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escleromixedema&#44; escleredema de Buschke&#44; queiroartropat&#237;a diab&#233;tica&#44; amiloidosis&#44; progeria y s&#237;ndrome de Werner&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito s&#237;ndromes esclerodermiformes yatr&#243;genos en relaci&#243;n con una larga lista de medicamentos&#44; en la que se incluyen la bleomicina&#44; el ura-cil-tegafur&#44; la pentazocina&#44; la carbidopa&#44; la coca&#237;na&#44; la metafenilendiamina&#44; la isoniacida&#44; el valproato&#44; la bromocriptina&#44; la nitrofuranto&#237;na y el fosinopril<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los taxanos &#40;paclitaxel y docetaxel&#41; se han a&#241;adido al grupo como potenciales causantes de este cuadro&#44; y se han descrito 8 casos&#46; Aportamos nuestra experiencia con un nuevo caso y revisamos las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de este proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCI&#211;N DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 40 a&#241;os consult&#243; por la aparici&#243;n de placas induradas en ambas piernas en enero de 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los antecedentes personales&#44; la paciente hab&#237;a sido intervenida quir&#250;rgicamente de un carcinoma ductal infiltrante de mama 5 a&#241;os atr&#225;s&#46; El tratamiento se complet&#243; con radioterapia y quimioterapia con ciclofosfamida&#44; metotrexato y 5-fluorouracilo&#44; y 4 a&#241;os despu&#233;s se detectaron met&#225;stasis &#243;seas que se trataron con radioterapia&#44; 5-fluorouracilo&#44; epirrubicina&#44; ciclofosfamida&#44; carbidopa y tiotepa&#44; m&#225;s un autotrasplante de m&#233;dula &#243;sea&#46; La paciente se mantuvo estable hasta 2001&#44; cuando se pusieron de manifiesto nuevas met&#225;stasis &#243;seas y hep&#225;ticas&#44; inici&#225;ndose tratamiento con paclitaxel en dosis de 80 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n08-13066678fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;&#8212;Onic&#243;lisis y exudaci&#243;n subungueal en todas las u&#241;as de las manos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fue atendida en nuestro servicio por primera vez en noviembre de 2001&#44; cuando llevaba 17 ciclos de paclitaxel&#46; La paciente consult&#243; por placas eritematosas en los pies acompa&#241;adas de una hipoestesia que en las &#250;ltimas semanas hab&#237;a evolucionado a dolor&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica se apreciaban unas placas eritematosas viol&#225;ceas&#44; edematosas&#44; de bordes mal definidos&#44; dolorosas tanto de forma espont&#225;nea como a la palpaci&#243;n&#44; que se distribu&#237;an por la cara externa de ambos pies&#44; talones y tobillos&#46; Presentaba adem&#225;s una onic&#243;lisis distal de las 10 u&#241;as de las manos con exudado amarillento subungueal est&#233;ril &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Con el diagn&#243;stico cl&#237;nico de eritrodisestesia por taxanos se inici&#243; tratamiento emp&#237;rico con corticoides t&#243;picos y un complejo de vitaminas B1&#44; B6 y B12 por v&#237;a oral&#46; Dada la escasa mejor&#237;a las dosis de paclitaxel se disminuyeron a 70 y posteriormente a 60 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Cuando llevaba 39 ciclos de tratamiento&#44; ante la progresi&#243;n de las met&#225;stasis se decidi&#243; aumentar las dosis a 175 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>mensua-les&#46; Dos meses despu&#233;s la paciente not&#243; induraci&#243;n cut&#225;nea r&#225;pidamente progresiva en las extremidades inferiores que dificultaba la flexi&#243;n plantar de ambos pies&#46; No presentaba fen&#243;meno de Raynaud&#44; disfagia&#44; disnea ni artralgias&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica puso de manifiesto la presencia de placas hiperpigmentadas&#44; con aspecto de piel de naranja&#44; induradas al tacto&#44; mal delimitadas&#44; que se extend&#237;an desde el dorso de los pies hasta el tercio proximal de ambas piernas &#40;fig&#46; 2A&#41;&#46; Las placas palidec&#237;an al realizar una flexi&#243;n plantar de los tobillos &#40;fig&#46; 2B&#41;&#46; No se observaron esclerodactilia&#44; microstom&#237;a ni telangiectasias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una biopsia cut&#225;nea&#44; en la que se evidenci&#243; un ensanchamiento de la dermis con haces de col&#225;geno alargados y engrosados&#44; atrapamiento de las estructuras anexiales y escasa celularidad &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;nico hallazgo destacable en los an&#225;lisis generales fue una anemia normoc&#237;tica &#40;hemoglobina 11&#44;1 g&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n08-13066678fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;&#8212;<span class="elsevierStyleItalic">A&#41;</span> Placa indurada eritematosa pardusca mal delimitada en el dorso de los pies y en la zona distal de las piernas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">B&#41;</span> Palidez en la zona anterior del tobillo al realizar la flexi&#243;n plantar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n08-13066678fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;&#8212;Engrosamiento de la dermis con haces de col&#225;geno alargados y gruesos&#44; escasa celularidad y atrapamiento de estructuras anexiales&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; &#215;25&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; era normal