles de linfocitos CD4 durante el seguimiento, se puede excluir razonablemente una mejoría del cuadro secundaria a una recuperación inmunológica de la paciente. Para el tratamiento de la papulosis bowenoide en inmunosuprimidos se han empleado diversos tratamientos como: electrocoagulación, crioterapia, 5-fluoruracilo, interferón gamma intralesional, imiquimod, resina de podofilino, láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y láser Nd:YAG; si bien los pocos casos publicados hacen difícil evaluar su eficacia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente ilustra la mayor tendencia de los pacientes inmunosuprimidos a presentar distintas neoplasias relacionadas con el VPH. Presentamos este caso porque se consiguió una buena respuesta y una gran satisfacción cosmética por parte de la paciente, tras solo 5 ciclos de tratamiento y sin ningún efecto adverso. Por tanto, el tratamiento con láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede considerarse adecuado en pacientes inmunocomprometidos con lesiones extensas y recurrentes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1790 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 564719 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Múltiples lesiones parduscas aplanadas en la vulva. B. Herida con tejido de granulación 10 días tras el tratamiento con láser. C. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 19 | 5 | 24 |
| 2024 Octubre | 116 | 60 | 176 |
| 2024 Septiembre | 114 | 27 | 141 |
| 2024 Agosto | 138 | 70 | 208 |
| 2024 Julio | 189 | 41 | 230 |
| 2024 Junio | 142 | 46 | 188 |
| 2024 Mayo | 162 | 42 | 204 |
| 2024 Abril | 144 | 42 | 186 |
| 2024 Marzo | 131 | 40 | 171 |
| 2024 Febrero | 205 | 43 | 248 |
| 2024 Enero | 188 | 34 | 222 |
| 2023 Diciembre | 194 | 18 | 212 |
| 2023 Noviembre | 196 | 34 | 230 |
| 2023 Octubre | 214 | 24 | 238 |
| 2023 Septiembre | 200 | 25 | 225 |
| 2023 Agosto | 149 | 23 | 172 |
| 2023 Julio | 227 | 28 | 255 |
| 2023 Junio | 131 | 27 | 158 |
| 2023 Mayo | 99 | 24 | 123 |
| 2023 Abril | 92 | 27 | 119 |
| 2023 Marzo | 92 | 35 | 127 |
| 2023 Febrero | 69 | 29 | 98 |
| 2023 Enero | 51 | 37 | 88 |
| 2022 Diciembre | 57 | 24 | 81 |
| 2022 Noviembre | 85 | 31 | 116 |
| 2022 Octubre | 83 | 40 | 123 |
| 2022 Septiembre | 95 | 50 | 145 |
| 2022 Agosto | 140 | 44 | 184 |
| 2022 Julio | 150 | 45 | 195 |
| 2022 Junio | 231 | 37 | 268 |
| 2022 Mayo | 168 | 37 | 205 |
| 2022 Abril | 141 | 38 | 179 |
| 2022 Marzo | 113 | 51 | 164 |
| 2022 Febrero | 142 | 34 | 176 |
| 2022 Enero | 220 | 48 | 268 |
| 2021 Diciembre | 156 | 36 | 192 |
| 2021 Noviembre | 199 | 37 | 236 |
| 2021 Octubre | 231 | 55 | 286 |
| 2021 Septiembre | 210 | 45 | 255 |
| 2021 Agosto | 272 | 25 | 297 |
| 2021 Julio | 223 | 35 | 258 |
| 2021 Junio | 204 | 44 | 248 |
| 2021 Mayo | 210 | 45 | 255 |
| 2021 Abril | 483 | 89 | 572 |
