El carcinoma epidermoide es un tumor de rápido crecimiento, que tiene capacidad tanto de destrucción local como capacidad metastásica. La reconstrucción de la pirámide nasal supone un reto quirúrgico, pues requiere no solo mantener la funcionalidad sino también minimizar el impacto estético.
Presentamos el caso de una mujer de 97 años que consultaba por una tumoración de 4 meses de evolución de rápido crecimiento y muy dolorosa. Se trataba de un tumor ulcerado de 3,5×4,5cm de diámetro mayor localizado en el ala nasal izquierda, que alcanzaba el plano mucoso con infiltración del área perialar y del hemilabio superior izquierdo (fig. 1A). La biopsia confirmó la sospecha de carcinoma epidermoide, decidiéndose tratamiento mediante exéresis quirúrgica.
Bajo anestesia troncular y perilesional, se realizó la exéresis con margen de 5mm de toda el ala nasal, incluyendo el plano mucoso y el cartilaginoso, así como de la porción adyacente de labio superior y región malar izquierda (fig. 1B). Dado que se había incluido en la exéresis la mayor parte del surco naso-labial, se optó por realizar una reconstrucción mediante colgajo malar invertido de pedículo subcutáneo.
Se diseñó la isla cutánea alineando su borde superior con el límite superior del defecto mucoso. La mitad inferior del colgajo se marcó con la longitud correspondiente al defecto cutáneo nasal. Se disecó el pedículo del colgajo por debajo del tejido celular subcutáneo, de forma que mantuviese al menos 1,5cm de diámetro y su base estuviese situada en la porción más proximal al defecto quirúrgico (fig. 2A*), retirando el tejido celular subcutáneo de la base del resto del colgajo. Tras voltear la isla cutánea se suturó, con material reabsorbible, al defecto mucoso (fig. 2A [flecha] y B). Se procedió a la sutura guía del borde del ala nasal con puntos simples de seda 4/0. Después del cierre por planos del defecto del labio superior y del área malar mediante un colgajo de avance, se procedió al plegamiento del colgajo en el ala nasal y reconstrucción del defecto cutáneo. El colgajo se recortó para adecuarse al defecto y fue suturado (fig. 3A) con puntos simples con material no reabsorbible (seda 4/0). Se realizó una sutura transfixiva en el colgajo alar, para facilitar su coaptación completa, evitando producir isquemia. Se pautó profilaxis antibiótica, realizándose taponamiento nasal anterior y utilizando un apósito compresivo durante las primeras 48h.
La paciente tuvo un postoperatorio satisfactorio sin complicaciones. Las suturas fueron retiradas a los 7 días de la intervención. No presentaba colapso de la fosa nasal y mantenía una buena función ventilatoria (fig. 3B).
La reconstrucción completa de defectos quirúrgicos en el ala nasal se plantea con relativa frecuencia en la práctica quirúrgica diaria. La utilización clásica del surco nasogeniano no resulta de utilidad en casos en los que el defecto quirúrgico incluye esta zona. Spear et al.1 describieron en 1987 una variante del colgajo nasolabial en el que invertía dicho colgajo manteniendo un pedículo subcutáneo. El colgajo malar invertido de pedículo subcutáneo es una variante de este de gran utilidad cuando el defecto quirúrgico incluye el surco nasolabial.
En el diseño debe ajustarse la isla cutánea al tamaño del defecto. El ancho debe ser igual al tamaño horizontal de la zona a reconstruir. La longitud deberá ser al menos el doble del defecto para abarcar la reconstrucción mucosa y cutánea. El tallado del pedículo debe realizarse a 2-3mm en la profundidad del tejido celular subcutáneo. Los 3/4 distales del pedículo deben ser liberados del tejido subyacente, manteniendo como anclaje solo 1/42. El exceso de tejido graso de la isla debe retirarse para mejorar el resultado estético3. Es recomendable realizar profilaxis antibiótica tanto intraoperatoria como postoperatoria en estos pacientes4.
Las complicaciones son las inherentes a todo colgajo. La necrosis generalmente está causada por un pedículo insuficiente o torsionado. El efecto trampilla no tiene por qué producirse si se procede a un correcto desengrasado del colgajo. Debe tenerse en cuenta la posible implantación de vello facial en la pirámide nasal, que podría evitarse obviando las áreas pilosas al diseñar la isla cutánea.
La mayor limitación radica en la ausencia de estructura cartilaginosa o de soporte que no solo mejora el resultado estético, sino que impide el colapso con la inspiración. Podría solventarse con la adición de un injerto libre de cartílago de la concha auricular5,6 o malla de titanio5, procedimiento considerado innecesario en la paciente presentada debido a su edad. Otras opciones de reconstrucción en un solo tiempo son el colgajo nasolabial de transposición o de pedículo subcutáneo invertido1,7, no útiles en este caso porque el defecto quirúrgico incluía dicha región.
Se presenta una cirugía reconstructiva en un solo tiempo del ala nasal y región perialar, mediante un colgajo malar invertido de pedículo subcutáneo, con buenos resultados funcionales y estéticos. Esta técnica supone una herramienta de gran utilidad para la reconstrucción de defectos amplios del ala nasal que afectan al área del surco nasogeniano, imposibilitando la utilización de esta para el diseño del colgajo.