y los autoanticuerpos &#40;antinucleares &#91;ANA&#93;&#44; anti-Scl70&#44; anticentr&#243;mero&#44; anti-ADNn y factor reumatoide&#41; fueron negativos&#44; as&#237; como las serolog&#237;as frente a <span class="elsevierStyleItalic"> Borrelia burgdorferi</span> y s&#237;filis&#46; En la capilaroscopia se observaron alteraciones inespec&#237;ficas que parec&#237;an indicar conectivopat&#237;a&#44; incluyendo zonas avasculares y capilares tortuosos&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax y el tr&#225;nsito esofagogastroduodenal fueron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la falta de respuesta de su enfermedad oncol&#243;gica se suspendi&#243; el paclitaxel y se inici&#243; quimioterapia alternativa con vinorelbina y trastuzumab&#46; Tras 10 meses de seguimiento no se ha observado afectaci&#243;n sist&#233;mica y la induraci&#243;n cut&#225;nea se mantiene estable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Los taxanos &#40;paclitaxel y docetaxel&#41; son agentes quimioter&#225;picos empleados en el tratamiento del c&#225;ncer de mama&#44; de ovario y de otras neoplasias s&#243;lidas&#46; Se extraen del &#225;rbol del tejo y act&#250;an como agentes estabilizantes de los microt&#250;bulos&#44; deteniendo la mitosis entre las fases G2 y M<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Como efectos adversos m&#225;s importantes&#44; que pueden justificar la interrupci&#243;n del tratamiento&#44; destacan la neutropenia&#44; la cardiotoxicidad&#44; la neurotoxicidad&#44; las reacciones de hipersensibilidad y la retenci&#243;n de fluidos<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4-6</span>&#46; Entre los efectos adversos dermatol&#243;gicos de los taxanos se incluyen la alopecia&#44; la onic&#243;lisis&#44; el eritema acral&#44; la eritrodisestesia&#44; el eritema fijo pigmentado&#44; el eritema multiforme&#44; la pustulosis exantem&#225;tica aguda generalizada&#44; el fen&#243;meno de evocaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recall&#41;</span>&#44; los exantemas&#44; la urticaria&#44; el prurito&#44; el enrojecimiento s&#250;bito <span class="elsevierStyleItalic">&#40;flushing&#41;</span>&#44; la fotosensibilidad&#44; la mucositis&#44; las flebitis&#44; las reacciones de hipersensibilidad en los puntos de inyecci&#243;n y los s&#237;ndromes esclerodermi-formes<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde 1995 se han publicado en la literatura m&#233;dica inglesa 8 casos de s&#237;ndrome esclerodermiforme atribuido a taxanos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#44;5&#44;8&#44;9</span>&#46; La patogenia de este efecto secundario es desconocida&#46; Se ha se&#241;alado que el paclitaxel inducir&#237;a la expresi&#243;n del gen del factor alfa de necrosis tumoral &#40;TNF-&#41; en los macr&#243;fagos&#44; y podr&#237;a estimular la proliferaci&#243;n de los fibroblastos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Se han descrito 5 casos de s&#237;ndrome esclerodermiforme por docetaxel y cuatro por paclitaxel&#44; incluyendo el nuestro&#46; Siete pacientes eran mujeres&#44; con una edad media de 53 a&#241;os y en su mayor&#237;a estaban afectadas de neoplasias ginecol&#243;gicas&#44; que en la actualidad constituyen la principal indicaci&#243;n de los taxanos&#46; La quimioterapia asociada en cada caso fue muy diversa&#44; as&#237; como el n&#250;mero de ciclos hasta el inicio de las manifestaciones cl&#237;nicas &#40;con predominio entre el cuarto y el sexto&#41;&#44; las dosis administradas y el intervalo entre los ciclos&#46; Las localizaciones m&#225;s frecuentes de la induraci&#243;n son las piernas&#44; los pies y las manos&#44; con retracci&#243;n articular secundaria al endurecimiento cut&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de esclerodermia se confirm&#243; histol&#243;gicamente en 8 casos&#46; En 6 pacientes la sintomatolog&#237;a esclerodermiforme fue precedida de edema&#59; cuatro de &#233;stos tambi&#233;n refirieron eritrodisestesia en las mismas localizaciones<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5&#44;8</span>&#46; De forma ocasional coexistieron otras manifestaciones de esclerosis sist&#233;mica&#44; como disfagia &#40;1 caso&#41; y fibrosis pulmonar &#40;1 caso&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span>&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; fen&#243;meno de Raynaud y s&#243;lo en uno se detectaron anticuerpos antinucleares a t&#237;tulos elevados<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En los 9 pacientes se suspendi&#243; el tratamiento&#44; bien por la cl&#237;nica cut&#225;nea o bien por la falta de respuesta de la neoplasia&#46; En 2 casos el cuadro se solucion&#243; a los 6 meses&#59; en otros dos los s&#237;ntomas mejoraron sin llegar a la curaci&#243;n&#59; y en dos m&#225;s las lesiones permanecieron estables tras la retirada del taxano&#46; En los 3 pacientes restantes la cl&#237;nica progres&#243; una vez suspendido el tratamiento&#44; mejor&#243; tras la administraci&#243;n de prednisona y D-penicilamina en dos de ellos y progres&#243; en el otro a pesar del tratamiento con psoraleno y luz ultravioleta &#40;PUVA&#41; y corticoides orales<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar las caracter&#237;sticas de los 9 pacientes descritos se observa que seis tienen una gran homogeneidad cl&#237;nica&#58; la induraci&#243;n cut&#225;nea se inici&#243; por las extremidades inferiores y fue precedida de edema y&#47;o eritrodisestesia&#59; ninguno ten&#237;a