CASOS CLÍNICOS
Sarna ampollosa: a propósito de dos casos
RICARDO JUAN BOSCH GARCÍA, MARIA FERNANDA ARCE CALVO, MARÍA ANGUSTIAS GALLARDO PÉREZ, GUILLERMO RUIZ DEL PORTAL PÉREZ-BRYAN, ENRIQUE HERRERA CEBALLOS
Cátedra y Servicio de Dermatología. Facultad de Medicina. Hospital Clínico Universitario. Málaga.
Correspondencia:
RICARDO JUAN BOSCH GARCÍA.
Cátedra de Dermatología.
Facultad de Medicina.
Campus Universitario Teatinos.
29010 Málaga.
C-elect.: dermafac@ccuma.sci.uma.es
Aceptado el 1 de febrero de 2000.
Resumen.--Presentamos dos pacientes diabéticos de 70 y 72 años de edad, afectos de escabiosis, que presentaron lesiones ampollosas que sugerían inicialmente el diagnóstico de penfigoide ampolloso. La histología mostró ampollas subepidérmicas con abundantes eosinófilos y diferentes grados de inflamación y espongiosis en otras zonas. La inmunofluorescencia directa fue negativa en los dos casos. Tras la demostración del parásito el tratamiento escabicida resolvió el proceso, aunque la inflamación y el prurito tardaron varios meses en desaparecer totalmente.
La investigación de casos familiares, la valoración minuciosa de la clínica, especialmente el raspado de las lesiones, y la respuesta terapéutica fueron básicos para el diagnóstico correcto.
Palabras clave: Sarna. Lesiones ampollosas.
Abstract.--We present two diabetic old patients (70 and 72 years of age) with scabies and a generalized bullous eruption suggesting the initial diagnosis of bullous pemphigoid. The histopathology showed subepidermal blisters with many eosinophils and different inflammatory spongiotc changes in other areas. Direct immunofluorescence was negative in both cases. Scabietic mites were demostrated and the patients cured with antiparasitic treatment, although itch and erythema persisted for some months.
Epidemiological investigations, through clinical examinations, specially the scrapings, and therapeutics response were basic for the correct diagnosis.
Key words: Scabies. Bullous lesions.
Bosch García RJ, Arce Calvo MF, Gallardo Pérez MA, Ruiz del Portal Pérez-Bryan G, Herrera Ceballos E. Bullous scabies: a report of two cases. Actas Dermosifiliograf 2000;91:219-222.
INTRODUCCIÓN
La observación clínica de lesiones vesiculosas en la sarna es frecuente, especialmente en niños, mientras que es raro el desarrollo de auténticas ampollas. Sin embargo, este hecho ocurre ocasionalmente y ha sido referido en la literatura, designándolo como sarna ampollosa (1-3) y resaltando sus semejanzas con el penfigoide ampolloso (PA) (4-9). Las enfermedades ampollosas autoinmunes se incluyen por ello dentro del amplio grupo de procesos dermatológicos que la escabiosis puede simular: impétigo, foliculitis, tiña, pitiriasis rosada, sífilis, xantomas, dermatitis de contacto, histiocitosis, enfermedad de Darier, linfoma o picaduras de insecto (10, 11).
Nosotros hemos atendido dos pacientes de edad avanzada con lesiones ampollosas que clínica e histopatológicamente hicieron sospechar el diagnóstico de PA. El prurito intenso, la comprobación de casos familiares y la detección del parásito en las lesiones permitieron finalmente el diagnóstico y tratamiento correctos.
DESCRIPCION DE LOS CASOS
Caso 1
Mujer de 70 años que acudió a urgencias dermatológicas por cuadro cutáneo generalizado intensamente pruriginoso de 3 semanas de evolución. Refería inicio con vesículas y ampollas en miembros inferiores y pérdida de 7 kg de peso en los últimos 2 meses. Se trataba de una paciente diabética controlada mediante dieta y presentaba hipertensión arterial tratada con enalapril. No alergias medicamentosas conocidas.
A la exploración física destacaba la presencia en tronco de grandes placas eritematosas en cuya superficie existían múltiples erosiones y costras (Fig. 1). En extremidades existían ampollas tensas de 0,5 a 1 cm de diámetro y contenido claro, afectando tanto a planos de extensión como de flexión (Fig. 2). No había lesiones en mucosas, palmas ni plantas. Presentaba además grandes adenopatías inguinales bilaterales y microadenopatías axilares y supraclaviculares. El resto de la exploración general sin alteraciones destacables.
