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la presencia de una dolorosa placa eritematosa-edematosa en el antebrazo derecho de unos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> A&#41;&#46; Las pruebas epicut&#225;neas se realizaron con la serie est&#225;ndar del Grupo Espa&#241;ol en Investigaci&#243;n de Dermatitis de Contacto y Alergia&#160;Cut&#225;nea &#40;GEIDAC&#41; y con progesterona &#40;PG&#41;&#59; Norlevo<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Laboratoire HRA-Pharma&#41; en vaselina y Progeffik&#174; &#40;Laboratorios Effik&#41; en contacto directo con el &#225;rea de la lesi&#243;n y sobre piel sana &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> B&#41;&#46; Todas las pruebas dieron negativo&#44; tanto a las 48 como a las 96 h&#44; al igual que la intradermorreacci&#243;n&#44; que se llev&#243; a cabo con PG &#40;Carborprot<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Pfizer&#41; y que se ley&#243; 15 min despu&#233;s de la infiltraci&#243;n y transcurridas 96 h&#46; La biopsia confirm&#243; la presencia de un denso infiltrado linfohistioc&#237;tico intersticial y mucina entre las bandas de col&#225;geno de la dermis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> A y B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administraron&#44; tanto preventivamente como durante el brote&#44; f&#225;rmacos antiinflamatorios no esteroideos&#44; corticoides t&#243;picos y orales&#44; con resultado de resoluci&#243;n parcial de la sintomatolog&#237;a&#44; pero sin lograr la prevenci&#243;n de los brotes en meses subsiguientes&#46; Posteriormente&#44; la paciente empez&#243; un tratamiento con Progeffik<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante un mes de duraci&#243;n&#46; La lesi&#243;n se mantuvo durante ese per&#237;odo&#44; lo cual llev&#243; a diagnosticar dermatitis autoinmune por PG &#40;DAP&#41;&#46; Llegados a este punto&#44; la paciente inici&#243; un tratamiento fuera de indicaci&#243;n con acetato de ulipristal &#40;Esmya<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Gedeon Richter Iberica&#41; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en per&#237;odos de 3 meses con parones cada 1-2 meses&#44; logrando la resoluci&#243;n completa de los s&#237;ntomas cut&#225;neos durante el tratamiento&#46; A d&#237;a de hoy&#44; la paciente lleva 9 meses a tratamiento con acetato de ulipristal&#46; Despu&#233;s del duod&#233;cimo mes de tratamiento&#44; el f&#225;rmaco ser&#225; interrumpido y se adoptar&#225; una estrategia de &#171;mantenernos a la espera&#187; hasta que la paciente llegue a la menopausia&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DAP es una dermatitis catamenial caracterizada por la aparici&#243;n de lesiones de la piel premenstruales debido a un aumento de los niveles PG durante la fase luteal del ciclo menstrual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatog&#233;nesis de esta enfermedad no se ha establecido a&#250;n&#44; pero probablemente se deba a los pocos casos descritos hasta la fecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; No obstante&#44; se considera que los anticuerpos anti-PG se producen como resultado de una sensibilizaci&#243;n a la PG&#46; Los anticuerpos desencadenan las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; ya que la ovulaci&#243;n induce la subida de PG durante la fase luteal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Se han descrito antecedentes de exposici&#243;n a anticonceptivos sist&#233;micos hasta en el 66&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; se cree que esta exposici&#243;n podr&#237;a llevar a una sensibilizaci&#243;n a hormonas ex&#243;genas y a un desencadenamiento de la sintomatolog&#237;a como resultado de una reacci&#243;n cruzada con la PG end&#243;gena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En el 33&#37; de casos restantes no se ha hallado exposici&#243;n previa a hormonas ex&#243;genas y se cree que otros mecanismos patol&#243;gicos autoinmunes contra la PG end&#243;gena &#40;embarazo&#44; menarquia&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a> son los responsables&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo cierto es que la presentaci&#243;n cl&#237;nica es muy diversa&#46; Se han descrito casos compatibles con s&#237;ndrome de Steven-Johnson&#44; eritema multiforme&#44; dermatitis