Sífilis maligna, una presentación de sífilis a tener en cuenta

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El número de casos publicados ha aumentado en las últimas 2 décadas, siendo la mayoría de ellos pacientes infectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">1–4</a>. La literatura sobre SM es escasa, habiéndose reportado principalmente casos aislados. Es difícil, por lo tanto, determinar su frecuencia, patogenia y espectro clínico. Presentamos las características clínicas, histológicas y la respuesta al tratamiento de los casos de SM diagnosticados en nuestro hospital.Materiales y métodosSe realizó un estudio retrospectivo observacional de los pacientes diagnosticados de sífilis en nuestro hospital durante 2012-2016. Se seleccionaron aquellos con lesiones cutáneas ulceronecróticas compatibles con SM, que cumplieran los criterios clásicos de Fisher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">5</a> para su diagnóstico. Se revisaron las historias clínicas y se recogieron las variables: sexo, edad, orientación sexual, lesiones cutaneomucosas, manifestaciones extracutáneas, estatus VIH, carga vírica y tratamiento del VIH, recuento de linfocitos T CD4+, patrón histológico, títulos de VDRL al diagnóstico, tratamiento realizado y respuesta al tratamiento.ResultadosUn total de 332 casos de sífilis fueron diagnosticados durante el período de estudio, siendo 202 pacientes positivos para el VIH. Cuatro casos correspondieron a SM, suponiendo el 1,2% del total de casos diagnosticados de sífilis y el 2% de los casos de sífilis entre los pacientes infectados por el VIH. Se trataba de hombres que tenían sexo con otros hombres, positivos para el VIH, de entre 26 y 54 años de edad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Presentaban todos ellos múltiples nódulos ulcerados y necróticos, con afectación palmoplantar, y 3 de ellos mostraban afectación del cuero cabelludo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Un paciente fue diagnosticado de neurosífilis clínicamente, siendo confirmada por estudio del líquido cefalorraquídeo.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Tres de los 4 pacientes no seguían tratamiento para el VIH en el momento del diagnóstico de la sífilis, siendo la infección desconocida en uno de ellos. Todos los pacientes tenían pruebas treponémicas y no treponémicas positivas, detectando un fenómeno prozona en los 2 pacientes con un recuento inferior de CD4+. Estos 2 pacientes, además, desarrollaron una reacción de Jarisch-Herxheimer con el tratamiento antibiótico.Todos los pacientes habían alcanzado la remisión clínica completa en la visita de control al mes postratamiento. Se comprobó la disminución en 4 diluciones de los títulos de VDRL a los 3 meses en 2 pacientes y a los 6 meses en un paciente. El cuarto paciente no siguió los controles. Al año de seguimiento ninguno de los pacientes en seguimiento presentó nuevas lesiones ni elevaciones de los títulos VDRL.DiscusiónLa SM es una forma infrecuente de sífilis secundaria, cuya incidencia exacta es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">1,2</a>. Tras la descripción del primer caso de SM en un paciente infectado por el VIH en 1988<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">6</a>, los casos descritos de SM en varones jóvenes infectados por el VIH han aumentado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">1,7</a>. El estado inmunológico de estos pacientes no parece ser determinante para el desarrollo de la SM, ya que un 80% de los infectados por VIH descritos tienen más de 200CD4/mm3 y la práctica totalidad de ellos no han padecido una infección oportunista previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">2,8</a>. Todo ello evidencia una posible interacción del Treponema pallidum con el virus del VIH o un defecto inmunológico funcional como posibles causas del desarrollo de la enfermedad, más que un déficit inmunológico cuantitativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">4,9</a>. En nuestra serie, solo un paciente presentaba unas cifras de CD4+<200/mm3 en el momento del diagnóstico de la sífilis, y 2 pacientes tenían niveles de CD4+>500/mm3, estando uno de ellos además en correcto tratamiento antirretrovírico, con carga viral indetectable. También se han descrito casos de SM en pacientes negativos para el VIH sin ninguna inmunodepresión subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">7,10</a>.Clínicamente, la SM cursa con pústulas diseminadas que evolucionan a nódulos ulcerados, con una superficie necrótica o hiperqueratósica, ocasionalmente de aspecto rupioide u ostráceo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">1,3</a>. Las lesiones afectan principalmente al tronco y las extremidades, aunque también es frecuente la afectación de mucosas, palmas, plantas y cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">4</a>. La fiebre y los síntomas constitucionales son frecuentes y a menudo preceden a la clínica cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">11</a>. La agresividad atribuida clásicamente a esta forma de sífilis es evidente en la piel, dada la aparición de lesiones necróticas con tendencia a curar dejando cicatrices