INTRODUCCION

La incidencia de dermatitis alérgica de contacto a medicamentos tópicos ha presentado un considerable incremento en las últimas décadas, y se ha convertido en un problema de gran trascendencia clínica, en tanto que supone el tipo más frecuente de erupción cutánea inducida por fármacos. La dermatitis alérgica de contacto por tratamientos tópicos implica una compleja labor diagnóstica, principalmente por su variable expresividad clínica y la multiplicidad de agentes etiológicos implicados1-3. Se ha realizado un estudio retrospectivo en nuestra área sanitaria, con el fin de conocer los principales agentes etiológicos de esta dermatosis.

MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos realizado un estudio descriptivo sobre la presencia de dermatitis alérgica de contacto por tratamientos médicos en la Unidad de Alergia de Contacto del Servicio de Dermatología del Complejo Hospitalario de Santiago. Se incluyeron en el estudio 1.000 pacientes consecutivos durante los años 1998 y 2000. Nuestra área de referencia comprende alrededor de 500.000 habitantes, dedicados preferentemente a los sectores de la agricultura y servicios.

En todos los pacientes se practicó la batería estándar del Grupo Español de Investigación de Dermatitis de Contacto (GEIDC) (tabla 1), y las series complementarias se realizaron según el proceso y el agente causal implicado. En función del caso se precisaron las series de anestésicos, antimicrobianos, antibióticos, antifúngicos, corticoides, antiinflamatorios no esteroides (AINE) y productos aportados por el paciente (tablas 2 a 6). Como soporte de los alergenos se empleó Finn-Chamber, y la fijación se llevó a cabo con Micropore 1533-C. La lectura se realizó según la normativa internacional, a las 48, 72 y 96 h.

RESULTADOS

De los 1.000 pacientes estudiados durante un período de 3 años, en 316 (31,6 %) existió una sospecha diagnóstica de dermatitis alérgica de contacto a tratamientos tópicos. De ellos, 136 eran mujeres (62,9 %) y 80 varones (37,15 %), con una edad media de 46 años (2-93). La incidencia personal o familiar de atopia no era destacable en ambos sexos. Su dedicación profesional era variada, pero los principales sectores fueron agricultores (35,8 %), administrativos (14,8 %) y estudiantes (8,3 %). Las asociaciones encontradas con mayor frecuencia fueron dermatitis de estasis (43 %), eccema/dishidrosis (12,3 %), hemorroides (6,7 %) y vulvovaginitis crónica (6,5 %).

La localización electiva fueron las extremidades inferiores (26,7 %), extremidades superiores (16,7 %), la región genitoanal (8,6 %) y cabeza (6,1 %), y en 3 casos la afectación fue generalizada. El patrón de afectación más frecuente fue el de una dermatitis eccematosa (73 %).

De los 316 pacientes, 206 (65,1 %) fueron positivos a uno o más alergenos, con una relevancia presente del 78 %. Los agentes implicados con mayor frecuencia fueron los antibióticos (25,7 %), los antisépticos y antimicrobianos (23,6 %). Los corticoides (12,2 %), AINE (2,5 %) y anestésicos locales (1,5 %) conformaron el resto de la muestra (fig. 1). De los 206 pacientes positivos a uno o más alergenos, en el 17 % se encontró positividad para algún alergeno de la serie estándar. En el 8 % se trataba de agentes relacionados con la conservación y/o fragancias de las formulaciones tópicas de medicamentos (parabenos, mezcla de fragancias, formaldehído y bálsamo de Perú, preferentemente) y en el 9 % a fármacos usados por vía tópica y que se parchean en la serie estándar (neomicina, mezcla de caínas y pivalato de tixocortol, como predominantes).

Fig. 1.--Series de alergenos más comunes. AINE: antiinflamatorios no esteroides.

Los antibióticos fueron los alergenos que, con mayor frecuencia, justificaban la dermatitis alérgica de contacto a tratamientos tópicos y los sensibilizantes más comunes fueron la neomicina (64,3 %), gentamicina, bacitracina (12,1 %) y polimixina B (13,2 %). En el 32 % de los casos los pacientes presentaba dermatitis de estasis.

Los principales antisépticos causantes de sensibilización fueron el mercurocromo (23 %), la nitrofurazona (22,1 %) y el timerosal (16,3 %). El 15 % del total eran pacientes con dermatitis de estasis.

Dentro del grupo de los corticoides los que se encontraron con más frecuencia fueron la budesonida (43,5 %), el pivalato de tixocortol (31 %) y la betametasona (12,5 %). En el 22 % de las sensibilizaciones los pacientes habían sido diagnosticados de dermatosis crónicas (ponfolix, dermatitis de desgaste, u otras).