fen&#243;meno de Raynaud&#44; autoanticuerpos ni sintomatolog&#237;a sist&#233;mica y en general las lesiones mejoraron al suspender el tratamiento&#46; Los 3 casos en los que se apreciaron microstom&#237;a&#44; telangiectasias faciales&#44; calcinosis&#44; disfagia&#44; fibrosis pulmonar y&#47;o ANA positivos fueron precisamente los que siguieron progresando una vez interrumpido el trata-miento<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;9</span>&#46; Nos cuestionamos si estos &#250;ltimos pacientes estaban afectados de verdaderas esclerosis sist&#233;micas no relacionadas con el tratamiento o si se trataba de s&#237;ndromes esclerodermiformes desencadenados por los taxanos que evolucionaron con afectaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Ante los pocos casos conocidos de s&#237;ndrome esclerodermiforme por taxanos&#44; nos planteamos la posible relaci&#243;n de este proceso con la neoplasia de base&#46; La asociaci&#243;n entre esclerodermia y c&#225;ncer es infrecuente&#46; En la mayor&#237;a de casos se trata de neoplasias que aparecen en el curso de una esclerosis sist&#233;mica&#44; limitada o difusa&#46; Se ha sugerido que estos pacientes tienen un riesgo superior al de la poblaci&#243;n general para padecer c&#225;ncer de pulm&#243;n &#40;en posible relaci&#243;n con la fibrosis pulmonar&#41; y c&#225;ncer de mama&#46; La aparici&#243;n de una esclerodermia en el contexto de una neoplasia es a&#250;n m&#225;s excepcional&#46; Se han publicado ejemplos de linfoma&#44; c&#225;ncer de cuello uterino&#44; mama&#44; ri&#241;&#243;n y pr&#243;stata que paralelamente desarrollaron una esclerodermia&#44; considerada por tanto paraneopl&#225;sica&#46; A diferencia de nuestra paciente&#44; todos ellos presentaban una esclerosis sist&#233;mica con afectaci&#243;n visceral y una estrecha relaci&#243;n temporal entre el inicio de la neoplasia y el de la sintomatolog&#237;a de esclerosis<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En comparaci&#243;n con la esclerosis sist&#233;mica&#44; los s&#237;ndromes esclerodermiformes por taxanos tienen una progresi&#243;n r&#225;pida &#40;en semanas o pocos meses&#41;&#44; cursan con edema y&#47;o eritrodisestesia previos en muchas ocasiones y no suelen acompa&#241;arse de fen&#243;meno de Raynaud&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s t&#237;pica son las piernas y en segundo lugar&#44; las manos&#46; La afectaci&#243;n sist&#233;mica es poco frecuente&#44; la determinaci&#243;n de autoanticuerpos suele ser negativa y&#44; en general&#44; la retirada del f&#225;rmaco conlleva la estabilizaci&#243;n o la mejor&#237;a de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58;<br></br> Luc&#237;a Palacio&#46; Servicio de Dermatolog&#237;a&#46;<br></br> Hospital Vall d&#8217;Hebron&#46; Escuela de Enfermer&#237;a&#44; 2&#46;&#170; planta&#46;<br></br> P&#46;&#186; Vall d&#8217;Hebron&#44; 119-129&#46; 08035 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> pgarcia&#64;cspt&#46;es<br></br> Recibido el 26 de abril de 2004&#46;<br></br> Aceptado el 7 de julio de 2004&#46;</p>"
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Vol. 95. Núm. 8.
Páginas 504-507 (octubre 2004)
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Síndrome esclerodermiforme por paclitaxel
Sclerodermiform syndrome from paclitaxel
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Lucía Palacioa, Vicente García-Patosa, Amaya Virósa, Ramón Bartralota, Jordi Molleta, Antonio Medinaa, Antoni Castellsa
a Servicio de Dermatología. Hospital Vall d¿Hebron. Barcelona. España.
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Sclerodermiform syndromes have been linked to a long list of drugs, to which taxanes have been added in recent years. We present the case of a woman with a breast neoplasm who received cyclic treatment with paclitaxel. After seventeen sessions, she presented with edema and erythrodysesthesia in both feet; despite the symptomatic treatment and a reduction in the dose of paclitaxel, these progressed into hardening of the skin in these areas. Ten months after the taxane was suspended, the skin lesions remained stable and there were no other manifestations of systemic sclerosis. Taxanes may cause a sclerodermiform syndrome which usually affects the lower limbs and is preceded by edema and/or erythrodysesthesia; it is not accompanied by other manifestations of systemic sclerosis and tends to stabilize or regress when treatment is withdrawn.
Keywords:
scleroderma, taxane, toxicoderma
Los síndromes esclerodermiformes se han relacionado con una larga lista de medicamentos, a la que se han añadido en los últimos años los taxanos. Se presenta el caso de una mujer con una neoplasia de mama que recibió tratamiento cíclico con paclitaxel. Tras 17 sesiones presentó edema y eritrodisestesia en ambos pies que, a pesar del tratamiento sintomático y de reducir la dosis de paclitaxel, progresaron hacia un endurecimiento cutáneo en estas localizaciones. Diez meses después de suspender el taxano las lesiones cutáneas se mantenían estables y no existían otras manifestaciones de esclerosis sistémica. Los taxanos pueden producir un síndrome esclerodermiforme que suele afectar a las extremidades inferiores y está precedido por edema y/o eritrodisestesia; no se acompaña de otras manifestaciones de esclerosis sistémica y tiende a estabilizarse o a involucionar al suspender el tratamiento.
Palabras clave:
esclerodermia, taxano, toxicodermia
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INTRODUCCIÓN