varioliformes. Esto, junto con la fiebre alta y la afectación del estado general, parecen ser los únicos datos constantes en la SM que le atribuyen una mayor agresividad respecto otras formas de sífilis secundaria. La afectación extracutánea descrita en estos casos (neurosífilis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">12</a>, hepatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">11</a>, afectación ocular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">7,13</a>) también ha sido descrita en otras formas de secundarismo y no existe evidencia en la literatura para poder afirmar que sea más frecuente en casos de SM.El diagnóstico diferencial clínico con otras entidades puede ser difícil y debe establecerse con otras dermatosis infecciosas (principalmente infecciones por virus de la familia del herpes, ectima gangrenoso, micosis profundas, micobacteriosis, leishmaniasis), con dermatosis de origen linfoproliferativo (linfomas cutáneos de células T, papulosis linfomatoide, pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda) y otras entidades tales como el síndrome de Reiter (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Fisher et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">5</a> definieron los criterios diagnósticos clásicos de la SM: lesiones cutáneas macro y microscópicamente compatibles, títulos de VDRL elevados, reacción de Jarisch-Herxheimer al iniciar el tratamiento antibiótico y rápida resolución clínica con el tratamiento. Todos los casos de nuestra serie cumplieron estos criterios, aunque 2 de ellos no presentaron una reacción de Jarisch-Herxheimer con el tratamiento. La ausencia de esta reacción no se consideró excluyente para el diagnóstico. No parece que esta tenga ninguna relación con la presentación clínica específica, dado que no ha sido reportada en un gran número de casos de SM y su aparición puede ser difícilmente objetivable en pacientes que ya se encuentran febriles y con mal estado general a causa de la enfermedad.La histología descrita en la SM es similar a la referida en otras formas de sífilis secundaria. Se observa un denso infiltrado inflamatorio, en ocasiones en el seno de un patrón de dermatitis liquenoide, con predominio de linfocitos y células plasmáticas, y presencia ocasional de granulomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">4</a>. Las lesiones ulceradas podrían estar provocadas por la afectación vascular secundaria a la infección, que provocaría infartos en las arterias de mediano calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">8</a>. En nuestra serie solo observamos trombosis vascular (sin signos de vasculitis) en un caso, probablemente porque estos hallazgos dependen de la lesión biopsiada y de su estadio evolutivo. Aunque en el estudio histológico se ha referido clásicamente la ausencia del Treponema pallidum en la SM (probablemente por la intensidad del infiltrado inflamatorio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">11</a>, en nuestra serie se pudo detectar su presencia en 2 de los pacientes mediante inmunohistoquímica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>No existe evidencia en la literatura para poder afirmar que el fracaso terapéutico y la incidencia de neurosífilis sean superiores en SM respecto a otras formas de secundarismo en pacientes infectados por VIH. Aunque la pauta más frecuentemente reportada para el tratamiento de estos casos es la administración de 3 dosis intramusculares de penicilina benzatina (2,4 millones de unidades), los casos descritos tratados con una única dosis han respondido igualmente bien al tratamiento, sin haberse reportado una mayor tasa de fracasos terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">4</a>. Por ello, en estos pacientes parece adecuado tomar la misma actitud terapéutica que recomiendan las guías clínicas actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">14</a> para el manejo de los pacientes positivos para el VIH con sífilis. Por lo tanto, se debería realizar siempre punción lumbar en aquellos pacientes con SM que presenten signos o síntomas que apunten a neurosífilis o afectación ocular. También se recomienda en personas infectadas por VIH con sífilis tardía o indeterminada, con un recuento de CD4+≤350/mm3 y/o con títulos VDRL/RPR>1:32 persistentes tras tratamiento, a pesar de no presentar síntomas neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">14</a>.ConclusiónLa SM es una variante infrecuente de sífilis secundaria que debe incluirse en el diagnóstico diferencial de pacientes infectados por el VIH con lesiones ulceradas y necróticas. En nuestra serie representa el 1,2% del total de pacientes diagnosticados de sífilis. Se trata de una enfermedad agresiva desde el punto de vista cutáneo, que cura dejando cicatrices varioliformes, más que una forma agresiva sistémica. En ausencia de neurosífilis, el tratamiento es el mismo que el recomendado para pacientes no infectados por el VIH con sífilis secundaria, siendo suficiente una sola dosis de penicilina intramuscular en caso de sífilis precoz.