herpetiforme&#44; eccema&#44; urticaria&#44; estomatitis&#44; petequias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> o&#44; en raras ocasiones&#44; casos de reacci&#243;n fija a medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a>&#44; como en nuestro caso&#46; La sintomatolog&#237;a suele aparecer entre 3 y 10 d&#237;as antes de la menstruaci&#243;n y resolverse entre 5 y 10 d&#237;as despu&#233;s del inicio de la menstruaci&#243;n&#44; coincidiendo con el descenso de los niveles de PG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios que han de darse para llegar un diagn&#243;stico definitivo de DAP todav&#237;a no se han establecido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#44; si bien la mayor&#237;a de los autores proponen 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>criterios diagn&#243;sticos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nica c&#237;clica&#58; empieza unos d&#237;as antes de la menstruaci&#243;n &#40;3-10 d&#237;as&#41; y se cura espont&#225;neamente tras el fin de la menstruaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interrupci&#243;n de los brotes con tratamientos que inhiben la ovulaci&#243;n o las subidas de los niveles de PG&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desencadenamiento de sintomatolog&#237;a por pruebas de sensibilizaci&#243;n a la PG &#40;pruebas de alergia de contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; intradermorreacci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;9</span></a>&#44; provocaci&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#44; intramuscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> o vaginal con PG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41;&#44; o una demostraci&#243;n de anticuerpos circulantes anti-PG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento es inhibir la ovulaci&#243;n a fin de bloquear los mecanismos que causan los niveles altos de PG durante la segunda fase del ciclo&#46; A d&#237;a de hoy&#44; los anticonceptivos orales son el tratamiento de primera l&#237;nea&#46; En cualquier caso&#44; en funci&#243;n de la edad y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas del paciente&#44; tambi&#233;n pueden utilizarse otros f&#225;rmacos &#40;estr&#243;genos conjugados&#44; an&#225;logos de la GnRH&#44; tamoxifeno&#44; danazol&#44; etc&#46;&#41;&#46; En casos graves y refractarios&#44; puede realizarse una ooforectom&#237;a bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El acetato de ulipristal es un antagonista del receptor de PG que act&#250;a sobre los niveles de PG&#46; Se cree que inhibe la ovulaci&#243;n bloqueando tanto la expresi&#243;n de los genes dependientes de la PG&#44; como los picos de hormona luteinizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Debido a la edad de la paciente y al hecho de que era fumadora&#44; se opt&#243; por instaurar un tratamiento con acetato de ulipristal como una alternativa v&#225;lida&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DAP es una dermatosis extremadamente rara si tenemos en cuenta el n&#250;mero de mujeres que son tratadas con anticonceptivos orales en todo el mundo&#46; Esto es algo que hemos de tener en cuenta&#44; ya que cabe esperar un aumento de su incidencia como consecuencia del mayor uso de anticonceptivos orales entre la poblaci&#243;n femenina&#46; Hemos descrito el tercer caso publicado por autores espa&#241;oles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a> y el primer caso de DAP tratada&#44; 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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de casos publicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fechas de publicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media de edad<br>&#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones cut&#225;neas<br>N&#250;mero de casos &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ubicaci&#243;n<br>N&#250;mero de casos &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Biopsia cut&#225;nea<br>N&#250;mero de casos &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico<br>N&#250;mero de casos &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento<br>N&#250;mero de casos &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1964-2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;01<br>&#40;15-55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Placas eritematoso-edematosas&#58; 32 &#40;32&#44;9&#37;&#41;<br><br>Urticaria generalizada&#177; angioedema&#58; 31 &#40;31&#44;9&#41;<br><br>Erupci&#243;n vesiculoampollosa&#58; 13 &#40;13&#44;4&#41;<br><br>Eritema multiforme&#58; 13 &#40;13&#44;4&#41;<br><br>Erosi&#243;n de mucosa&#58; 12 &#40;12&#44;3&#41;<br><br>Placas eccematosas&#58; 10 &#40;10&#44;3&#41;<br><br>Anafilaxis&#58; 8 &#40;8&#44;24&#41;<br><br>EFM&#58; 3 &#40;3&#44;04&#41;<br><br>P&#250;rpura&#58; 2 &#40;2&#44;06&#41;<br><br>Placa &#250;nica&#58; 1 &#40;1&#44;03&#41;<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Extremidades superiores&#58; 62 &#40;63&#44;9&#41;<br><br>Tronco&#58; 56 &#40;57&#44;7&#41;<br><br>Extremidades inferiores&#58; 51 &#40;52&#44;57&#41;<br><br>Rostro y cuello&#58; 29 &#40;29&#44;8&#41;<br><br>Mucosa oral&#58; 21 &#40;21&#44;6&#41;<br><br>Mucosa genital&#58; 5 &#40;5&#44;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin biopsia&#58; 44 &#40;45&#44;36&#41;<br>Con biopsia&#58; 53 &#40;54&#44;63&#41;<br><br>Infiltrado linfohistioc&#237;tico perivascular superficial y profundo&#58; 42 &#40;79&#44;24&#41;<br><br>Dermatitis de la interfase&#58;<br>&#8211; Liquenoide&#58; 2 &#40;3&#44;7&#41;<br>&#8211; Vacuolizaci&#243;n de la capa basal&#58; 26 &#40;48&#44;38&#41;<br><br>Cambios epid&#233;rmicos &#40;hiperqueratosis&#44; acantosis&#44; espongiosis&#41;&#58; 16 &#40;30&#44;18&#41;<br><br>Edema d&#233;rmico&#58; 7 &#40;13&#44;20&#41;<br>Melan&#243;fagos&#58; 3 &#40;5&#44;6&#41;<br>Extravasaci&#243;n sangu&#237;nea&#58; 2 &#40;3&#44;77&#41;<br>Ves&#237;culas subepid&#233;rmicas&#58; 2 &#40;3&#44;77&#41;<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intradermorreaci&#243;n a la PG&#58; 73 &#40;75&#44;25&#41;<br><br>PG intramuscular&#58; 8 &#40;8&#44;24&#41;<br><br>Cl&#237;nico&#58; 8 &#40;8&#44;24&#41;<br><br>PG intravaginal&#58; 3 &#40;3&#44;09&#41;<br><br>Pruebas epicut&#225;neas&#58; 2 &#40;2&#44;06&#41;<br><br>Ac&#46; circulantes&#58; 2 &#40;2&#44;06&#41;<br><br>PG oral&#58; 2 &#40;2&#44;06&#41;<br><br>Pruebas inmunol&#243;gicas in vitro&#58; 1 &#40;1&#44;03&#41;<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AO&#58; 18 &#40;18&#44;55&#41;<br>E&#46; conjugados&#58; 18 &#40;18&#44;55&#41;<br>An&#225;logos de la GnRH&#58; 14 &#40;14&#44;43&#41;<br>Ooforectom&#237;a&#58; 11 &#40;11&#44;34&#41;<br>Anti-HIS&#58; 9 &#40;20&#44;61&#41;<br>Tamoxifeno&#58; 8 &#40;8&#44;24&#41;<br>CT t&#243;picos&#58; 8 &#40;8&#44;24&#41;<br>Sin tratamiento&#58; 7 &#40;7&#44;2&#41;<br>CT sist&#233;micos&#58; 6 &#40;6&#44;18&#41;<br>Desensitizaci&#243;n&#58; 6 &#40;6&#44;18&#41;<br>Danazol&#58; 4 &#40;4&#44;12&#41;<br>Azatioprina&#58; 2 &#40;2&#44;06&#41;<br><br>Embarazo&#58; 1 &#40;1&#44;03&#41;<br>Dapsona&#58; 1 &#40;1&#44;03&#41;<br>HCQ&#58; 1 &#40;1&#44;03&#41;<br>CsA&#58; 1 &#40;1&#44;03&#41;<br>Retirada de DIU&#58; 1 &#40;1&#44;03&#41;<br>Interrupci&#243;n THS&#58; 1 &#40;1&#44;03&#41;<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso n&#250;mero 98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oscoz-Jaime &#40;2017&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolorosa placa &#250;nica eritematoso-edematosa de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de tama&#241;o&#44; siempre en la misma ubicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antebrazo derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infiltrado granulomatoso intersticial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PG oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acetato de ulipristal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 110. Núm. 1.
Páginas 78-81 (enero - febrero 2019)
Vol. 110. Núm. 1.
Páginas 78-81 (enero - febrero 2019)
CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
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Respuesta de la dermatitis autoinmune por progesterona al acetato de ulipristal
Progesterone Autoimmune Dermatitis Responding to Ulipristal Acetate
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S. Oscoz-Jaimea,
Autor para correspondencia
saioaoscoz@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Larrea-Garcíaa, M.J. Mitxelena-Eceizaa, N. Abián-Francob
a Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
b Servicio de Ginecología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
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Tabla 1. Resumen de los casos publicados
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Sr. Director:

