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realizarse una historia cl&#237;nica y un examen f&#237;sico&#44; as&#237; como las pruebas complementarias espec&#237;ficas que sean necesarias para excluir posibles causas de hiperhidrosis secundaria&#44; evit&#225;ndose el tratamiento sintom&#225;tico de la hiperhidrosis sin el diagn&#243;stico y&#47;o tratamiento de la enfermedad subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor&#237;a cl&#237;nica obtenida normalmente aparece durante la primera semana posterior a la inyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; La repetici&#243;n de las infiltraciones de TB se podr&#225; realizar cuando disminuya el efecto cl&#237;nico de la inyecci&#243;n anterior y el especialista lo considere necesario&#44; aunque no es recomendable antes de transcurrir 16 semanas desde la infiltraci&#243;n previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Descripci&#243;n de la t&#233;cnica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a la infiltraci&#243;n puede definirse el &#225;rea hiperhidr&#243;tica axilar a tratar mediante la t&#233;cnica del yodo-almid&#243;n &#40;test de Minor&#41;&#46; Se aplica antis&#233;ptico en el campo a tratar y se delimitan los cuadrantes a tratar&#46; Para no precisar pintar los cuadrantes sobre la piel &#8212;y evitar el riesgo de que estos se difuminen por el sudor&#8212; puede usarse un ap&#243;sito transparente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Con el fin de conseguir minimizar las molestias asociadas al procedimiento puede realizarse infiltraci&#243;n subcut&#225;nea de anest&#233;sico local&#46; Otra opci&#243;n puede ser la aplicaci&#243;n de un anest&#233;sico t&#243;pico previamente al comienzo del procedimiento&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El vial de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades de TBTA se reconstituye mediante diluci&#243;n con suero fisiol&#243;gico 0&#44;9&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#59; puede reconstituirse utilizando diferentes cantidades de suero&#44; si bien lo m&#225;s habitual es hacerlo diluyendo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#44; con lo que obtendr&#237;amos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades por cada 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de diluci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizan por norma general 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades por axila<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; infiltradas v&#237;a intrad&#233;rmica utilizando una aguja est&#233;ril de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gauge&#44; reparti&#233;ndose las infiltraciones de forma lo m&#225;s equitativa posible en puntos del &#225;rea hiperhidr&#243;tica separados por 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;seg&#250;n el tama&#241;o del &#225;rea a tratar&#41;&#46; Habitualmente se infiltran 25 puntos por axila &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; inyect&#225;ndose en cada punto 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Precauciones y contraindicaciones</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe indicaci&#243;n aprobada para el uso de TBTA en el tratamiento de la HA en menores de 18 a&#241;os ni en mujeres embarazadas o dando lactancia materna&#44; al no existir datos suficientes sobre su seguridad y&#47;o eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infiltraci&#243;n de TBTA en pacientes con trastornos neuromusculares solo debe realizarse con extrema precauci&#243;n y bajo estricta supervisi&#243;n&#44; ante el riesgo en estos de desarrollar debilidad muscular excesiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento estar&#237;a contraindicado en individuos con hipersensibilidad conocida a TBTA o a cualquiera de los excipientes de la formulaci&#243;n&#44; en caso de que exista infecci&#243;n en alg&#250;n punto de inyecci&#243;n propuesto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En teor&#237;a&#44; el efecto de la TB se puede ver potenciado por los antibi&#243;ticos aminogluc&#243;sidos o espectinomicina&#44; o por otros f&#225;rmacos que interfieran en la transmisi&#243;n neuromuscular&#44; como los agentes bloqueantes neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fluctuaciones del efecto cl&#237;nico durante el uso repetido de TBTA pueden relacionarse con los distintos procedimientos de reconstituci&#243;n del vial&#44; intervalos de inyecci&#243;n y ligeras variaciones en los valores de potencia debidos al m&#233;todo biol&#243;gico empleado para su s&#237;ntesis&#46; La formaci&#243;n de anticuerpos neutralizantes a la TBTA puede reducir la efectividad del tratamiento&#44; recomend&#225;ndose para minimizar el riesgo de formaci&#243;n de anticuerpos neutralizantes inyectar la m&#237;nima dosis eficaz con el m&#225;ximo intervalo posible entre inyecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Complicaciones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones de esta t&#233;cnica son poco frecuentes &#40;11&#37; seg&#250;n ficha t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#41; y en su gran mayor&#237;a transitorias y de escasa importancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Como con cualquier inyecci&#243;n puede producirse infecci&#243;n&#44; dolor&#44; inflamaci&#243;n&#44; parestesia&#44; hipoestesia&#44; hinchaz&#243;n&#44; edema&#44; eritema y&#47;o hemorragia&#47;hematoma localizados &#40;en muchos casos relacionados m&#225;s con la infiltraci&#243;n previa de anest&#233;sico local&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor asociado al pinchazo con la aguja y&#47;o ansiedad puede dar lugar a respuestas vasovagales&#46; En casos excepcionales &#40;0&#44;7&#37;&#41; puede originarse debilidad muscular transitoria en el miembro superior&#46; Adem&#225;s&#44; en un 4&#44;5&#37; de los pacientes puede producirse exceso de sudoraci&#243;n en &#225;reas no tratadas &#40;y sin hiperhidrosis previa&#41; de hasta un mes de duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han notificado raramente reacciones de hipersensibilidad graves y&#47;o inmediatas que incluyen anafilaxia&#44; enfermedad del suero&#44; urticaria&#44; edema de tejidos blandos y disnea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infiltraci&#243;n de TB como tratamiento de la hiperhidrosis axilar es un procedimiento sencillo&#44; relativamente r&#225;pido de realizar y habitualmente inocuo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Con este se consigue un alto grado de satisfacci&#243;n por parte de la gran mayor&#237;a de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transitoriedad de su efecto y el coste del vial de TB suponen sus principales limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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Vol. 105. Núm. 5.
Páginas 517-518 (junio 2014)
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Vol. 105. Núm. 5.
Páginas 517-518 (junio 2014)
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Técnica de infiltración de toxina botulínica en hiperhidrosis axilar
Botulinum Toxin Injection Technique for Axillary Hyperhidrosis
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J. del Boz
Autor para correspondencia
javierdelboz@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, L. Padilla-España, J.M. Segura-Palacios
Servicio de Dermatología, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
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Introducción