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Presentamos 4 pacientes diagnosticados de sífilis maligna tras revisar los casos de sífilis diagnosticados en nuestro centro entre 2012 y 2016. Describimos los aspectos epidemiológicos, clínicos, histopatológicos y serológicos, así como su relación con el VIH y la respuesta al tratamiento. Aunque se trate de una forma de sífilis poco frecuente, en los últimos años ha aumentado el número de casos publicados, principalmente pacientes jóvenes infectados por el VIH. Es necesario incluir la sífilis maligna en el diagnóstico diferencial de pacientes infectados por el VIH con lesiones ulceradas y necróticas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Malignant syphilis is an uncommon form of secondary syphilis associated with HIV infection. Clinically, it is characterized by necrotic nodules and generalized ulcerated lesions. We present 4 cases of malignant syphilis diagnosed after evaluating syphilis cases diagnosed at our hospital between 2012 and 2016. We describe the epidemiologic, clinical, histiopathologic, and serologic characteristics of malignant syphilis and explore its response to treatment and association with HIV infection. Although malignant syphilis is uncommon, there has been an increase in the number of cases published in recent years, particularly in young HIV-positive patients. Malignant syphilis must be contemplated in the differential diagnosis of HIV patients with ulcerated, necrotic lesions." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "Véase el Anexo A." 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En dermis superficial destaca infiltrado inflamatorio de predominio histiocitario (H-E, ×100). b) Presencia de abundantes espiroquetas mediante inmunotinción para Treponema pallidum (inmunohistoquímica frente a Treponema, ×100)." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "H: hombre; HSH: hombres que tienen sexo con hombres; MU: millones de unidades; VDRL: análisis de detección de enfermedades venéreas; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." 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Inmunotinción para treponema + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/128 (fenómeno prozona) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Penicilina G benzatina, 2,4MU intramuscular (×3 dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reacción de Jarisch-Herxheimer. Respuesta clínica completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H (HSH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nódulos ulcerados y necróticos, afectación palmoplantar, ungueal y del cuero cabelludo. Erosiones orales. Afectación genital tipo dermatitis seborreica. Condiloma lata perianal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fiebre (>38°C). Uveítis sifilítica. Neurosífilis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ (sin tratamiento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.350.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">250 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermatitis espongiótica (histiocitos, células plasmáticas). Inmunotinción para treponema + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/250 (fenómeno prozona) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Penicilina G acuosa, 24MU, intravenosa (diario ×15 días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reacción de Jarisch-Herxheimer. Respuesta clínica completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H (HSH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nódulos ulcerados y necróticos, nódulos hiperqueratósicos, afectación palmoplantar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fiebre (>38°C) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ (desconocido, sin tratamiento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71.300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">697 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermatitis liquenoide (linfocitos, histiocitos, células plasmáticas). Inmunotinción para treponema − \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/512 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Penicilina G benzatina, 2,4MU intramuscular (×3 dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Respuesta clínica completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H (HSH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nódulos ulcerados y necróticos, afectación palmar y del cuero cabelludo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Febrícula, sudoración nocturna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ (en tratamiento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">790 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermatitis abscesificada (linfocitos, histiocitos, células plasmáticas). Inmunotinción para treponema − \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/256 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Penicilina G benzatina, 2,4MU intramuscular (×1 dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Respuesta clínica completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2003583.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características clínicas, analíticas e histológicas. 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COMUNICACIONES BREVES