Dentro de los cuadros que producen endurecimiento cutáneo se distinguen tres grupos: la esclerosis sistémica o esclerodermia propiamente dicha, en sus formas difusa y limitada (antes denominada síndrome CREST), la esclerodermia localizada o morfea, y los síndromes esclerodermiformes. Estos últimos recuerdan una esclerodermia o una morfea, y pueden cumplir o no los criterios para serlo, pero se deben a una causa conocida, bien sea farmacológica, tóxica (sílice, aceite desnaturalizado, cloruro de vinilo, L-triptófano, benceno, tolueno, resinas epoxi, implantes de silicona) o en relación con alguna otra enfermedad (enfermedad de injerto contra huésped, porfiria cutánea tardía, enfermedad de Lyme, lipoatrofia, síndrome carcinoide, escleromixedema, escleredema de Buschke, queiroartropatía diabética, amiloidosis, progeria y síndrome de Werner)1.

Se han descrito síndromes esclerodermiformes yatrógenos en relación con una larga lista de medicamentos, en la que se incluyen la bleomicina, el ura-cil-tegafur, la pentazocina, la carbidopa, la cocaína, la metafenilendiamina, la isoniacida, el valproato, la bromocriptina, la nitrofurantoína y el fosinopril1,2. En los últimos años, los taxanos (paclitaxel y docetaxel) se han añadido al grupo como potenciales causantes de este cuadro, y se han descrito 8 casos. Aportamos nuestra experiencia con un nuevo caso y revisamos las características clínicas de este proceso.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Una mujer de 40 años consultó por la aparición de placas induradas en ambas piernas en enero de 2003.

