INTRODUCCION

La resina epoxi es una resina sintética termoestable caracterizada por poseer en su molécula uno o varios grupos epoxi. El grado de polimerización de la resina determina su capacidad sensibilizante. El oligómero PM 340 es la molécula más pequeña y la de mayor poder sensibilizante. Para su empleo industrial, las resinas epoxi tienen que experimentar un proceso de curado o endurecimiento, por el que pierden su estructura lineal transformándose en una red tridimensional. Para que tenga lugar el proceso de endurecimiento es preciso agregar un agente catalizador denominado endurecedor. Algunos de estos catalizadores y otros aditivos son muy irritantes o sensibilizantes. Los operarios suelen realizar la mezcla de los dos componentes del sistema, resina y endurecedor, de forma manual in situ, por lo que es muy probable el contacto con estos agentes. La sensibilización es muy rara en el usuario que entra en contacto con la resina curada, salvo que existan pequeñas cantidades residuales de oligómero PM 340 o endurecedores1.

Los pavimentos especiales, industriales, técnicos o de polimerización continua son aquellos sistemas constituidos por una base de resina epoxi que polimeriza de forma continua y sin juntas sobre un soporte de hormigón o aglomerado asfáltico. Los pavimentos especiales se instalan con el objeto de mejorar las propiedades del soporte sobre el que se aplican. Ofrecen una alta resistencia a numerosos factores mecánicos, productos químicos o condiciones medioambientales desfavorables. Son más higiénicos que los suelos tradicionales, porque la ausencia de juntas facilita la limpieza y son más atractivos desde un punto de vista estético, ya que es posible utilizar una amplia gama de colores y motivos decorativos.

Las aplicaciones son muy diversas y pueden ser utilizados en la industria química, siderometalúrgica, agroalimentaria, mataderos, hospitales, quirófanos, recintos deportivos, centros comerciales, aeropuertos, hangares de aviones y, en general, en todas aquellas superficies sometidas a un desgaste intenso.

La aplicación de los pavimentos especiales puede realizarse de acuerdo con alguno de los siguientes sistemas: pintura, autonivelante, multicapa y mortero seco (tabla 1).

Antes de realizar la instalación del suelo es preciso acondicionar el soporte mediante lijado, fresado o granallado, para que no queden restos de polvo, lechada de cemento o grasas. A veces se aplica una primera capa de imprimación de resina epoxi que penetra en los poros del sustrato garantizando una perfecta adherencia de las capas superficiales2 (tabla 1).

La sensibilización retardada a la resina epoxi o a sus aditivos en trabajadores especializados en la instalación de suelos especiales está bien descrita en la literatura médica3-8.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se presenta una serie de 13 trabajadores especializados en la aplicación de suelos industriales evaluados en el Servicio de Dermatología Laboral de la Escuela Nacional de Medicina y Seguridad del Trabajo (ENMST) durante el período comprendido entre enero de 1995 y abril de 2002 (tabla 2). Los pacientes incluidos en esta serie habían sido remitidos por su dermatólogo, médico de la empresa o mutua aseguradora por presentar lesiones cutáneas en probable relación con el ejercicio de su profesión.

En la anamnesis, todos los pacientes referían antecedentes de lesiones cutáneas probablemente desencadenadas o agravadas por su actividad profesional que, en algunos casos, habían remitido por completo y, en otros casos, persistían y estaban presentes en la exploración física en el momento de la consulta.

Se realizaron pruebas de parche con batería estándar (True-Test®) y la batería de plásticos y colas del Servicio de Dermatología Laboral de la ENMST (tabla 3) en todos los pacientes, con la batería de acrilatos del Servicio de Dermatología Laboral de la ENMST (tabla 4) en 3 pacientes y con batería de gomas en 2 pacientes. Las pruebas de contacto se aplicaron con tiras Leucotest y bandas autoadhesivas Fixomull (ambos de Beiersdorf AG, Hamburgo, Alemania). La lectura de las pruebas se efectuó a las 48 y a las 96 h de acuerdo con las recomendaciones del International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG).