Sífilis maligna, una presentación de sífilis a tener en cuenta

Syphilis Maligna: A Presentation to Bear in Mind

X. Fustà-Novella, D. Morgado-Carrascoa, A. Barreiro-Capurroa, C. Manzardob, M. Alsina-Giberta,

Autor para correspondencia

malsina@clinic.cat

Autor para correspondencia.

, Miembros del Grupo de Trabajo de Infecciones de Transmisión Sexual del Hospital Clínic de Barcelona a,b,c,1

a Servicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

b Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

c Servicio de Microbiología, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

Miembros del Grupo de Trabajo de Infecciones de Transmisión Sexual del Hospital Clínic de Barcelona

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un estudio retrospectivo observacional de los pacientes diagnosticados de s&#237;filis en nuestro hospital durante 2012-2016&#46; Se seleccionaron aquellos con lesiones cut&#225;neas ulceronecr&#243;ticas compatibles con SM&#44; que cumplieran los criterios cl&#225;sicos de Fisher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> para su diagn&#243;stico&#46; Se revisaron las historias cl&#237;nicas y se recogieron las variables&#58; sexo&#44; edad&#44; orientaci&#243;n sexual&#44; lesiones cutaneomucosas&#44; manifestaciones extracut&#225;neas&#44; estatus VIH&#44; carga v&#237;rica y tratamiento del VIH&#44; recuento de linfocitos T CD4&#43;&#44; patr&#243;n histol&#243;gico&#44; t&#237;tulos de VDRL al diagn&#243;stico&#44; tratamiento realizado y respuesta al tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 332 casos de s&#237;filis fueron diagnosticados durante el per&#237;odo de estudio&#44; siendo 202 pacientes positivos para el VIH&#46; Cuatro casos correspondieron a SM&#44; suponiendo el 1&#44;2&#37; del total de casos diagnosticados de s&#237;filis y el 2&#37; de los casos de s&#237;filis entre los pacientes infectados por el VIH&#46; Se trataba de hombres que ten&#237;an sexo con otros hombres&#44; positivos para el VIH&#44; de entre 26 y 54 a&#241;os de edad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Presentaban todos ellos m&#250;ltiples n&#243;dulos ulcerados y necr&#243;ticos&#44; con afectaci&#243;n palmoplantar&#44; y 3 de ellos mostraban afectaci&#243;n del cuero cabelludo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; Un paciente fue diagnosticado de neuros&#237;filis cl&#237;nicamente&#44; siendo confirmada por estudio del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres de los 4 pacientes no segu&#237;an tratamiento para el VIH en el momento del diagn&#243;stico de la s&#237;filis&#44; siendo la infecci&#243;n desconocida en uno de ellos&#46; Todos los pacientes ten&#237;an pruebas trepon&#233;micas y no trepon&#233;micas positivas&#44; detectando un fen&#243;meno prozona en los 2 pacientes con un recuento inferior de CD4&#43;&#46; Estos 2 pacientes&#44; adem&#225;s&#44; desarrollaron una reacci&#243;n de Jarisch-Herxheimer con el tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes hab&#237;an alcanzado la remisi&#243;n cl&#237;nica completa en la visita de control al mes postratamiento&#46; Se comprob&#243; la disminuci&#243;n en 4 diluciones de los t&#237;tulos de VDRL a los 3 meses en 2 pacientes y a los 6 meses en un paciente&#46; El cuarto paciente no sigui&#243; los controles&#46; Al a&#241;o de seguimiento ninguno de los pacientes en seguimiento present&#243; nuevas lesiones ni elevaciones de los t&#237;tulos VDRL&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SM es una forma infrecuente de s&#237;filis secundaria&#44; cuya incidencia exacta es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Tras la descripci&#243;n del primer caso de SM en un paciente infectado por el VIH en 1988<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; los casos descritos de SM en varones j&#243;venes infectados por el VIH han aumentado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; El estado inmunol&#243;gico de estos pacientes no parece ser determinante para el desarrollo de la SM&#44; ya que un 80&#37; de los infectados por VIH descritos tienen m&#225;s de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CD4&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y la pr&#225;ctica totalidad de ellos no han padecido una infecci&#243;n oportunista previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46; Todo ello evidencia una posible interacci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> con el virus del VIH o un defecto inmunol&#243;gico funcional como posibles causas del desarrollo de la enfermedad&#44; m&#225;s que un d&#233;ficit inmunol&#243;gico cuantitativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; solo un paciente presentaba unas cifras de CD4&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> en el momento del diagn&#243;stico de la s&#237;filis&#44; y 2 pacientes ten&#237;an niveles de CD4&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; estando uno de ellos adem&#225;s en correcto tratamiento antirretrov&#237;rico&#44; con carga viral indetectable&#46; Tambi&#233;n se han descrito casos de SM en pacientes negativos para el VIH sin ninguna inmunodepresi&#243;n subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente&#44; la SM cursa con p&#250;stulas diseminadas que evolucionan a n&#243;dulos ulcerados&#44; con una superficie necr&#243;tica o hiperquerat&#243;sica&#44; ocasionalmente de aspecto rupioide u ostr&#225;ceo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Las lesiones afectan principalmente al tronco y las extremidades&#44; aunque