La dermatitis catamenial es una rara enfermedad cuya presentación clínica es en forma de brotes mensuales de lesiones variables en la piel desencadenados por la fluctuación hormonal propia del ciclo menstrual.

Una mujer de 46 años presentaba brotes mensuales de una lesión en su antebrazo derecho desde 2013. Unos meses antes se le había retirado un DIU Mirena® (Bayer Hispania SL [Bayer]) implantado en 2011. Era fumadora y tomaba, de vez en cuando, ibuprofeno, aunque nunca para la dismenorrea. La paciente asociaba la aparición de la lesión 3-4 días antes de la aparición de su menstruación, experimentando una resolución espontánea los días 4-5 del ciclo menstrual.

El examen físico reveló la presencia de una dolorosa placa eritematosa-edematosa en el antebrazo derecho de unos 10cm de diámetro (fig. 1 A). Las pruebas epicutáneas se realizaron con la serie estándar del Grupo Español en Investigación de Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) y con progesterona (PG); Norlevo® (Laboratoire HRA-Pharma) en vaselina y Progeffik® (Laboratorios Effik) en contacto directo con el área de la lesión y sobre piel sana (fig. 1 B). Todas las pruebas dieron negativo, tanto a las 48 como a las 96 h, al igual que la intradermorreacción, que se llevó a cabo con PG (Carborprot®, Pfizer) y que se leyó 15 min después de la infiltración y transcurridas 96 h. La biopsia confirmó la presencia de un denso infiltrado linfohistiocítico intersticial y mucina entre las bandas de colágeno de la dermis (fig. 2 A y B).

Figura 1.

Placa eritematoso-edematosa, dolorosa e infiltrada al tacto, de unos 10 cm de diámetro, en antebrazo derecho (A). Prueba epicutánea con progesterona, negativa a las 96 h: Norlevo® en vaselina y Progeffik® en contacto directo con el área de la lesión y sobre piel sana (B).

(0.22MB).
Figura 2.

HE×40: denso infiltrado inflamatorio linfohistiocítico intersticial (A). Tinción con azul alcián×100: depósito de mucina entre las bandas de colágeno y toda la dermis (B).

(0.47MB).

Se administraron, tanto preventivamente como durante el brote, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, corticoides tópicos y orales, con resultado de resolución parcial de la sintomatología, pero sin lograr la prevención de los brotes en meses subsiguientes. Posteriormente, la paciente empezó un tratamiento con Progeffik® 300mg/día durante un mes de duración. La lesión se mantuvo durante ese período, lo cual llevó a diagnosticar dermatitis autoinmune por PG (DAP). Llegados a este punto, la paciente inició un tratamiento fuera de indicación con acetato de ulipristal (Esmya®, Gedeon Richter Iberica) 5mg/día en períodos de 3 meses con parones cada 1-2 meses, logrando la resolución completa de los síntomas cutáneos durante el tratamiento. A día de hoy, la paciente lleva 9 meses a tratamiento con acetato de ulipristal. Después del duodécimo mes de tratamiento, el fármaco será interrumpido y se adoptará una estrategia de «mantenernos a la espera» hasta que la paciente llegue a la menopausia.

