Un varón de 32 años con una lesión que había sufrido cambios, situada en cara anterior del hombro. Se realizó una biopsia para hacer el diagnóstico diferencial entre una lesión melanocítica atípica frente a un nevo de Becker (fig. 1).

Figura 1.

Lesión en zona anterior del hombro con aspecto marrón moteado y áreas eritematosas.

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El examen histológico inicial mostró células aisladas y atípicas en la unión dermoepidérmica (fig. 2). Con MART-1 se evidenciaron algunos agregados celulares (fig. 2). Las células lentiginosas atípicas de la unión fueron sospechosas de MMIS con marcada regresión. Se remitió el paciente a oncología, quien consultó con el patólogo, realizándose de nuevo una biopsia de la lesión.

Figura 2.

La biopsia inicial mostró reducción de las crestas de Rete y células atípicas en nidos y como células individuales con un infiltrado linfohistiocítico con la tinción de hematoxilina-eosina (H&E). Bajo (A) y elevado aumento (B). MART-1 mostró una tinción débil de las células lesionales (C). Las biopsias sucesivas mostraron menos anidamientos con H&E. Bajo (D) y elevado aumento (E). Con la tinción SOX10 no mostraron una neoplasia melanocítica (F). La panqueratina y la S100 fueron positivas únicamente de manera focalizada (sin imagen).

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Las nuevas muestras revelaron menor cantidad de seudonidos y el gen SOX10 (SRY-related HMG-box Gene 10) no evidenció una neoplasia melanocítica (fig. 2). Después del estudio de las biopsias, así como de la imagen clínica, se concluyó que la lesión representaba un proceso liquenoide con marcada incontinencia pigmentaria, más congruente con un liquen estriado con seudonidos melanocíticos.

Este caso pone de manifiesto una trampa diagnóstica que se da en los procesos liquenoides con seudonidos, en los que un diagnóstico erróneo repercute en el tratamiento y manejo de la enfermedad. Los hallazgos clínicos e histológicos apuntan a un proceso liquenoide y no son congruentes con un MMIS.

Tras describirse por primera vez los seudonidos, otros estudios alertaron del empleo de MART-1/Melan-A en lesiones pigmentadas por daño solar crónico1,3,6. A pesar de que los estudios que sugerían que los seudonidos eran poco frecuentes, Silva et al. advirtieron contra su exclusión del diagnóstico diferencial y recalcaron la necesidad de ser precavidos antes de utilizar diferentes tinciones2.

El factor de transcripción asociado a microftalmia (MITF, del inglés Microphtalmia-Associated Transcription Factor), un epítopo nuclear, y el SOX10, un regulador para el MIFT, son tinciones más específicas pues los epítopos nucleares no se transfieren fácilmente entre las células en el proceso inflamatorio5. Por todo ello, con el fin de verificar la presencia de componentes melanocíticos verdaderos con reorganización benigna, otras investigaciones han utilizado tinciones adicionales, como SOX10 o MIFT2,4,7. Una vez identificadas sin lugar a dudas las células con tinciones como la S100 o la SOX10, la tinción MIFT diferenció los seudonidos de las lesiones melanocíticas verdaderas2,5. La tinción S100, al no originar tinciones aberrantes, aparece en la literatura como la tinción más sensible para las lesiones melanocíticas y específica frente a los nidos seudomelanocíticos8,9. Esta es la razón por la que la eficacia de la MIFT fue cuestionada en 30 casos de lupus eritematoso cutáneo con dermatitis de interfase liquenoide en los que se encontraron nidos MIFT positivos/S100 negativos8. Los autores propusieron la hipótesis de que la MIFT tiñe de forma semejante a la MART-1/Melan-A e insistieron en la importancia de la correlación clínica y de la realización de la tinción S100 cuando tanto MART-1/Melan-A y MIFT son positivos8. El término «seudonidos melanocíticos» fue propuesto para lesiones benignas con nidos positivos a la tinción MART-1/Melan-A en más de 1-2 células y cuya clínica no hacía sospechar de MMIS2. En la tabla 1 se muestra un resumen de los estudios y la positividad de la tinción de nido.

Para explicar la causa de las tinciones MART-1/Melan-A aberrantes se enunciaron otras composiciones de los nidos: células o desechos celulares de melanocitos, melanófagos, linfocitos o queratinocitos2,7. Silva et al. han planteado la inflamación liquenoide como origen de los seudonidos ya sea por reclutamiento o por reorganización benigna de melanocitos verdaderos2; para diferenciar los melanocitos de la unión de las células de Langerhans epidérmicas, ambas positivas a S100, Hall et al. usaron adenil-ciclasa soluble (ACs), ya que los melanocitos son ACs positivos mientras que las Langerhans son positivas a CD1a9. Otras causas de discrepancia son protocolos de tinción, tipos de estudio, y curso de la enfermedad7.

Esta controversia hace que sea importante tener en cuenta las diferentes características histológicas que permitan distinguir las lesiones más allá de las tinciones. Así, la ausencia de diseminación pagetoide o de proliferación melanocítica lentiginosa circundante hace que el MMIS sea poco probable2, mientras que los nidos MIFT positivos con núcleos no teñidos sugieren orígenes no melanocíticos8. Por el contrario, la abundancia de nidos de la unión con tinción positiva4, la confluencia de melanocitos no anidados, la elastosis solar, la pérdida de las crestas de Rete y la presencia de células gigantes de Starburst10, son características que apuntan hacia lesiones melanocíticas atípicas.

Es fundamental que los dermatólogos conozcan los nidos seudomelanocíticos para poder evitar una trampa diagnóstica grave. Los médicos deben ser conscientes de la posible existencia de seudomelanocitos en aquellos casos en los que el diagnóstico diferencial incluye un proceso liquenoide y en el que el informe anatomopatológico describe una neoplasia melanocítica atípica. Así, para alcanzar un diagnóstico correcto, en presencia de positividad Melan-A/MART-1, es fundamental realizar un panel para múltiples marcadores melanocíticos (S100 y/o MIFT [o SOX10]) y marcadores de origen queratinocítico, así como correlacionar la histología con el cuadro clínico. Es necesario llevar a cabo más estudios para poder determinar la verdadera naturaleza de los seudonidos y conocer las sensibilidad/especificidad de las tinciones empleadas.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.