Es conocida la variabilidad inter e intracontinental de la incidencia global de las infecciones fúngicas, especialmente de las micosis superficiales. Los agentes causales más frecuentes son: Trichophyton rubrum, T. interdigitale (mentagrophytes var. interdigitale, Microsporum canis, M. audouinii, T. tonsurans y T. verrucosum)1. La frecuencia está relacionada con el nivel socioeconómico y las prácticas culturales.

Las tiñas de la cabeza son micosis cosmopolitas que predominan en zonas tropicales y en áreas rurales o suburbanas. Son casi exclusivas de niños (98%), y son más frecuentes en personas de medio socioeconómico bajo2,3. Rara vez afectan a los adultos y se han detectado portadores en zonas urbanas.

La frecuencia es muy variable, pero se registran casos en todo el mundo. Trichophyton tonsurans llegó a América con los conquistadores españoles y en México se presenta actualmente en un 15 a 28%4. En los Estados Unidos de Norteamérica es el agente predominante en la tiña de la cabeza (98%), pero el dermatofito M. canis predomina en algunas zonas de Europa, países árabes, Irán, Brasil, México y en la República Dominicana2,5. En países pobres de África los agentes etiológicos más frecuentes son T. soudanense y M. audouinii1. La infección por Microsporum audouinii en muchas regiones del mundo tiene interés histórico, ya que ocasionó epidemias en Europa en el siglo XIX, luego se exportó a América y hace 50 años prácticamente se extinguió6.

Por otra parte, los dermatofitos aislados de lesiones cutáneas han cambiado mucho en los últimos 70 años. Antes de la Segunda Guerra Mundial en Alemania Microsporum audouinii y Epidermophyton floccosum tenían los primeros lugares en frecuencia, y desde los años 50 Trichophyton rubrum (80–90%) es el dermatofito predominante en cualquier localización con excepción de la cabeza7. Mientras que en Europa meridional y en los países árabes los dermatofitos zoofílicos como Microsporum canis o Trichophyton verrucosum son los más frecuentes, en Europa la incidencia de M. canis ha aumentado notablemente en los últimos años, y es actualmente el más frecuente en la tiña del cuero cabelludo. Los países con más alta incidencia son Italia y otros países del Mediterráneo, pero también los países cercanos como Austria, Hungría, Alemania y Polonia. El aumento de dermatofitos antropofílicos está producido por Trichophyton tonsurans, principalmente en el Reino Unido, y por T. soudanense y M. audouinii en Francia8,9.

En Nigeria se observa la localización cefálica en el 13,7% y los agentes etiológicos más frecuentes son T. soudanense (30,6%), M. ferrugineum (7,7%) y M. audouinii (7,7%), siendo de menor frecuencia T. tonsurans10,11. En Mozambique la prevalencia de tiña del cuero cabelludo es del 9,6% y está causada sobre todo por M. audouinii, T. violaceum y T. mentagrophytes12,13.

Las epidemias de tiña de la cabeza por T. tonsurans se relacionan con infecciones subclínicas o fómites, y las que están en relación con M. canis se asocian a perros o gatos. T. tonsurans da lugar a colonias plegadas de color blanco, gris o amarillo, con un color marrón oscuro en el reverso. Se reconocen dos especies: T. tonsurans var. tonsurans y var. sulfureum6.

La especie más importante del género Microsporum es M. canis; se caracteriza por colonias de crecimiento rápido de superficie vellosa, con un color amarillo-naranja en los bordes y en el reverso. Tiene dos variedades: distortum y obesum. La primera se encuentra en Australia, Nueva Zelanda y Estados Unidos6. M. audouinii produce colonias de color blanco, textura sedosa y reverso rosado o color durazno. Se conocen dos variedades, que algunos consideran especies: M. langeroni y M. rivalieri. Por análisis de polimorfismo del ADN amplificado con cebadores arbitrarios (RAPD-PCR) se ha demostrado que estas son variantes morfológicas de la misma especie14. Los estudios moleculares actuales han permitido definir el complejo Microsporum canis para reunir a un grupo de hongos anamorfos relacionados filogenéticamente, como los taxones antropofílicos de Microsporum audouinii y M. ferrugineum, y el taxón zoofílico M. canis. La reproducción sexual de este complejo es Arthroderma otae15,16.

El propósito de este trabajo es comunicar los datos de brotes epidémicos observados en la República Dominicana, tanto en la ciudad de Santo Domingo como en la zona rural de la frontera dominico-haitiana.