Nosotros encontramos 8 pacientes con positividad a AINE: tres al ketoprofeno, dos al piroxicam, dos con fotosensibilización al ketoprofeno y uno al piketoprofeno.

Cinco pacientes fueron positivos a anestésicos tópicos, de los cuales tres eran positivos a la mezcla de caínas en la serie estándar y, tras la individualización, dos lo fueron a la benzocaína y uno a la lidocaína. En el 15 % esta positivación se relacionó con pomadas antihemorroidales y el 5 % presentaron vulvovaginitis crónica. La positividad en el resto de los casos se consideró de relevancia pasada o desconocida.

Del total, dos de los pacientes presentaron positividad a antivirales (aciclovir) y uno a antifúngicos (miconazol).

DISCUSION

Las revisiones realizadas sobre este tema confirman la relación existente entre las dermatitis alérgicas de contacto y los tratamientos médicos tópicos. Angelini, en 1995, después de estudiar una serie de 14.884 pacientes a lo largo de 20 años postulaba que la incidencia de estas reacciones es variable, pero los resultados obtenidos estarían en función del país de estudio, así como de las costumbres y del conocimiento del poder sensibilizante del fármaco1. Mencionaba, como fuentes de exposición, los antibióticos, antimicrobianos, corticoides, anestésicos locales, AINE y sustancias derivadas de plantas. En general, en nuestra serie se han obtenido resultados similares para los grupos genéricos, modificándose de forma exclusiva la incidencia para la budesonida o el ketoprofeno, ambos de instauración posterior.

Los antibióticos continúan siendo el grupo de alergenos que justifican con mayor frecuencia la dermatitis alérgica de contacto a medicamentos tópicos, manteniéndose como principal sensibilizante la neomicina, a pesar de la introducción de nuevos antibióticos tópicos. Se ha estimado que la prevalencia de sensibilizaciones varía entre el 1 y el 6 %, y ésta aumenta hasta el 30 % en pacientes con exposición prolongada (dermatitis de estasis y úlceras crónicas en miembros inferiores)4. En nuestra serie se mantiene un elevado porcentaje de sensibilizaciones a la neomicina, principalmente relacionada con la dermatitis de estasis.

La sensibilización a mercurocromo, nitrofurazona y timerosal mantiene una elevada relevancia clínica, tanto por su extendido uso como antisépticos y conservantes como por su utilización de forma mantenida en dermatosis crónicas como la dermatitis de estasis5-7. Los resultados obtenidos en este estudio confirman la elevada incidencia de alergia yatrogénica en pacientes con dermatitis de estasis, la frecuente polisensibilización a medicamentos en estos enfermos y la importancia de los antibióticos, antisépticos y conservantes en la sensibilización7,8. Se ha demostrado un aumento en la incidencia de dermatitis alérgica de contacto a tratamientos médicos tópicos en pacientes con dermatitis de estasis y úlceras posflebíticas. Este tipo de investigaciones son importantes con vistas a una orientación terapéutica correcta, en virtud de la cual la aplicación prolongada de tratamientos tópicos en la piel alterada podría condicionar la aparición de sensibilizaciones y el retraso en la curación de las úlceras8-10.

La dermatitis alérgica de contacto a los corticoides se ha incrementado de manera considerable, y en la actualidad se considera un importante problema clínico y terapéutico. Los pacientes sensibilizados a corticoides suelen presentar dermatitis de larga evolución con mala respuesta a los corticoides tópicos. Generalmente es una dermatosis de difícil diagnóstico, debido a que el efecto antiinflamatorio intrínseco de los corticoides enmascara la sensibilización. Este hecho provoca, la mayoría de las veces, la prescripción de otros corticoides, generalmente de mayor potencia, sin la obtención de buenos resultados clínicos11-14. En nuestra serie se observa un porcentaje significativo de sensibilizaciones a budesonida (considerado como marcador del grupo B dentro de los 4 grupos de corticoides), que se justifica por la extensión de su uso15.

Nos ha llamado la atención la escasa fotosensibilización por AINE16,17, que ponemos en relación con la adversa climatología de nuestra región. En nuestra serie, como en otras16,17, el ketoprofeno se mantiene como principal fotoalergeno.

La observación precoz de cualquier reacción adversa a un tratamiento médico mejorará la calidad de los cuidados sanitarios e influirá en una buena optimización de los recursos18. En los pacientes con dermatosis crónicas es importante evitar la aplicación de medicamentos tópicos con alto potencial de sensibilización y es por lo tanto necesario el conocimiento de la composición de las preparaciones tópicas14.