Entre los antecedentes personales, la paciente había sido intervenida quirúrgicamente de un carcinoma ductal infiltrante de mama 5 años atrás. El tratamiento se completó con radioterapia y quimioterapia con ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo, y 4 años después se detectaron metástasis óseas que se trataron con radioterapia, 5-fluorouracilo, epirrubicina, ciclofosfamida, carbidopa y tiotepa, más un autotrasplante de médula ósea. La paciente se mantuvo estable hasta 2001, cuando se pusieron de manifiesto nuevas metástasis óseas y hepáticas, iniciándose tratamiento con paclitaxel en dosis de 80 mg/m2 semanales.

Fig. 1.—Onicólisis y exudación subungueal en todas las uñas de las manos.

Fue atendida en nuestro servicio por primera vez en noviembre de 2001, cuando llevaba 17 ciclos de paclitaxel. La paciente consultó por placas eritematosas en los pies acompañadas de una hipoestesia que en las últimas semanas había evolucionado a dolor. En la exploración física se apreciaban unas placas eritematosas violáceas, edematosas, de bordes mal definidos, dolorosas tanto de forma espontánea como a la palpación, que se distribuían por la cara externa de ambos pies, talones y tobillos. Presentaba además una onicólisis distal de las 10 uñas de las manos con exudado amarillento subungueal estéril (fig. 1). Con el diagnóstico clínico de eritrodisestesia por taxanos se inició tratamiento empírico con corticoides tópicos y un complejo de vitaminas B1, B6 y B12 por vía oral. Dada la escasa mejoría las dosis de paclitaxel se disminuyeron a 70 y posteriormente a 60 mg/m2. Cuando llevaba 39 ciclos de tratamiento, ante la progresión de las metástasis se decidió aumentar las dosis a 175 mg/m2mensua-les. Dos meses después la paciente notó induración cutánea rápidamente progresiva en las extremidades inferiores que dificultaba la flexión plantar de ambos pies. No presentaba fenómeno de Raynaud, disfagia, disnea ni artralgias. La exploración física puso de manifiesto la presencia de placas hiperpigmentadas, con aspecto de piel de naranja, induradas al tacto, mal delimitadas, que se extendían desde el dorso de los pies hasta el tercio proximal de ambas piernas (fig. 2A). Las placas palidecían al realizar una flexión plantar de los tobillos (fig. 2B). No se observaron esclerodactilia, microstomía ni telangiectasias.