La DAP es una dermatitis catamenial caracterizada por la aparición de lesiones de la piel premenstruales debido a un aumento de los niveles PG durante la fase luteal del ciclo menstrual1.

La etiopatogénesis de esta enfermedad no se ha establecido aún, pero probablemente se deba a los pocos casos descritos hasta la fecha (tabla 1). No obstante, se considera que los anticuerpos anti-PG se producen como resultado de una sensibilización a la PG. Los anticuerpos desencadenan las manifestaciones clínicas, ya que la ovulación induce la subida de PG durante la fase luteal1,2. Se han descrito antecedentes de exposición a anticonceptivos sistémicos hasta en el 66% de los casos1. Así pues, se cree que esta exposición podría llevar a una sensibilización a hormonas exógenas y a un desencadenamiento de la sintomatología como resultado de una reacción cruzada con la PG endógena1. En el 33% de casos restantes no se ha hallado exposición previa a hormonas exógenas y se cree que otros mecanismos patológicos autoinmunes contra la PG endógena (embarazo, menarquia…)1-4 son los responsables.

Tabla 1.

Resumen de los casos publicados

Número de casos publicados  Fechas de publicación  Media de edad
(rango) 
Manifestaciones cutáneas
Número de casos (%) 
Ubicación
Número de casos (%) 
Biopsia cutánea
Número de casos (%) 
Diagnóstico
Número de casos (%) 
Tratamiento
Número de casos (%) 
97  1964-2017  33,01
(15-55) 
Placas eritematoso-edematosas: 32 (32,9%)

Urticaria generalizada± angioedema: 31 (31,9)

Erupción vesiculoampollosa: 13 (13,4)

Eritema multiforme: 13 (13,4)

Erosión de mucosa: 12 (12,3)

Placas eccematosas: 10 (10,3)

Anafilaxis: 8 (8,24)

EFM: 3 (3,04)

Púrpura: 2 (2,06)

Placa única: 1 (1,03)
 
Extremidades superiores: 62 (63,9)

Tronco: 56 (57,7)

Extremidades inferiores: 51 (52,57)

Rostro y cuello: 29 (29,8)

Mucosa oral: 21 (21,6)

Mucosa genital: 5 (5,15) 
Sin biopsia: 44 (45,36)
Con biopsia: 53 (54,63)

Infiltrado linfohistiocítico perivascular superficial y profundo: 42 (79,24)

Dermatitis de la interfase:
– Liquenoide: 2 (3,7)
– Vacuolización de la capa basal: 26 (48,38)

Cambios epidérmicos (hiperqueratosis, acantosis, espongiosis): 16 (30,18)

Edema dérmico: 7 (13,20)
Melanófagos: 3 (5,6)
Extravasación sanguínea: 2 (3,77)
Vesículas subepidérmicas: 2 (3,77)
 
Intradermorreación a la PG: 73 (75,25)

PG intramuscular: 8 (8,24)

Clínico: 8 (8,24)

PG intravaginal: 3 (3,09)

Pruebas epicutáneas: 2 (2,06)

Ac. circulantes: 2 (2,06)

PG oral: 2 (2,06)

Pruebas inmunológicas in vitro: 1 (1,03)
 
AO: 18 (18,55)
E. conjugados: 18 (18,55)
Análogos de la GnRH: 14 (14,43)
Ooforectomía: 11 (11,34)
Anti-HIS: 9 (20,61)
Tamoxifeno: 8 (8,24)
CT tópicos: 8 (8,24)
Sin tratamiento: 7 (7,2)
CT sistémicos: 6 (6,18)
Desensitización: 6 (6,18)
Danazol: 4 (4,12)
Azatioprina: 2 (2,06)

Embarazo: 1 (1,03)
Dapsona: 1 (1,03)
HCQ: 1 (1,03)
CsA: 1 (1,03)
Retirada de DIU: 1 (1,03)
Interrupción THS: 1 (1,03)
 
Caso número 98  Oscoz-Jaime (2017)  46  Dolorosa placa única eritematoso-edematosa de 10cm de tamaño, siempre en la misma ubicación  Antebrazo derecho  Infiltrado granulomatoso intersticial  PG oral  Acetato de ulipristal 

Edad en años.