La toxina botulínica (TB) tiene indicación aprobada «para el tratamiento de la hiperhidrosis primaria de la axila severa y persistente, que interfiere con las actividades de la vida cotidiana y es resistente a tratamiento tópico». Actualmente tan solo tiene aprobada dicha indicación la toxina botulínica de tipo A (TBTA) comercializada como Botox®, que se presenta en forma de viales de 100unidades1,2.

Previamente a la indicación del procedimiento deberá realizarse una historia clínica y un examen físico, así como las pruebas complementarias específicas que sean necesarias para excluir posibles causas de hiperhidrosis secundaria, evitándose el tratamiento sintomático de la hiperhidrosis sin el diagnóstico y/o tratamiento de la enfermedad subyacente2,3.

La mejoría clínica obtenida normalmente aparece durante la primera semana posterior a la inyección2–4. La repetición de las infiltraciones de TB se podrá realizar cuando disminuya el efecto clínico de la inyección anterior y el especialista lo considere necesario, aunque no es recomendable antes de transcurrir 16 semanas desde la infiltración previa1.

Descripción de la técnica

Previamente a la infiltración puede definirse el área hiperhidrótica axilar a tratar mediante la técnica del yodo-almidón (test de Minor). Se aplica antiséptico en el campo a tratar y se delimitan los cuadrantes a tratar. Para no precisar pintar los cuadrantes sobre la piel —y evitar el riesgo de que estos se difuminen por el sudor— puede usarse un apósito transparente5. Con el fin de conseguir minimizar las molestias asociadas al procedimiento puede realizarse infiltración subcutánea de anestésico local. Otra opción puede ser la aplicación de un anestésico tópico previamente al comienzo del procedimiento.

El vial de 100unidades de TBTA se reconstituye mediante dilución con suero fisiológico 0,9% (fig. 1); puede reconstituirse utilizando diferentes cantidades de suero, si bien lo más habitual es hacerlo diluyendo 5cc, con lo que obtendríamos 2unidades por cada 0,1ml de dilución.