tambi&#233;n es frecuente la afectaci&#243;n de mucosas&#44; palmas&#44; plantas y cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La fiebre y los s&#237;ntomas constitucionales son frecuentes y a menudo preceden a la cl&#237;nica cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La agresividad atribuida cl&#225;sicamente a esta forma de s&#237;filis es evidente en la piel&#44; dada la aparici&#243;n de lesiones necr&#243;ticas con tendencia a curar dejando cicatrices varioliformes&#46; Esto&#44; junto con la fiebre alta y la afectaci&#243;n del estado general&#44; parecen ser los &#250;nicos datos constantes en la SM que le atribuyen una mayor agresividad respecto otras formas de s&#237;filis secundaria&#46; La afectaci&#243;n extracut&#225;nea descrita en estos casos &#40;neuros&#237;filis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; hepatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; afectaci&#243;n ocular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a>&#41; tambi&#233;n ha sido descrita en otras formas de secundarismo y no existe evidencia en la literatura para poder afirmar que sea m&#225;s frecuente en casos de SM&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial cl&#237;nico con otras entidades puede ser dif&#237;cil y debe establecerse con otras dermatosis infecciosas &#40;principalmente infecciones por virus de la familia del herpes&#44; ectima gangrenoso&#44; micosis profundas&#44; micobacteriosis&#44; leishmaniasis&#41;&#44; con dermatosis de origen linfoproliferativo &#40;linfomas cut&#225;neos de c&#233;lulas T&#44; papulosis linfomatoide&#44; pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda&#41; y otras entidades tales como el s&#237;ndrome de Reiter &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fisher et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> definieron los criterios diagn&#243;sticos cl&#225;sicos de la SM&#58; lesiones cut&#225;neas macro y microsc&#243;picamente compatibles&#44; t&#237;tulos de VDRL elevados&#44; reacci&#243;n de Jarisch-Herxheimer al iniciar el tratamiento antibi&#243;tico y r&#225;pida resoluci&#243;n cl&#237;nica con el tratamiento&#46; Todos los casos de nuestra serie cumplieron estos criterios&#44; aunque 2 de ellos no presentaron una reacci&#243;n de Jarisch-Herxheimer con el tratamiento&#46; La ausencia de esta reacci&#243;n no se consider&#243; excluyente para el diagn&#243;stico&#46; No parece que esta tenga ninguna relaci&#243;n con la presentaci&#243;n cl&#237;nica espec&#237;fica&#44; dado que no ha sido reportada en un gran n&#250;mero de casos de SM y su aparici&#243;n puede ser dif&#237;cilmente objetivable en pacientes que ya se encuentran febriles y con mal estado general a causa de la enfermedad&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histolog&#237;a descrita en la SM es similar a la referida en otras formas de s&#237;filis secundaria&#46; Se observa un denso infiltrado inflamatorio&#44; en ocasiones en el seno de un patr&#243;n de dermatitis liquenoide&#44; con predominio de linfocitos y c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; y presencia ocasional de granulomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las lesiones ulceradas podr&#237;an estar provocadas por la afectaci&#243;n vascular secundaria a la infecci&#243;n&#44; que provocar&#237;a infartos en las arterias de mediano calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En nuestra serie solo observamos trombosis vascular &#40;sin signos de vasculitis&#41; en un caso&#44; probablemente porque estos hallazgos dependen de la lesi&#243;n biopsiada y de su estadio evolutivo&#46; Aunque en el estudio histol&#243;gico se ha referido cl&#225;sicamente la ausencia del <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> en la SM &#40;probablemente por la intensidad del infiltrado inflamatorio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en nuestra serie se pudo detectar su presencia en 2 de los pacientes mediante inmunohistoqu&#237;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia en la literatura para poder afirmar que el fracaso terap&#233;utico y la incidencia de neuros&#237;filis sean superiores en SM respecto a otras formas de secundarismo en pacientes infectados por VIH&#46; Aunque la pauta m&#225;s frecuentemente reportada para el tratamiento de estos casos es la administraci&#243;n de 3 dosis intramusculares de penicilina benzatina &#40;2&#44;4 millones de unidades&#41;&#44; los casos descritos tratados con una &#250;nica dosis han respondido igualmente bien al tratamiento&#44; sin haberse reportado una mayor tasa de fracasos terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por ello&#44; en estos pacientes parece adecuado tomar la misma actitud terap&#233;utica que recomiendan las gu&#237;as cl&#237;nicas actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> para el manejo de los pacientes positivos para el VIH con s&#237;filis&#46; Por lo tanto&#44; se deber&#237;a realizar siempre punci&#243;n lumbar en aquellos pacientes con SM que presenten signos o s&#237;ntomas que apunten a neuros&#237;filis o afectaci&#243;n ocular&#46; Tambi&#233;n se recomienda en personas infectadas por VIH con s&#237;filis tard&#237;a o indeterminada&#44; con un recuento de CD4&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y&#47;o con t&#237;tulos VDRL&#47;RPR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#58;32 persistentes tras tratamiento&#44; a pesar de no presentar s&#237;ntomas neurol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SM