Se estudiaron 212 muestras de pacientes con diagnóstico de tiña de la cabeza en la República Dominicana; 63 provenían de dos escuelas primarias en Santo Domingo: 33 de Los Alcarrizos y 30 de La Victoria, respectivamente, y 149 fueron tomadas en dos escuelas rurales de dos poblaciones fronterizas con la República de Haití (Río Limpio y La Seiba de Bonet) (tabla 1). En todos los casos se convocó a los niños con sospecha de tiña de la cabeza y en cada sitio acudieron simultáneamente, por lo que todas las muestras en cada escuela se tomaron y procesaron a la vez (fig. 1). A todos se les practicó un examen directo con KOH al 20% y cultivo en medio glucosado de Sabouraud con antibióticos. Todas las muestras fueron interpretadas por el mismo micólogo, autor de este trabajo (RA).

Figura 1.

Escolares con tiña del cuero cabelludo durante el estudio.

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Se estudiaron un total de 118 muestras de pacientes con diagnóstico de tiña de la cabeza en la República Dominicana; 63 provenían de dos escuelas, primaria y secundaria (Los Alcarrizos [33] y La Victoria [30]) en la capital Santo Domingo (con un 53%) y 55 se tomaron en dos escuelas primarias rurales en dos poblaciones fronterizas con la República de Haití (Río Limpio y La Seiba de Bonet, con un 47%) (tabla 1).

En las escuelas urbanas de Santo Domingo se estudiaron 33 muestras de Los Alcarrizos (27 varones y 6 mujeres) y 30 de La Victoria (26 varones y 4 mujeres), con un total de 63 pacientes provenientes de la zona urbana (53 varones y 10 mujeres). De los 55 alumnos estudiados en la zona rural 31 pertenecían al sexo masculino y 24 al femenino.

La distribución por sexo de los pacientes, por región y el total se muestran en la tabla 2 y en la figura 2.

Figura 2.

Tiña del cuero cabelludo en la República Dominicana; distribución por grupos de edad.

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La edad de los pacientes se encontraba en el rango de 0 a 18 años, ubicándose el mayor porcentaje entre los 6 y 8 años (47,45%), seguido de los grupos entre 3 y 5 años (24,58%) y entre 9 y 11 años (16,94%) (tabla 3 y figs. 3 y 4).

Figura 3.

Tiña del cuero cabelludo por T. tonsurans.

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Figura 4.

Tiña del cuero cabelludo por M. audouinii.

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Al examinar las muestras al microscopio se encontraron 91 con exámenes directos positivos (77,11%) para estructuras fúngicas, con parasitación del pelo en el 62,26% de estos exámenes, encontrándose esporas o filamentos en las escamas en el 17,92%, y el resto de las muestras fue insuficiente para realizar el examen directo (22,89%).

En el cultivo se aislaron con diferentes frecuencias los agentes en la zona urbana y rural y globalmente se observaron las siguientes especies: T. tonsurans (61,16%), M. audouinii (fig. 4) (24,27%) y M. canis (11,65%). El resto de las especies no fue significativa, tal como se ilustra en las figuras5–7.

Figura 5.

Agentes de tiña del cuero cabelludo en la zona rural de la República Dominicana.

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Figura 6.

Agentes de tiña del cuero cabelludo en la zona urbana de la República Dominicana.

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Figura 7.

Agentes de tiña del cuero cabelludo en la República Dominicana.

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Las tiñas de la cabeza son las micosis superficiales más comunes en la edad escolar. En un estudio en 92 laboratorios de micología médica en 19 países de Europa, en el que se enviaron cuestionarios postales para comparar la frecuencia en los años 1987 y 1997, se encontró un aumento de hongos antropofílicos que se convirtieron en la causa dominante de infecciones del cuero cabelludo; este incremento se presentó en los laboratorios que cubrían poblaciones urbanas y niños de origen afro-caribeño que viven en Europa, permaneciendo como el más frecuente Microsporum canis y el de mayor incremento Trichophyton tonsurans, que en 1997 fue el segundo en frecuencia17.

En la República Dominicana, con los datos de este estudio en dos escuelas urbanas, se muestra una diversidad de agentes etiológicos; con un cambio radical de los patrones anteriores se incrementa este último agente (T. tonsurans), pero aparece de manera muy significativa M. audouinii, al igual que ocurre en otra isla cercana como es Jamaica, donde ha cambiado el dominio de Microsporum audouinii del 61,5% en 1998 al predominio de Trichophyton tonsurans (85%) en el año 200218. Este dato deberá analizarse mejor y estudiar la frecuencia y el tipo de migraciones entre estas dos islas del Caribe.

Por otra parte, es llamativo el contraste con otras partes del mundo; por ejemplo en Melbourne, Australia, los dermatofitos más frecuentes en una escuela primaria fueron T. soudanense, T. violaceum y M. audouinii y tanto los casos como los portadores fueron inmigrantes de África, notablemente de Sudán y de países árabes19, lo que hace suponer que la tiña de la cabeza será un problema en estos grupos dada la migración continua.