Figura 1.

Material necesario.

(0.74MB).

Se utilizan por norma general 50unidades por axila1, infiltradas vía intradérmica utilizando una aguja estéril de 30gauge, repartiéndose las infiltraciones de forma lo más equitativa posible en puntos del área hiperhidrótica separados por 1-2cm (según el tamaño del área a tratar). Habitualmente se infiltran 25 puntos por axila (fig. 2), inyectándose en cada punto 0,1cc (2unidades)3.

Figura 2.

División de la axila en cuadrantes, en cuyo centro se situarán los puntos de infiltración.

(0.15MB).
Precauciones y contraindicaciones

No existe indicación aprobada para el uso de TBTA en el tratamiento de la HA en menores de 18 años ni en mujeres embarazadas o dando lactancia materna, al no existir datos suficientes sobre su seguridad y/o eficacia1.

La infiltración de TBTA en pacientes con trastornos neuromusculares solo debe realizarse con extrema precaución y bajo estricta supervisión, ante el riesgo en estos de desarrollar debilidad muscular excesiva1,3.

El procedimiento estaría contraindicado en individuos con hipersensibilidad conocida a TBTA o a cualquiera de los excipientes de la formulación, en caso de que exista infección en algún punto de inyección propuesto1,3.

En teoría, el efecto de la TB se puede ver potenciado por los antibióticos aminoglucósidos o espectinomicina, o por otros fármacos que interfieran en la transmisión neuromuscular, como los agentes bloqueantes neuromusculares1,3.

Las fluctuaciones del efecto clínico durante el uso repetido de TBTA pueden relacionarse con los distintos procedimientos de reconstitución del vial, intervalos de inyección y ligeras variaciones en los valores de potencia debidos al método biológico empleado para su síntesis. La formación de anticuerpos neutralizantes a la TBTA puede reducir la efectividad del tratamiento, recomendándose para minimizar el riesgo de formación de anticuerpos neutralizantes inyectar la mínima dosis eficaz con el máximo intervalo posible entre inyecciones1.

Complicaciones

Las complicaciones de esta técnica son poco frecuentes (11% según ficha técnica1) y en su gran mayoría transitorias y de escasa importancia2–4. Como con cualquier inyección puede producirse infección, dolor, inflamación, parestesia, hipoestesia, hinchazón, edema, eritema y/o hemorragia/hematoma localizados (en muchos casos relacionados más con la infiltración previa de anestésico local)1.

El dolor asociado al pinchazo con la aguja y/o ansiedad puede dar lugar a respuestas vasovagales. En casos excepcionales (0,7%) puede originarse debilidad muscular transitoria en el miembro superior. Además, en un 4,5% de los pacientes puede producirse exceso de sudoración en áreas no tratadas (y sin hiperhidrosis previa) de hasta un mes de duración1.

Se han notificado raramente reacciones de hipersensibilidad graves y/o inmediatas que incluyen anafilaxia, enfermedad del suero, urticaria, edema de tejidos blandos y disnea1,3.

Conclusiones

La infiltración de TB como tratamiento de la hiperhidrosis axilar es un procedimiento sencillo, relativamente rápido de realizar y habitualmente inocuo2,4. Con este se consigue un alto grado de satisfacción por parte de la gran mayoría de los pacientes2–4.

La transitoriedad de su efecto y el coste del vial de TB suponen sus principales limitaciones2,4.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses

Bibliografía
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Ficha técnica Botox® [consultado 14 Ene 2014]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/63194/FT_63194.pdf
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N. Martí, D. Ramón, L. Gámez, I. Reiga, M.A. García Pérez, V. Alonso, et al.
Toxina botulínica A en el tratamiento de la hiperhidrosis primaria: estudio prospectivo de 52 pacientes.
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M.A. Callejas, R. Grimalt, E. Cladellas.
Actualización en hiperhidrosis.
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J Am Acad Dermatol, 63 (2010), pp. 111-112
Copyright © 2013. Elsevier España, S.L. y AEDV
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