La sífilis maligna (SM) es una forma infrecuente de sífilis secundaria que cursa con lesiones cutáneas ulceradas y necróticas. El número de casos publicados ha aumentado en las últimas 2 décadas, siendo la mayoría de ellos pacientes infectados por el VIH1–4. La literatura sobre SM es escasa, habiéndose reportado principalmente casos aislados. Es difícil, por lo tanto, determinar su frecuencia, patogenia y espectro clínico. Presentamos las características clínicas, histológicas y la respuesta al tratamiento de los casos de SM diagnosticados en nuestro hospital.

Se realizó un estudio retrospectivo observacional de los pacientes diagnosticados de sífilis en nuestro hospital durante 2012-2016. Se seleccionaron aquellos con lesiones cutáneas ulceronecróticas compatibles con SM, que cumplieran los criterios clásicos de Fisher5 para su diagnóstico. Se revisaron las historias clínicas y se recogieron las variables: sexo, edad, orientación sexual, lesiones cutaneomucosas, manifestaciones extracutáneas, estatus VIH, carga vírica y tratamiento del VIH, recuento de linfocitos T CD4+, patrón histológico, títulos de VDRL al diagnóstico, tratamiento realizado y respuesta al tratamiento.

Un total de 332 casos de sífilis fueron diagnosticados durante el período de estudio, siendo 202 pacientes positivos para el VIH. Cuatro casos correspondieron a SM, suponiendo el 1,2% del total de casos diagnosticados de sífilis y el 2% de los casos de sífilis entre los pacientes infectados por el VIH. Se trataba de hombres que tenían sexo con otros hombres, positivos para el VIH, de entre 26 y 54 años de edad (tabla 1). Presentaban todos ellos múltiples nódulos ulcerados y necróticos, con afectación palmoplantar, y 3 de ellos mostraban afectación del cuero cabelludo (figs. 1 y 2). Un paciente fue diagnosticado de neurosífilis clínicamente, siendo confirmada por estudio del líquido cefalorraquídeo.

Figura 1.

Lesiones cutáneas del paciente 1 (a, b) y del paciente 2 (c, d).

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Figura 2.

Lesiones cutáneas del paciente 3 (a, b) y del paciente 4 (c, d).

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Tres de los 4 pacientes no seguían tratamiento para el VIH en el momento del diagnóstico de la sífilis, siendo la infección desconocida en uno de ellos. Todos los pacientes tenían pruebas treponémicas y no treponémicas positivas, detectando un fenómeno prozona en los 2 pacientes con un recuento inferior de CD4+. Estos 2 pacientes, además, desarrollaron una reacción de Jarisch-Herxheimer con el tratamiento antibiótico.

Todos los pacientes habían alcanzado la remisión clínica completa en la visita de control al mes postratamiento. Se comprobó la disminución en 4 diluciones de los títulos de VDRL a los 3 meses en 2 pacientes y a los 6 meses en un paciente. El cuarto paciente no siguió los controles. Al año de seguimiento ninguno de los pacientes en seguimiento presentó nuevas lesiones ni elevaciones de los títulos VDRL.

La SM es una forma infrecuente de sífilis secundaria, cuya incidencia exacta es desconocida1,2. Tras la descripción del primer caso de SM en un paciente infectado por el VIH en 19886, los casos descritos de SM en varones jóvenes infectados por el VIH han aumentado1,7. El estado inmunológico de estos pacientes no parece ser determinante para el desarrollo de la SM, ya que un 80% de los infectados por VIH descritos tienen más de 200CD4/mm3 y la práctica totalidad de ellos no han padecido una infección oportunista previa2,8. Todo ello evidencia una posible interacción del Treponema pallidum con el virus del VIH o un defecto inmunológico funcional como posibles causas del desarrollo de la enfermedad, más que un déficit inmunológico cuantitativo4,9. En nuestra serie, solo un paciente presentaba unas cifras de CD4+<200/mm3 en el momento del diagnóstico de la sífilis, y 2 pacientes tenían niveles de CD4+>500/mm3, estando uno de ellos además en correcto tratamiento antirretrovírico, con carga viral indetectable. También se han descrito casos de SM en pacientes negativos para el VIH sin ninguna inmunodepresión subyacente7,10.

Clínicamente, la SM cursa con pústulas diseminadas que evolucionan a nódulos ulcerados, con una superficie necrótica o hiperqueratósica, ocasionalmente de aspecto rupioide u ostráceo1,3. Las lesiones afectan principalmente al tronco y las extremidades, aunque también es frecuente la afectación de mucosas, palmas, plantas y cuero cabelludo4. La fiebre y los síntomas constitucionales son frecuentes y a menudo preceden a la clínica cutánea11. La agresividad atribuida clásicamente a esta forma de sífilis es evidente en la piel, dada la aparición de lesiones necróticas con tendencia a curar dejando cicatrices varioliformes. Esto, junto con la fiebre alta y la afectación del estado general, parecen ser los únicos datos constantes en la SM que le atribuyen una mayor agresividad respecto otras formas de sífilis secundaria. La afectación extracutánea descrita en estos casos (neurosífilis12, hepatitis11, afectación ocular7,13) también ha sido descrita en otras formas de secundarismo y no existe evidencia en la literatura para poder afirmar que sea más frecuente en casos de SM.