En países desarrollados de América M. audouinii y M. canis, que se llegaron a considerar en los últimos 100 años como los agentes más frecuentes de tiña del cuero cabelludo, han sido superados por Trichophyton tonsurans; ya desde 1950 este dermatofito avanzó desde México y el Caribe hacia América del Norte20, de tal manera que en los últimos 60 años es el agente predominante de tiña de la cabeza en los Estados Unidos de América, y en Europa occidental ha cambiado de M. audouinii a T. tonsurans, como ha sucedido en Canadá, aumentando de un 9 a un 78% de 1985 a 199621,22.

Hace 10 años M. canis era el agente más prevalente en algunas regiones como España y la propia República Dominicana23. Ahora en España T. tonsurans, T. verrucosum y M. audouinii se han aislado en inmigrantes africanos24–26.

En Kuwait predominan Trichophyton violaceum (41,5%), M. canis (27,4%), M. audouinii (14,8%), T. mentagrophytes var. mentagrophytes (9,5%) y son poco frecuentes T. verrucosum, T. tonsurans y M. gypseum27.

La tiña de la cabeza es un ejemplo claro del cambio de los patrones geográficos de las dermatofitosis, siendo la distribución muy heterogénea en nuestro continente, pero también en otros. En un estudio realizado en China en 2004 se identificó M. canis como el responsable de una epidemia escolar28. En un estudio en Nigera la tiña de la cabeza predominó en varones (78,2%) y los niños tenían de 10–14 años (42,7%) y de 5–9 (40,3%)11. Estos datos con respecto a la edad son muy similares a los que nosotros hemos encontrado, tanto en la población urbana como en la rural, y en cuanto al sexo el predominio en varones se observó en la capital de la República.

En un estudio en Nepal el 68,1% de las infecciones se presentó por debajo de los 11 años de edad, con predominio en mujeres (proporción hombre-mujer 1:1,9); el tipo clínico mas común fue el de placas grisáceas (52,2%), presencia de puntos negros (17,4%), aspecto seborreico (13%), como alopecia areata (11,6%) y rara vez como lesiones inflamatorias (4,3%)29. En este país las tiñas son fundamentalmente tricofíticas: T. violaceum (48,71%), T. mentagrophytes (15,38%), T. tonsurans (12,82%) y menos del 10% están producidas por M. canis, T. rubrum, M. gypseum, M. audouinii y M. nanum. En la mayoría de nuestros casos predominaron también las formas secas, y los patrones clínicos fueron tan variados que no pudimos establecer una clara relación entre el aspecto clínico y el agente etiológico. En nuestro estudio la distribución por sexos es muy similar para ambos en la zona rural, con un ligero predominio en los varones, en cambio en la zona urbana es muy llamativo el predominio en varones (84,12%), hecho que no comprendemos totalmente. Es probable que se relacione con las visitas a la peluquería, ya que debido a lo rizado del cabello los varones lo llevan casi al ras y acuden frecuentemente al peluquero, mientras que las mujeres, por la misma razón, prefieren dejarlo crecer, sujetarlo muy estirado y lavarlo con menos frecuencia. De forma aleatoria tomamos muestras de tres escuelas cercanas a las zonas estudiadas, pero no logramos ningún aislamiento.

Como se ha señalado previamente Trichophyton tonsurans es el agente causal más frecuente de tiña del cuero cabelludo en varios países desarrollados, especialmente en los estados Unidos de América, y su incremento es paralelo a su aumento global en los últimos años. Este crecimiento se ha ido observando en la consulta diaria en la ciudad de Santo Domingo en la República Dominicana, pero no se ha documentado la frecuencia actual ni se tienen informes sobre si este se encuentra en inmigrantes. Este dermatofito antropofílico no se encontraba en Haití antes de 1988, y su aislamiento en lesiones del cuero cabelludo se empezó a observar en Puerto Príncipe a partir del año 200530. Encontramos este hecho muy significativo al aislarlo nosotros como casi el único agente casual en estas dos comunidades caribeñas de la frontera dominico-haitiana (87%), relacionadas seguramente con las corrientes migratorias de la zona. En un estudio de Raccurt et al en Haití30T. tonsurans se presentó en el 63,6% y en menor proporción T. mentagrophytes (14,5%), Microsporum audouinii (12,7%), T. rubrum (7,3%) y M. gypseum (1,8%). Los autores especulan que la reciente emergencia de T. tonsurans en Haití está ligada al dramático incremento de la morbilidad de la diáspora haitiana. Nosotros aislamos T. tonsurans var. sulfureum en todos los casos de la frontera, por lo que seguramente será muy interesante que en un futuro cercano los estudios clínicos y epidemiológicos se complementen con la epidemiología molecular.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.