es una variante infrecuente de s&#237;filis secundaria que debe incluirse en el diagn&#243;stico diferencial de pacientes infectados por el VIH con lesiones ulceradas y necr&#243;ticas&#46; En nuestra serie representa el 1&#44;2&#37; del total de pacientes diagnosticados de s&#237;filis&#46; Se trata de una enfermedad agresiva desde el punto de vista cut&#225;neo&#44; que cura dejando cicatrices varioliformes&#44; m&#225;s que una forma agresiva sist&#233;mica&#46; En ausencia de neuros&#237;filis&#44; el tratamiento es el mismo que el recomendado para pacientes no infectados por el VIH con s&#237;filis secundaria&#44; siendo suficiente una sola dosis de penicilina intramuscular en caso de s&#237;filis precoz&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cl&#237;nica cutaneomucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cl&#237;nica sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de evoluci&#243;n de las lesiones &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Carga viral VIH &#40;copias&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T CD4&#43; &#40;c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patr&#243;n histol&#243;gico &#40;celularidad del infiltrado inflamatorio en dermis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VDRL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H &#40;HSH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#243;dulos ulcerados y necr&#243;ticos&#44; afectaci&#243;n palmoplantar y del cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fiebre &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43; &#40;sin tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#46;950&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">171&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dermatitis liquenoide &#40;linfocitos&#44; histiocitos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#41;&#46; Inmunotinci&#243;n para treponema &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#47;128 &#40;fen&#243;meno prozona&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Penicilina G benzatina&#44; 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MU intramuscular &#40;&#215;3 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reacci&#243;n de Jarisch-Herxheimer&#46; Respuesta cl&#237;nica completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H &#40;HSH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#243;dulos ulcerados y necr&#243;ticos&#44; afectaci&#243;n palmoplantar&#44; ungueal y del cuero cabelludo&#46; Erosiones orales&#46; Afectaci&#243;n genital tipo dermatitis seborreica&#46; Condiloma lata perianal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fiebre &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46; Uve&#237;tis sifil&#237;tica&#46; Neuros&#237;filis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43; &#40;sin tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;350&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">250&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dermatitis espongi&#243;tica &#40;histiocitos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#41;&#46; Inmunotinci&#243;n para treponema &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#47;250 &#40;fen&#243;meno prozona&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Penicilina G acuosa&#44; 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MU&#44; intravenosa &#40;diario &#215;15 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reacci&#243;n de Jarisch-Herxheimer&#46; Respuesta cl&#237;nica completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H &#40;HSH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#243;dulos ulcerados y necr&#243;ticos&#44; n&#243;dulos hiperquerat&#243;sicos&#44; afectaci&#243;n palmoplantar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fiebre &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43; &#40;desconocido&#44; sin tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71&#46;300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">697&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dermatitis liquenoide &#40;linfocitos&#44; histiocitos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#41;&#46; Inmunotinci&#243;n para treponema &#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#47;512&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Penicilina G benzatina&#44; 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MU intramuscular &#40;&#215;3 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Respuesta cl&#237;nica completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H &#40;HSH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#243;dulos ulcerados y necr&#243;ticos&#44; afectaci&#243;n palmar y del cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Febr&#237;cula&#44; sudoraci&#243;n nocturna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43; &#40;en tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">790&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dermatitis abscesificada &#40;linfocitos&#44; histiocitos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#41;&#46; Inmunotinci&#243;n para treponema &#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#47;256&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Penicilina G benzatina&#44; 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MU intramuscular &#40;&#215;1 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Respuesta cl&#237;nica completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2018.02.024