Se realizó una biopsia cutánea, en la que se evidenció un ensanchamiento de la dermis con haces de colágeno alargados y engrosados, atrapamiento de las estructuras anexiales y escasa celularidad (fig. 3).

El único hallazgo destacable en los análisis generales fue una anemia normocítica (hemoglobina 11,1 g/dl).

Fig. 2.—A) Placa indurada eritematosa pardusca mal delimitada en el dorso de los pies y en la zona distal de las piernas. B) Palidez en la zona anterior del tobillo al realizar la flexión plantar.

Fig. 3.—Engrosamiento de la dermis con haces de colágeno alargados y gruesos, escasa celularidad y atrapamiento de estructuras anexiales. (Hematoxilina-eosina, ×25.)

La velocidad de sedimentación globular (VSG) era normal y los autoanticuerpos (antinucleares [ANA], anti-Scl70, anticentrómero, anti-ADNn y factor reumatoide) fueron negativos, así como las serologías frente a Borrelia burgdorferi y sífilis. En la capilaroscopia se observaron alteraciones inespecíficas que parecían indicar conectivopatía, incluyendo zonas avasculares y capilares tortuosos. La radiografía de tórax y el tránsito esofagogastroduodenal fueron normales.

Ante la falta de respuesta de su enfermedad oncológica se suspendió el paclitaxel y se inició quimioterapia alternativa con vinorelbina y trastuzumab. Tras 10 meses de seguimiento no se ha observado afectación sistémica y la induración cutánea se mantiene estable.

DISCUSIÓN

Los taxanos (paclitaxel y docetaxel) son agentes quimioterápicos empleados en el tratamiento del cáncer de mama, de ovario y de otras neoplasias sólidas. Se extraen del árbol del tejo y actúan como agentes estabilizantes de los microtúbulos, deteniendo la mitosis entre las fases G2 y M2,3. Como efectos adversos más importantes, que pueden justificar la interrupción del tratamiento, destacan la neutropenia, la cardiotoxicidad, la neurotoxicidad, las reacciones de hipersensibilidad y la retención de fluidos2,4-6. Entre los efectos adversos dermatológicos de los taxanos se incluyen la alopecia, la onicólisis, el eritema acral, la eritrodisestesia, el eritema fijo pigmentado, el eritema multiforme, la pustulosis exantemática aguda generalizada, el fenómeno de evocación (recall), los exantemas, la urticaria, el prurito, el enrojecimiento súbito (flushing), la fotosensibilidad, la mucositis, las flebitis, las reacciones de hipersensibilidad en los puntos de inyección y los síndromes esclerodermi-formes2,4,7.

Desde 1995 se han publicado en la literatura médica inglesa 8 casos de síndrome esclerodermiforme atribuido a taxanos1,2,4,5,8,9. La patogenia de este efecto secundario es desconocida. Se ha señalado que el paclitaxel induciría la expresión del gen del factor alfa de necrosis tumoral (TNF-) en los macrófagos, y podría estimular la proliferación de los fibroblastos1,2. Se han descrito 5 casos de síndrome esclerodermiforme por docetaxel y cuatro por paclitaxel, incluyendo el nuestro. Siete pacientes eran mujeres, con una edad media de 53 años y en su mayoría estaban afectadas de neoplasias ginecológicas, que en la actualidad constituyen la principal indicación de los taxanos. La quimioterapia asociada en cada caso fue muy diversa, así como el número de ciclos hasta el inicio de las manifestaciones clínicas (con predominio entre el cuarto y el sexto), las dosis administradas y el intervalo entre los ciclos. Las localizaciones más frecuentes de la induración son las piernas, los pies y las manos, con retracción articular secundaria al endurecimiento cutáneo.