FIG. 1.--Amplias placas eritematosas con erosiones y costras consecutivas a rotura de ampollas (caso 1).
FIG. 2.--Ampollas en cara anterior de pierna (caso 1).
Exámenes complementarios: sangre: 10.400 leucocitos/ml; glucemia, 188 mg/100 ml; LDH, 505 Ul. Orina: abundantes leucocitos y gérmenes en el sedimento, 125-150 hematíes/c. Cultivo de orina: E. coli. RX tórax: sin alteraciones. ECO abdominal sin alteraciones. PMF de ganglios inguinales: negativo para células malignas.
Estudio histopatológico: la biopsia tomada de una lesión ampollosa mostraba un claro despegamiento subepidérmico con abundantes eosinófilos en sus proximidades (Fig. 3). En otra muestra correspondiente a la zona eritematosa existía infiltrado linfohistiocitario perivascular y discreta espongiosis en la epidermis. Los estudios de inmunofluorescencia directa (IFD) practicados en ambas muestras resultaron negativos para inmunoglobulinas y fracciones del complemento.
FIG. 3.--Ampolla subepidérmica con discreto infiltrado en su base (caso 1).
El cuadro inflamatorio cutáneo fue cediendo con los cuidados locales administrados tras su ingreso, pero persistía el prurito. Mientras se realizaban los exámenes complementarios con el diagnóstico de sospecha de penfigoide ampolloso sin tratamiento se hizo patente la presencia de surcos típicos en localizaciones características, en los que pudimos demostrar ácaros mediante raspado y observación microscópica directa. Se realizó tratamiento con permetrina al 5% junto con cremas antibiótico-antiinflamatorias en las zonas más irritadas, con lo que el cuadro fue resolviéndose, aunque la desaparición total del prurito no ocurrió hasta 2 meses después de su inicio.
Caso 2
Varón de 72 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II. Fue remitido al Servicio de Dermatología por erupción papuloeritematosa y ampollosa acompañada de prurito. En el momento de la consulta, a los 2 meses de su inicio, el cuadro se había generalizado, afectando a la mayor parte del tronco y extremidades. Consistía en lesiones ampollosas junto a áreas eritematosas, exudativas y costrosas consecutivas a la rotura de las mismas (Fig. 4).
FIG. 4.--Cuadro eritematoso, costroso y ampolloso (caso 2).
Exámenes complementarios: sangre: eosinofilia (19% de eosinófilos en 8.200 leucocitos), hiperglucemia (187 mg/100 ml) y antígeno prostático específico discretamente elevado (6,6 U). El examen urológico no detectó alteraciones. El resto del estudio general para el despistaje de neoplasias había resultado negativo.
Estudio histopatológico: también se realizaron dos biopsias cutáneas. En la primera se observó la presencia de una ampolla subepidérmica con gran riqueza de eosinófilos en sus proximidades (Fig. 5), considerándose compatible con penfigoide ampolloso, aunque la inmunofluorescencia directa fue negativa. Sin embargo, en la otra biopsia tomada de una lesión eritematopustulosa se detectó la presencia S. scabiei junto a una pústula en el estrato córneo (Fig. 6). Una vez informado el paciente se pudieron detectar varios casos más de escabiosis entre los familiares que acudían a visitar al paciente.
FIG. 5.--Límite de apolla subepidérmica rica en eosinófilos (caso 2, lesión ampollosa).
FIG. 6.--Presencia del ácaro en la capa córnea, junto a pústula a ese nivel (caso 2, lesión inflamatoria).
El tratamiento con diversos antiparasitarios tópicos provocó mayor irritación cutánea, por lo que tuvieron que suspenderse. Se administró entonces una dosis oral única de 12 mg de ivermectina con la que se observó la mejoría progresiva del cuadro, aunque su desaparición total no ocurrió hasta un mes y medio más tarde.
DISCUSIÓN
La demostración del ácaro es la prueba irrefutable de que los dos pacientes referidos padecían sarna cuando la sospecha diagnóstica inicial, basada fundamentalmente en la observación histopatológica de ampollas subepidérmicas en pacientes de edad avanzada, había sido de PA. Respecto a este proceso, clínicamente cabe destacar que las ampollas no eran muy grandes y que asentaban sobre una base inflamatoria, pero esto puede verse también en el PA, en cuyos pródromos más del 60% de los pacientes presentan una erupción con rasgos urticariales y/o eczematosos sin las ampollas tensas características (12). La presencia de este marcado componente inflamatorio fue probablemente responsable de que no se apreciaran los surcos propios de la escabiosis.