El diagnóstico diferencial clínico con otras entidades puede ser difícil y debe establecerse con otras dermatosis infecciosas (principalmente infecciones por virus de la familia del herpes, ectima gangrenoso, micosis profundas, micobacteriosis, leishmaniasis), con dermatosis de origen linfoproliferativo (linfomas cutáneos de células T, papulosis linfomatoide, pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda) y otras entidades tales como el síndrome de Reiter (fig. 3).

Figura 3.

Sistemática de estudio en pacientes con sospecha de sífilis maligna. Abreviaciones: FO: fondo de ojo; IHQ: inmunohistoquímica; J-H: Jarisch-Herxheimer; MU: millones de unidades; NRL: neurológica; OFT: oftalmológica; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; PG: penicilina G; PL: punción lumbar; PLEVA: pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VVZ: virus varicela-zóster.

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Fisher et al.5 definieron los criterios diagnósticos clásicos de la SM: lesiones cutáneas macro y microscópicamente compatibles, títulos de VDRL elevados, reacción de Jarisch-Herxheimer al iniciar el tratamiento antibiótico y rápida resolución clínica con el tratamiento. Todos los casos de nuestra serie cumplieron estos criterios, aunque 2 de ellos no presentaron una reacción de Jarisch-Herxheimer con el tratamiento. La ausencia de esta reacción no se consideró excluyente para el diagnóstico. No parece que esta tenga ninguna relación con la presentación clínica específica, dado que no ha sido reportada en un gran número de casos de SM y su aparición puede ser difícilmente objetivable en pacientes que ya se encuentran febriles y con mal estado general a causa de la enfermedad.

La histología descrita en la SM es similar a la referida en otras formas de sífilis secundaria. Se observa un denso infiltrado inflamatorio, en ocasiones en el seno de un patrón de dermatitis liquenoide, con predominio de linfocitos y células plasmáticas, y presencia ocasional de granulomas4. Las lesiones ulceradas podrían estar provocadas por la afectación vascular secundaria a la infección, que provocaría infartos en las arterias de mediano calibre8. En nuestra serie solo observamos trombosis vascular (sin signos de vasculitis) en un caso, probablemente porque estos hallazgos dependen de la lesión biopsiada y de su estadio evolutivo. Aunque en el estudio histológico se ha referido clásicamente la ausencia del Treponema pallidum en la SM (probablemente por la intensidad del infiltrado inflamatorio)11, en nuestra serie se pudo detectar su presencia en 2 de los pacientes mediante inmunohistoquímica (fig. 4).

Figura 4.

Histología de la biopsia realizada al paciente 2. a) Epidermis con marcados cambios de espongiosis. En dermis superficial destaca infiltrado inflamatorio de predominio histiocitario (H-E, ×100). b) Presencia de abundantes espiroquetas mediante inmunotinción para Treponema pallidum (inmunohistoquímica frente a Treponema, ×100).

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No existe evidencia en la literatura para poder afirmar que el fracaso terapéutico y la incidencia de neurosífilis sean superiores en SM respecto a otras formas de secundarismo en pacientes infectados por VIH. Aunque la pauta más frecuentemente reportada para el tratamiento de estos casos es la administración de 3 dosis intramusculares de penicilina benzatina (2,4 millones de unidades), los casos descritos tratados con una única dosis han respondido igualmente bien al tratamiento, sin haberse reportado una mayor tasa de fracasos terapéuticos4. Por ello, en estos pacientes parece adecuado tomar la misma actitud terapéutica que recomiendan las guías clínicas actuales14 para el manejo de los pacientes positivos para el VIH con sífilis. Por lo tanto, se debería realizar siempre punción lumbar en aquellos pacientes con SM que presenten signos o síntomas que apunten a neurosífilis o afectación ocular. También se recomienda en personas infectadas por VIH con sífilis tardía o indeterminada, con un recuento de CD4+≤350/mm3 y/o con títulos VDRL/RPR>1:32 persistentes tras tratamiento, a pesar de no presentar síntomas neurológicos14.

La SM es una variante infrecuente de sífilis secundaria que debe incluirse en el diagnóstico diferencial de pacientes infectados por el VIH con lesiones ulceradas y necróticas. En nuestra serie representa el 1,2% del total de pacientes diagnosticados de sífilis. Se trata de una enfermedad agresiva desde el punto de vista cutáneo, que cura dejando cicatrices varioliformes, más que una forma agresiva sistémica. En ausencia de neurosífilis, el tratamiento es el mismo que el recomendado para pacientes no infectados por el VIH con sífilis secundaria, siendo suficiente una sola dosis de penicilina intramuscular en caso de sífilis precoz.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.