HCQ: hidroxicloroquina.

Ac: anticuerpos; Anti-HIS: antihistamínicos; AO: anticonceptivos orales; CsA: ciclosporina; CT: corticoides; DIU: dispositivo intrauterino; EFM: erupción fija a medicamentos; E: estrógenos; PG: progesterona; THS: terapia hormonal sustitutiva.

Lo cierto es que la presentación clínica es muy diversa. Se han descrito casos compatibles con síndrome de Steven-Johnson, eritema multiforme, dermatitis herpetiforme, eccema, urticaria, estomatitis, petequias3 o, en raras ocasiones, casos de reacción fija a medicamentos3,5,6, como en nuestro caso. La sintomatología suele aparecer entre 3 y 10 días antes de la menstruación y resolverse entre 5 y 10 días después del inicio de la menstruación, coincidiendo con el descenso de los niveles de PG2,7.

Los criterios que han de darse para llegar un diagnóstico definitivo de DAP todavía no se han establecido1,8, si bien la mayoría de los autores proponen 3criterios diagnósticos:

  • 1.

    Clínica cíclica: empieza unos días antes de la menstruación (3-10 días) y se cura espontáneamente tras el fin de la menstruación.

  • 2.

    Interrupción de los brotes con tratamientos que inhiben la ovulación o las subidas de los niveles de PG.

  • 3.

    Desencadenamiento de sintomatología por pruebas de sensibilización a la PG (pruebas de alergia de contacto9, intradermorreacción1,3,9, provocación oral1,9, intramuscular1,3 o vaginal con PG3), o una demostración de anticuerpos circulantes anti-PG1.

El objetivo del tratamiento es inhibir la ovulación a fin de bloquear los mecanismos que causan los niveles altos de PG durante la segunda fase del ciclo. A día de hoy, los anticonceptivos orales son el tratamiento de primera línea. En cualquier caso, en función de la edad y las características clínicas del paciente, también pueden utilizarse otros fármacos (estrógenos conjugados, análogos de la GnRH, tamoxifeno, danazol, etc.). En casos graves y refractarios, puede realizarse una ooforectomía bilateral2. El acetato de ulipristal es un antagonista del receptor de PG que actúa sobre los niveles de PG. Se cree que inhibe la ovulación bloqueando tanto la expresión de los genes dependientes de la PG, como los picos de hormona luteinizante10. Debido a la edad de la paciente y al hecho de que era fumadora, se optó por instaurar un tratamiento con acetato de ulipristal como una alternativa válida.

La DAP es una dermatosis extremadamente rara si tenemos en cuenta el número de mujeres que son tratadas con anticonceptivos orales en todo el mundo. Esto es algo que hemos de tener en cuenta, ya que cabe esperar un aumento de su incidencia como consecuencia del mayor uso de anticonceptivos orales entre la población femenina. Hemos descrito el tercer caso publicado por autores españoles4,7 y el primer caso de DAP tratada, con efectividad, con acetato de ulipristal. Proponemos el acetato de ulipristal como una opción terapéutica efectiva en casos seleccionados.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Nota

Con fecha 9 de febrero 2018 (posterior al inicio del tratamiento de la paciente) la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios publicó la siguiente alarma: «Tras la notificación de casos graves de daño hepático en mujeres tratadas con Esmya se han establecido medidas provisionales mientras se finaliza la evaluación detallada de toda la información disponible, por lo que se recomienda vigilar función hepática y no iniciar nuevos tratamientos como medidas cutelares».

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Mechanism of action of ulipristal acetate for emergency contraception: A systematic review.
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