INTRODUCCIÓN
La reconstrucción de medianos y grandes defectos localizados en la ceja y en la región supraciliar tras la excisión de lesiones tumorales debe realizarse cuidadosamente sin distorsionar los rasgos anatómicos normales. La reconstrucción debe seguir las tres premisas básicas de la cirugía dermatológica: una correcta cirugía oncológica sin persistencia tumoral tras la intervención, un buen resultado funcional, evitando la retracción de la ceja y del párpado, y un adecuado resultado estético. Debe tenerse en cuenta que un error en la elección y/o desarrollo de la técnica quirúrgica empleada puede originar un desplazamiento de la ceja, pérdida de pelo ciliar y una marcada asimetría respecto a la región frontal contralateral, hechos que conllevarían un defectuoso resultado en un área tan importante desde el punto de vista funcional y estético. La elección de la técnica quirúrgica debe realizarse individualmente, adecuando ésta al paciente y a las características de la piel adyacente al defecto a reconstruir1.
Presentamos un caso de reconstrucción de un defecto quirúrgico originado por la extirpación de un carcinoma epidermoide en la región ciliar y supraciliar izquierda mediante un colgajo de deslizamiento en V-T. Comentamos las peculiaridades de esta región anatómica y las diferentes opciones en cirugía reconstructiva.
DESCRIPCION DEL CASO
Se trata de una mujer de 72 años de edad que acudió a consulta de Dermatología con una lesión sobreelevada de 2,5 x 2 cm de diámetro, de un año de evolución, con superficie queratósico-costrosa y base ligeramente infiltrada, localizada en la ceja y en la región supraciliar izquierda, clínicamente compatible con carcinoma epidermoide (fig. 1). Se realizó biopsia de la lesión, confirmándose mediante el estudio histológico el diagnóstico clínico previo.
Fig. 1.--Carcinoma epidermoide en región ciliar.
El estudio preoperatorio no reveló contraindicación alguna para la cirugía. Se realizó extirpación de la lesión con 4 mm de margen de seguridad, bajo anestesia local con lidocaína al 2% más adrenalina al 1/100.000, que originó un amplio defecto triangular de base superior (figs. 2 y 3). Para la reconstrucción del defecto quirúrgico se planeó un colgajo de deslizamiento en V-T. Realizamos el despegamiento de las dos vertientes del colgajo con amplitud suficiente para poder cerrar completamente el defecto sin que existiera un exceso de tensión. Además se hizo hemostasia cuidadosa para minimizar la aparición de hematomas posquirúrgicos en la zona periocular, tan frecuentes en este tipo de intervenciones. Finalmente se llevó a cabo el avance de los colgajos y se realizó sutura por planos (fig. 4). El postoperatorio fue favorable, sin ninguna complicación posquirúrgica. El resultado histológico fue de carcinoma epidermoide, con ausencia de tumor en los bordes y en la profundidad de la pieza quirúrgica. Los resultados funcional y estético, un mes después de la cirugía, han sido satisfactorios (fig. 5).
Fig. 2.--Diseño del colgajo.
Fig. 3.--Extirpación de la lesión. Defecto en forma de V.
Fig. 4.--Avance de las vertientes laterales y cierre del defecto. Sutura en forma de T.
Fig. 5.--Aspecto clínico un mes después de la cirugía.
Previamente a la cirugía ya existía una alopecia parcial de la porción externa de la ceja, que se acentuó tras la intervención, dada la necesaria extirpación de tejido tumoral, pero se desestimó una reposición secundaria de folículos pilosos mediante otras técnicas, teniendo en cuenta el daño actínico crónico de la zona y la edad de la paciente. En la actualidad no hay signos de persistencia tumoral, no existe elevación de la ceja ni asimetría respecto a la región ciliar contralateral y la paciente mantiene una correcta función.
DISCUSIÓN
La cirugía reconstructiva de la región ciliar y supraciliar está encaminada a sustituir el defecto consecutivo a la excisión quirúrgica de la tumoración por tejido con características similares, sin alterar la estética facial. La elección de la técnica debe realizarse de forma individual previo conocimiento de la situación general del paciente, la anatomía y las características del defecto y de la piel próxima al mismo1. Excepto en lesiones de muy pequeño tamaño, no es recomendable el cierre directo, ya que con frecuencia origina elevación de la ceja.