RESULTADOS

En el período comprendido entre enero de 1995 y abril de 2002 (88 meses), 13 pacientes especializados en la instalación de suelos especiales acudieron a la consulta del Servicio de Dermatología Laboral de la ENMST remitidos por su dermatólogo, médico de empresa o de la mutua aseguradora. Los pacientes presentaron lesiones cutáneas en relación probable con su profesión en forma de pápulas y placas eritematosas de superficie seca y descamativa.

Todos los pacientes eran varones de edades comprendidas entre los 19 y los 57 años (media, 34,4 años) y 7 pacientes (53,8 %) tenían una edad comprendida entre los 25 y los 34 años de edad. Sólo 4 pacientes tenían más de 40 años de edad y, de éstos, dos habían trabajado previamente en el sector de la construcción durante varios años antes de incorporarse a su empleo como soladores especiales. Las lesiones cutáneas afectaron a la cara de 9 pacientes (69,2 %) en forma de edema palpebral en la mayoría de los casos. De los 13 pacientes, 8 casos (61,5 %) presentaron lesiones en manos, seis en muñecas y/o antebrazos (46,1 %), tres en brazos (23 %), tres en piernas (23 %) y dos en tronco (15,3 %). El intervalo de tiempo comprendido entre la primera exposición a la resina epoxi y el momento en que los pacientes comenzaron a desarrollar lesiones cutáneas no se especificó en las historias clínicas de 2 pacientes. Este intervalo, conocido como tiempo de sensibilización, fue de 35,5 semanas (8,8 meses) de media, menor o igual a 8 semanas (2 meses) en 7 pacientes (53,8 %), y menor o igual a 48 semanas (12 meses) en 9 casos (69,2 %).

Se detectó positividad en la prueba de contacto con la resina epoxi del True-Test® en 12 pacientes de 33,9 años de edad media. Entre los otros alergenos del True-Test® se identificaron 4 pacientes con una prueba positiva a la mezcla de carbas, tres a la mezcla de tiuranes, dos a p-fenilendiamina (PPDA), dos a sulfato de níquel, dos a cloruro de cobalto, uno a mercaptobenzotiazol (MBT), uno a dicromato potásico, uno a mercurio y uno a colofonia. Tres pacientes presentaban sensibilización simultánea a mezcla de carbas y mezcla de tiuranes en el True-Test®. De estos 3 pacientes, sólo dos fueron sometidos a la prueba de parche con la batería de gomas, observándose sensibilización simultánea a TETD, TMTD y TMTM en uno de ellos y sensibilización simultánea a TETD y TMTD en el otro.

A todos los pacientes de la serie se les realizaron pruebas de contacto con batería de plásticos y colas, demostrándose positividad para al menos uno de sus componentes en 6 pacientes (46,1 %). La prueba de parche con la batería de plásticos y colas reveló positividad a 2-éter fenilglicídico (PGE) en 5 pacientes, a diaminodifenilmetano (DDM) en 2 pacientes, a 4,4'-dietilentetramina (DETA) en uno; a éter butilglicídico (BGE) en uno, a resina epoxi cicloalifática en uno, a peróxido de benzoilo en uno y a hidroquinona en un paciente. El PGE es un precursor de la resina epoxi que se usa como diluyente para reducir la viscosidad del producto final y el DDM es una amina aromática que se emplea como endurecedor para acelerar la polimerización. A 3 pacientes se les realizaron pruebas de contacto con batería de acrilatos. De éstos, 2 pacientes fueron positivos a bis-EMA, bis-GMA y epoxiacrilato, y en uno de ellos se advirtió además positividad para dietilenglicol diacrilato.

Seis pacientes referían utilizar mascarilla y otros diez aseguraban haber utilizado guantes de goma como medida de protección, aunque uno de ellos, el paciente sensibilizado a TETD, TMTD y TMTM, desarrolló con el tiempo intolerancia a la goma.

DISCUSION

En 1984, Van Putten et al3 presentaron una serie de pacientes trabajadores de la construcción expuestos a la resina epoxi que empleaban para recubrimientos, instalación de suelos y reparación de hormigón o estructuras de madera, excluyéndose del estudio a los pintores. La proporción de pacientes con eccema (17 %) en esta serie fue significativamente superior a la prevalencia de eccema en los obreros de la construcción en general (7 %). En todos los trabajadores afectados, las lesiones estaban relacionadas con una hipersensibilidad a la resina epoxi o con alguno de los endurecedores.

