La región de la mejilla puede ser dividida en 4 zonas con propiedades cosméticas diferentes a la hora de la reconstrucción quirúrgica: bucal, infraocular o medial, zigomática o lateral y mandibular1,2. Algunos autores y textos han utilizado como referencia la prominencia malar como punto donde confluyen las fronteras de esas zonas. Sin embargo, las fronteras entre estas zonas no están claras y dependen tanto de factores intrínsecos de la fisonomía de la persona como de factores extrínsecos asociados al fotoenvejecimiento.
En defectos de gran tamaño (>4cm de diámetro) localizados en el área medial la reconstrucción quirúrgica más utilizada son los colgajos genianos o cervicofaciales1,3. Dichas plastias realizarán movimientos de avance y rotación en la transferencia de tejido. La vascularización de estos colgajos, con base posterior e inferior, es muy rica, dado que depende de los abundantes vasos perforantes que surgen de la arteria transversa y de la arteria facial4. También pueden usarse colgajos en isla, aprovechando el abundante tejido adiposo subcutáneo de la mejilla, con excelentes resultados; o la combinación de ambos tipos de colgajos5, para lograr una adecuada cobertura cutánea del defecto, evitando la tensión y el ectropión secundario. Sin embargo, no se recomienda el uso de injertos por la posible retracción y por el peor resultado cosmético. La excepción sería cuando fuera necesaria una vigilancia estrecha para la detección precoz de recidivas.
La disección de un colgajo cervicofacial debe de ser realizada en el plano subcutáneo para preservar el plexo subdérmico vascular, aunque en defectos de gran espesor o en pacientes con factores adversos para la cicatrización (fumadores, radioterapia de la zona) puede utilizarse el plano inferior al SMAS, a costa de un mayor riesgo de lesión vasculonerviosa2. Debido al riesgo de ectropión, si los vectores de tensión de la sutura tuvieran un predominio vertical, sería necesario fijar el colgajo al periostio del reborde orbitario y del surco melonasal2. En la maniobra de rotación del colgajo se suelen originar excesos de piel que pueden eliminarse mediante la escisión de triángulos de Burow o Z-plastia, procurando ocultar estas cicatrices en el fondo de un pliegue o arruga.
TécnicaUn paciente de 92 años de edad fue remitido a nuestro centro por carcinoma espinocelular de unos 3cm de diámetro, ulcerado y mal definido, de rápido crecimiento, localizado en el área malar medial y surco melolabial (fig. 1). Dada la edad del paciente y el rápido crecimiento de la lesión, con clínica de sangrado y dolor, se decide el tratamiento quirúrgico.
Se decide la realización de un colgajo de rotación (ver vídeo). Se plantea, bajo anestesia general, una plastia de mejilla inferior prolongando el polo superior del defecto, siguiendo la arruga natural de la mejilla, hasta el área cervical. Se levanta el colgajo por el plano subcutáneo, se rota y comprueba la buena cobertura del defecto y se procede a la sutura con seda de 4/0. La piel redundante es eliminada con 2 pequeños triángulos de descarga (fig. 2).
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Defectos grandes (>3-4cm de diámetro) de la subunidad malar.
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Absolutas: ninguna.
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Relativas: alteraciones de la coagulación, factores extrínsecos que predispongan a la isquemia cutánea (tabaquismo, radioterapia previa, etc.), intervenciones quirúrgicas previas en la zona que puedan interferir con la movilidad del colgajo.
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Infección de la herida quirúrgica, incluyendo piel y planos profundos.
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Edema, hematoma y necrosis cutánea.
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Ectropión posquirúrgico.
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Alteraciones, permanentes o temporales, de la sensibilidad y movilidad por lesión de estructuras nerviosas, vasculares o musculares.
El uso del colgajo cervicofacial para la reconstrucción del área medial de la mejilla es una de las técnicas más útiles para la reconstrucción de defectos quirúrgicos grandes en dicha zona1. La intervención es técnicamente sencilla, aunque laboriosa si queremos lesionar el mínimo número de vasos de pequeño calibre subyacentes para reducir el sangrado posquirúrgico, y si fuese necesario movilizar piel de la zona cervical, evitar la lesión de las estructuras vasculonerviosas de esa zona3. Produce unos resultados cosméticos y funcionales excelentes, ya que permite ocultar parte de las incisiones en los pliegues de la cara (fig. 3).
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
A D. José Lavigne por su ayuda con la elaboración y edición del vídeo.