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	59	8	67
2024 Octubre	638	71	709
2024 Septiembre	544	64	608
2024 Agosto	499	111	610
2024 Julio	597	86	683
2024 Junio	463	79	542
2024 Mayo	467	74	541
2024 Abril	476	79	555
2024 Marzo	420	86	506
2024 Febrero	884	72	956
2024 Enero	733	76	809
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2023 Noviembre	1111	143	1254
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2023 Septiembre	1149	109	1258
2023 Agosto	949	70	1019
2023 Julio	743	116	859
2023 Junio	909	79	988
2023 Mayo	1655	144	1799
2023 Abril	452	72	524
2023 Marzo	734	85	819
2023 Febrero	531	71	602
2023 Enero	506	60	566
2022 Diciembre	352	79	431
2022 Noviembre	457	115	572
2022 Octubre	461	104	565
2022 Septiembre	485	144	629
2022 Agosto	345	112	457
2022 Julio	314	133	447
2022 Junio	350	133	483
2022 Mayo	418	125	543
2022 Abril	336	141	477
2022 Marzo	461	126	587
2022 Febrero	356	90	446
2022 Enero	331	118	449
2021 Diciembre	238	91	329
2021 Noviembre	342	113	455
2021 Octubre	391	163	554
2021 Septiembre	296	108	404
2021 Agosto	294	76	370
2021 Julio	209	47	256
2021 Junio	294	51	345
2021 Mayo	310	74	384
2021 Abril	601	156	757
2021 Marzo	417	56	473
2021 Febrero	215	54	269
2021 Enero	203	46	249
2020 Diciembre	159	31	190
2020 Noviembre	239	58	297
2020 Octubre	229	53	282
2020 Septiembre	195	48	243
2020 Agosto	183	32	215
2020 Julio	202	43	245
2020 Junio	152	37	189
2020 Mayo	173	38	211
2020 Abril	201	41	242
2020 Marzo	165	32	197
2020 Febrero	30	6	36
2020 Enero	3	0	3
2019 Diciembre	3	2	5
2019 Noviembre	21	4	25
2019 Octubre	3	0	3
2019 Septiembre	3	0	3
2019 Agosto	6	4	10
2019 Julio	12	4	16
2019 Junio	11	2	13
2019 Mayo	30	12	42
2019 Abril	120	34	154
2019 Marzo	2	3	5
2019 Febrero	11	0	11
2019 Enero	3	1	4
2018 Diciembre	4	6	10
2018 Noviembre	12	8	20
2018 Octubre	3	2	5
2018 Septiembre	4	6	10
2018 Agosto	0	1	1

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