En 1994, presentamos una serie de 15 pacientes varones instaladores de suelos especiales evaluados en el Servicio de Dermatología Laboral de la ENMST entre enero de 1989 y diciembre de 1992, y concluimos que el patrón de sensibilización de estos trabajadores difería del patrón de sensibilización característico del obrero tradicional del sector de la construcción en la edad, la velocidad de sensibilización y la localización de las lesiones cutáneas. La mayoría de los pacientes desconocían la composición exacta del producto que utilizaban y no tomaban medidas para protegerse, o bien lo hacían de forma incorrecta. La media de edad de los pacientes incluidos en la serie original fue de 39,5 años, inferior a la media de edad de los trabajadores del sector de la construcción en general. En el 73 % de los pacientes, las lesiones se localizaron de manera preferente en las manos, pero en 8 pacientes (53,5 %) se observaron lesiones de localización facial en forma de edema de párpados, lo cual sugirió un mecanismo de sensibilización por contacto indirecto o aerotransportado. La resina epoxi demostró ser un alergeno altamente sensibilizante, ya que en 12 de los pacientes de esta primera serie la sensibilización se produjo en los 6 meses que siguieron a la primera exposición. En todos los pacientes excepto en uno, la prueba de contacto con resina epoxi del True-Test® fue positiva. En el caso negativo se realizó prueba de parche con batería de plásticos y colas, demostrándose positividad para el DDM, amina aromática empleada como endurecedor de la resina epoxi8.

Con el tiempo, se ha observado un descenso en el número de trabajadores especializados en la instalación de suelos especiales remitidos a nuestra consulta por probable dermatitis de contacto a la resina epoxi. La primera serie estaba constituida por 15 casos registrados en un intervalo de 4 años (desde enero de 1989 hasta diciembre de 1992) y la serie más reciente incluía sólo 13 trabajadores remitidos al mismo servicio en un intervalo de 7 años y 4 meses (desde enero de 1995 hasta abril de 2002). Es probable que este descenso sea debido a varios factores: en primer lugar, la mejora en las medidas de protección; en segundo lugar, el uso de aditivos posiblemente menos sensibilizantes en la composición de las resinas; y por último, el intenso desarrollo del sector de la construcción que tuvo lugar en nuestro país en los años que precedieron a la celebración de las Olimpiadas y la Exposición Universal en 1992.

No existen diferencias en los datos relativos a la edad de los pacientes entre las dos series. En ambas, los pacientes son más jóvenes que los obreros de la construcción en general. En la primera serie las lesiones se localizaron preferentemente en las manos de la mayoría de los pacientes, aunque se describió una alta proporción de pacientes con lesiones en la cara. Este hallazgo sugería un mecanismo de producción de las lesiones aerotransportado o por contacto indirecto, poco habitual en las dermatitis del albañil tradicional. En esta nueva serie, la localización facial de las lesiones fue más frecuente que la localización en manos. Esto es probablemente debido a la generalización del uso de guantes como medida de protección. Se comprobó también que la resina epoxi es un alergeno altamente sensibilizante porque el intervalo de tiempo comprendido entre la primera exposición y el momento de aparición de las lesiones cutáneas fue de meses de media en las dos series.

Las pruebas de contacto revelaron que la mayoría de los pacientes estudiados en las dos series fueron positivos para la resina epoxi del True-Test®. En la serie más reciente el 46,1 % de los pacientes fue positivo para al menos uno de los componentes de la batería de plásticos. En las dos series el PGE ha sido el alergeno de la batería de plásticos más frecuentemente positivo, seguido del DDM. En la primera serie, el alergeno más frecuentemente positivo en el True-Test®, después de la resina epoxi, fue el cromo. En la segunda serie, los componentes de las gomas, carbas y tiuranes, fueron el segundo alergeno más frecuente por detrás de la resina epoxi superando en frecuencia al resto, y observándose tan sólo una positividad aislada al cromo en un paciente. Creemos que las medidas de protección actuales son mejores, lo cual repercute en un menor número de casos, aunque pueda aumentar la sensibilización a componentes de las gomas por el uso masivo de guantes sin homologar.