Los injertos simples de piel no suelen proporcionar buenos resultados, dada la ausencia de folículos pilosos y la diferencia de color, grosor y textura entre la zona dadora y la receptora. La alopecia de cejas se puede subsanar parcialmente realizando autoinjertos de pelo, con resultados más satisfactorios mediante el trasplante con microinjertos de un solo pelo2, 3.
El empleo de injertos compuestos de piel pilosa procedentes de cuero cabelludo proporciona un resultado estético superior a los injertos simples. Las zonas dadoras comúnmente utilizadas para ello son la región occipital, la temporal4 y la temporoparietal postauricular contralateral5. Estas técnicas aportan folículos pilosos completos, aunque se añade la dificultad secundaria de planear correctamente la orientación de la piel injertada para conseguir que el crecimiento del pelo procedente del injerto se produzca en la misma dirección que el del resto de la ceja. No obstante, existe el riesgo de retracción e hipopigmentación del injerto varios meses después de la intervención, con secuelas funcionales y estéticas.
Los colgajos aportan piel con características organolépticas muy similares a la piel del defecto resultante tras la excisión tumoral, preservando la función. El empleo de la técnica dependerá del tamaño y la localización del tumor y de la situación general del paciente. Los pequeños defectos pueden corregirse mediante plastias simples o dobles en Z, colgajos de rotación en O-Z o colgajos de deslizamiento4, 6. En defectos de mediano tamaño, especialmente si están localizados en la parte media de la ceja, los colgajos de avance y rotación, los de pedículo subcutáneo ipsilateral7, 8 y los de deslizamiento rectangulares dobles, en A-T o en V-T, permiten la reconstrucción bajo anestesia local con escaso riesgo quirúrgico4, 6. Si el defecto es de gran tamaño o es necesaria una reconstrucción completa de la ceja, pueden emplearse, entre otras técnicas, el colgajo por interpolación de la ceja contralateral4, 9 o el colgajo de Esser, un colgajo en isla con vascularización axial a través de vasos temporales superficiales, tunelizado bajo la región temporal, o bien tubulizado externamente4, 10. Eventualmente puede recurrirse a la expansión tisular en reconstrucciones parciales o totales de la ceja y el párpado, con los que se logran excelentes resultados cosméticos y funcionales11.
Los colgajos de deslizamiento son técnicas sencillas, que se realizan en un único tiempo quirúrgico. Pueden realizarse un colgajo simple o doble rectangular, un colgajo en V-T o en A-T, en función de dónde se sitúe el tejido adyacente más adecuado para conseguir una buena movilización sin tensión. La mayoría de los defectos quirúrgicos son circulares, por lo que generalmente se recurre a los colgajos de deslizamiento en V-T o en A-T. Estos colgajos tienen una vascularización indeterminada, pero, si las proporciones son correctas, no suele haber problemas de isquemia distal. Se extirpa la lesión con adecuado margen de seguridad y posteriormente se planifica la reconstrucción del defecto quirúrgico mediante el colgajo de deslizamiento. El despegamiento se lleva a cabo en un plano superficial, debiendo ser lo suficientemente amplio para que las dos vertientes se desplacen hasta cubrir el defecto sin que exista exceso de tensión. Posteriormente se realiza la sutura, resultando ésta en forma de T. Es importante hacer una hemostasia cuidadosa para evitar hematomas que compliquen el postoperatorio, tan frecuentes en la zona periocular.
Consideramos que los colgajos de deslizamiento en V-T o A-T son una excelente opción quirúrgica en esta localización, dado que permiten un gran desplazamiento de tejidos, llevando la tensión a las regiones laterales y no hacia el área supraciliar, con lo que se evita la elevación de la ceja y se mantiene la simetría facial. Las cicatrices horizontales quedan enmascaradas con los pliegues cutáneos fisiológicos de la piel frontal y, si la lesión no es excesivamente grande, se mantiene pelo suficiente para que el contraste con la ceja contralateral no sea llamativo. La técnica quirúrgica es sencilla y la morbilidad que asocia es mínima, proporcionando un gran resultado funcional y estético.