Nuestros pacientes referían prurito, pero no era extraordinariamente intenso ni mostraba el característico predominio nocturno. La valoración de este síntoma se ve dificultada por las peculiariedades de la sensibilidad de la piel en las personas de edad avanzada. La presencia de casos familiares era desconocida por los pacientes y sólo más tarde pudo comprobarse entre sus visitas. La clínica no fue en suma suficiente para establecer el diagnóstico correcto.
Histopatológicamente, las ampollas observadas se localizaban en la unión dermoepidérmica y se acompañaban de moderado infiltrado inflamatorio mixto con linfocitos, histiocitos y cantidades en general importantes de eosinófilos tanto dentro como en las proximidades de la ampolla. No nos parece posible diferenciarlas con total seguridad de las obsevadas en el PA. No existían microabscesos papilares de neutrófilos, más propios de la dermatitis herpetiforme. Tampoco era específica la imagen de las zonas cutáneas eritematosas sin ampollas, que mostraban escaso infiltrado inflamatorio perivascular, y sólo discreto edema a nivel epidérmico, pero sin llegar en ningún caso al cuadro de espongiosis eosinofílica que ha sido descrito en la escabiosis (13), así como en muchos otros procesos tales como PA, pénfigo, dermatitis herpetiforme, dermatitis alérgica de contacto, incontinencia pigmenti, picaduras de insectos, etc. (14, 15).
La IFD tampoco es definitiva para el diagnóstico (2, 5). En el PA suele haber un depósito lineal de IgG y C3 en la unión dermoepidérmica, pero no siempre se detecta. Además se han detectado algunos casos de escabiosis con lesiones ampollosas con depósitos de inmunoglobulinas (IgG lineal o en grumos, o IgM) y fracciones del complemento en la unión dermoepidérmica o en los vasos (6, 7, 9). Este depósito de inmunoglobulinas se ha visto también en distintos porcentajes de pacientes tanto con la forma de sarna clásica como noruega (16-18). Su origen es confuso, interpretándose tanto como un simple hecho secundario al proceso inflamatorio hasta como una sensibilización específica frente a determinado componente antigénico de la zona, modificado o puesto de manifiesto por la acción del ácaro en las capas profundas de la epidermis. Esta penetración es importante en la producción de lesiones distintas del surco acaríno y del prurito y además desencadenaría reacciones de hipersensibilidad tanto inmediata como celular retardada. Éstas serían las responsables de la detección en algunos casos de niveles altos de IgE (8) y del predominio de linfocitos T en los polimorfos infiltrados perivasculares (19).
El papel patogénico de los ácaros en la erupción ampollosa es sugerido por la reaparición de ampollas con la recrudescencia de la escabiosis (7) y el importante componente inflamatorio que presentaban los pacientes. Desconocemos la significación del hecho de que ambos pacientes fueran diabéticos tanto en la facilidad para adquirir el proceso como en la extensión y respuesta inmunológica frente al mismo.
Desde el punto de vista terapéutico conviene resaltar la intolerancia inicial al tratamiento tópico escabicida, que debe ser básicamente anticongestivo y dirigido a evitar la sobreinfección de las lesiones. En uno de los casos ha resultado muy útil la administración de ivermectina oral para evitar esta dificultad. Esta sustancia, activa frente a una gran variedad de insectos, nematodos y parásitos de animales y humanos (20), ha sido ampliamente utilizada para controlar la oncocercosis y la loaiasis. Aportaciones recientes han demostrado su efectividad en el tratamiento oral de la escabiosis humana en distintas situaciones (21), con una dosis única de 200 µg/kg. Destacamos también el largo tiempo que tomó la desaparición definitiva del prurito tras la teórica erradicación del párasito.
Los casos expuestos resaltan la importancia de pensar en la posibilidad de escabiosis frente a procesos con ampollas. El intenso prurito debe siempre hacernos buscar las lesiones típicas y es especialmente útil el simple raspado de las lesiones y solicitar información sobre la existencia de cuadros pruriginosos en personas próximas a los pacientes. La ausencia de respuesta a los corticosteroides es un dato a tener también en cuenta.
BIBLIOGRAFÍA
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