| 2021 Marzo | 298 | 49 | 347 |
| 2021 Febrero | 279 | 34 | 313 |
| 2021 Enero | 205 | 31 | 236 |
| 2020 Diciembre | 205 | 27 | 232 |
| 2020 Noviembre | 252 | 23 | 275 |
| 2020 Octubre | 139 | 21 | 160 |
| 2020 Septiembre | 219 | 22 | 241 |
| 2020 Agosto | 133 | 31 | 164 |
| 2020 Julio | 104 | 21 | 125 |
| 2020 Junio | 114 | 29 | 143 |
| 2020 Mayo | 72 | 35 | 107 |
| 2020 Abril | 39 | 25 | 64 |
| 2020 Marzo | 31 | 31 | 62 |
| 2020 Febrero | 2 | 12 | 14 |
| 2020 Enero | 3 | 8 | 11 |
| 2019 Diciembre | 4 | 21 | 25 |
| 2019 Noviembre | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Octubre | 1 | 14 | 15 |
| 2019 Septiembre | 4 | 23 | 27 |
| 2019 Agosto | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Julio | 0 | 23 | 23 |
| 2019 Junio | 2 | 16 | 18 |
| 2019 Mayo | 2 | 23 | 25 |
| 2019 Abril | 2 | 51 | 53 |
| 2019 Marzo | 4 | 44 | 48 |
| 2019 Febrero | 3 | 26 | 29 |
| 2019 Enero | 6 | 48 | 54 |
| 2018 Diciembre | 1 | 19 | 20 |
| 2018 Noviembre | 2 | 37 | 39 |
| 2018 Octubre | 2 | 32 | 34 |
| 2018 Septiembre | 9 | 21 | 30 |
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| 2018 Mayo | 0 | 16 | 16 |
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| 2018 Marzo | 44 | 14 | 58 |
| 2018 Febrero | 196 | 24 | 220 |
| 2018 Enero | 196 | 18 | 214 |
| 2017 Diciembre | 214 | 24 | 238 |
| 2017 Noviembre | 174 | 19 | 193 |
| 2017 Octubre | 182 | 27 | 209 |
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| 2017 Agosto | 203 | 26 | 229 |
| 2017 Julio | 183 | 20 | 203 |
| 2017 Junio | 214 | 49 | 263 |
| 2017 Mayo | 102 | 21 | 123 |
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| 2017 Marzo | 66 | 33 | 99 |
| 2017 Febrero | 173 | 18 | 191 |
| 2017 Enero | 104 | 20 | 124 |
| 2016 Diciembre | 145 | 20 | 165 |
| 2016 Noviembre | 304 | 28 | 332 |
| 2016 Octubre | 328 | 57 | 385 |
| 2016 Septiembre | 270 | 41 | 311 |
| 2016 Agosto | 290 | 13 | 303 |
| 2016 Julio | 156 | 16 | 172 |
| 2016 Junio | 7 | 19 | 26 |
| 2016 Mayo | 4 | 39 | 43 |
| 2016 Abril | 2 | 5 | 7 |
| 2016 Marzo | 11 | 2 | 13 |
| 2016 Febrero | 7 | 12 | 19 |
| 2016 Enero | 5 | 14 | 19 |
| 2015 Diciembre | 6 | 17 | 23 |
| 2015 Noviembre | 7 | 26 | 33 |
| 2015 Octubre | 6 | 2 | 8 |
| 2015 Septiembre | 2 | 13 | 15 |
| 2015 Agosto | 6 | 6 | 12 |
| 2015 Julio | 208 | 9 | 217 |
| 2015 Junio | 158 | 8 | 166 |
| 2015 Mayo | 180 | 15 | 195 |
| 2015 Abril | 207 | 25 | 232 |
| 2015 Marzo | 192 | 17 | 209 |
| 2015 Febrero | 147 | 9 | 156 |
| 2015 Enero | 116 | 6 | 122 |
| 2014 Diciembre | 118 | 6 | 124 |
| 2014 Noviembre | 121 | 6 | 127 |
| 2014 Octubre | 119 | 5 | 124 |
| 2014 Septiembre | 77 | 3 | 80 |
| 2014 Agosto | 70 | 4 | 74 |
| 2014 Julio | 64 | 5 | 69 |
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| 2013 Diciembre | 32 | 17 | 49 |
| 2013 Noviembre | 2 | 6 | 8 |
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