El diagnóstico de esclerodermia se confirmó histológicamente en 8 casos. En 6 pacientes la sintomatología esclerodermiforme fue precedida de edema; cuatro de éstos también refirieron eritrodisestesia en las mismas localizaciones2,4,5,8. De forma ocasional coexistieron otras manifestaciones de esclerosis sistémica, como disfagia (1 caso) y fibrosis pulmonar (1 caso)2,8. Ningún paciente presentó fenómeno de Raynaud y sólo en uno se detectaron anticuerpos antinucleares a títulos elevados9. En los 9 pacientes se suspendió el tratamiento, bien por la clínica cutánea o bien por la falta de respuesta de la neoplasia. En 2 casos el cuadro se solucionó a los 6 meses; en otros dos los síntomas mejoraron sin llegar a la curación; y en dos más las lesiones permanecieron estables tras la retirada del taxano. En los 3 pacientes restantes la clínica progresó una vez suspendido el tratamiento, mejoró tras la administración de prednisona y D-penicilamina en dos de ellos y progresó en el otro a pesar del tratamiento con psoraleno y luz ultravioleta (PUVA) y corticoides orales2,8,9.

Al analizar las características de los 9 pacientes descritos se observa que seis tienen una gran homogeneidad clínica: la induración cutánea se inició por las extremidades inferiores y fue precedida de edema y/o eritrodisestesia; ninguno tenía fenómeno de Raynaud, autoanticuerpos ni sintomatología sistémica y en general las lesiones mejoraron al suspender el tratamiento. Los 3 casos en los que se apreciaron microstomía, telangiectasias faciales, calcinosis, disfagia, fibrosis pulmonar y/o ANA positivos fueron precisamente los que siguieron progresando una vez interrumpido el trata-miento2,8,9. Nos cuestionamos si estos últimos pacientes estaban afectados de verdaderas esclerosis sistémicas no relacionadas con el tratamiento o si se trataba de síndromes esclerodermiformes desencadenados por los taxanos que evolucionaron con afectación sistémica. Ante los pocos casos conocidos de síndrome esclerodermiforme por taxanos, nos planteamos la posible relación de este proceso con la neoplasia de base. La asociación entre esclerodermia y cáncer es infrecuente. En la mayoría de casos se trata de neoplasias que aparecen en el curso de una esclerosis sistémica, limitada o difusa. Se ha sugerido que estos pacientes tienen un riesgo superior al de la población general para padecer cáncer de pulmón (en posible relación con la fibrosis pulmonar) y cáncer de mama. La aparición de una esclerodermia en el contexto de una neoplasia es aún más excepcional. Se han publicado ejemplos de linfoma, cáncer de cuello uterino, mama, riñón y próstata que paralelamente desarrollaron una esclerodermia, considerada por tanto paraneoplásica. A diferencia de nuestra paciente, todos ellos presentaban una esclerosis sistémica con afectación visceral y una estrecha relación temporal entre el inicio de la neoplasia y el de la sintomatología de esclerosis10. En comparación con la esclerosis sistémica, los síndromes esclerodermiformes por taxanos tienen una progresión rápida (en semanas o pocos meses), cursan con edema y/o eritrodisestesia previos en muchas ocasiones y no suelen acompañarse de fenómeno de Raynaud. La localización más típica son las piernas y en segundo lugar, las manos. La afectación sistémica es poco frecuente, la determinación de autoanticuerpos suele ser negativa y, en general, la retirada del fármaco conlleva la estabilización o la mejoría de las lesiones.

Correspondencia:

Lucía Palacio. Servicio de Dermatología.

Hospital Vall d’Hebron. Escuela de Enfermería, 2.ª planta.

P.º Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.

pgarcia@cspt.es

Recibido el 26 de abril de 2004.

Aceptado el 7 de julio de 2004.

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