La quinacrina, también conocida como mepacrina, es un análogo sintético de la quinina, que durante la Segunda Guerra Mundial fue declarado como el fármaco de elección para la profilaxis de la malaria1. Quedó patente, desde entonces, su utilidad en el tratamiento de las conectivopatías, puesto que numerosos soldados con lupus o artritis reumatoide mejoraron de forma indirecta al recibir el fármaco. Posteriormente, con la llegada de hidroxicloroquina y cloroquina —que demostraron ser más eficaces como antimaláricos— la quinacrina cayó en desuso.
Casos clínicosUna mujer de 45 años, no fumadora, diagnosticada de lupus eritematoso cutáneo (LEC) a los 38 años de edad, reuniendo criterios de lupus eritematoso sistémico (LES) 6 años después. Su cuadro clínico se caracterizaba por fotosensibilidad, erupción malar, pápulas eritematosas diseminadas (fig. 1a) y aftas orales, asociando desde el punto de vista analítico anticuerpos antinucleares (ANA) positivos a título 1/640 y linfopenia crónica. Pese a diferentes tratamientos tópicos y sistémicos (prednisona, hidroxicloroquina, metotrexato y colchicina), la paciente nunca logró un óptimo control de su enfermedad. En los últimos 7 meses se decidió añadir a su tratamiento de base (colchicina 1mg/día e hidroxicloroquina 200mg/día), quinacrina 100mg/día, experimentando una gran mejoría de las lesiones cutáneas (fig. 1b), con brotes menos frecuentes y de menor intensidad, observándose como único efecto secundario una ligera pigmentación amarillenta en piel y mucosas. El segundo caso se trata de una mujer de 35 años, fumadora, con antecedentes de artritis crónica juvenil y diagnosticada de LES con 26 años de edad. La paciente refería fiebre casi todos los días, brotes frecuentes de aftas orales, artritis y vasculitis en forma de pápulas purpúricas en miembros inferiores (fig. 2a). Analíticamente presentaba ANA positivos a título 1/1.280 y leucopenia crónica. Había realizado múltiples tratamientos sistémicos (prednisona, hidroxicloroquina, metotrexato, sulfonas, rituximab, belimumab y talidomida), con mala respuesta. En los últimos 12 meses se añadió quinacrina 100mg/día a su tratamiento de base con hidroxicloroquina 200mg/día, experimentando una gran mejoría del estado general (fig. 2b), con una reducción significativa en el número de brotes y sin efectos secundarios. El tercer caso se trata de una mujer de 47 años, fumadora, con diagnóstico de dermatomiositis amiopática 4 años antes (ANA negativo, anti-MDA5 negativo, anti-TIF1-gamma negativo). Su cuadro clínico se caracterizaba por fotosensibilidad, eritema en heliotropo y placas eritemato-edematosas en región facial (fig. 3a), escote, codos y rodillas. Había realizado tratamiento con diversos fármacos sistémicos (prednisona, metotrexato, azatioprina y rituximab), sin gran mejoría. Desde hace 7 meses la paciente se encuentra en tratamiento con hidroxicloroquina 400mg/día, prednisona 5mg/día y quinacrina 100mg/día, mostrando una importante mejoría de las lesiones cutáneas (fig. 3b), sin efectos secundarios.
Los antipalúdicos son fármacos que han demostrado de forma sólida su utilidad en el tratamiento de las conectivopatías, siendo el lupus aquella que más evidencia acumula2. En esta enfermedad han demostrado no solo reducir el número de brotes y mejorar la clínica cutánea, sino también mejorar el perfil glucídico y el lipídico, tener un potente efecto antitrombótico, y tratar y prevenir el desarrollo de la nefritis3,4. De este modo, reducen de forma significativa la mortalidad de los pacientes con lupus en sus diferentes formas. No obstante, en ocasiones existen inconvenientes que limitan el uso de los 2 antimaláricos más conocidos y usados, hidroxicloroquina y cloroquina, tales como son la ausencia de respuesta en monoterapia o la existencia de alteraciones retinianas. La quinacrina —gracias a su estructura química— ofrece ciertas ventajas respecto a sus análogos, resultando de gran utilidad en este tipo de situaciones. Existen diversos estudios que demuestran la efectividad de la quinacrina en combinación con sus análogos, obteniéndose tasas de respuesta nada desdeñables en pacientes con lupus5–9 y dermatomiositis10 recalcitrantes.
Además, es importante destacar que la quinacrina no tiene actividad a nivel ocular, siendo por tanto una alternativa en aquellos pacientes con retinopatía candidatos a recibir tratamiento con antipalúdicos. Asimismo, recientemente se ha propuesto el uso de la quinacrina como ahorrador de dosis acumuladas de hidroxicloroquina y cloroquina en pacientes con lupus en tratamiento con antipalúdicos a largo plazo2. La dosis diaria recomendada de quinacrina es de 100mg, siendo esta su forma de presentación1. Es importante destacar que es un fármaco que debe ser solicitado como medicación extranjera y que su precio, pese a ser superior al de la cloroquina y la hidroxicloroquina, es notablemente inferior al de otros fármacos empleados en el tratamiento de las conectivopatías (a destacar belimumab y rituximab en nuestra serie). Como posibles efectos secundarios asociados cabe destacar la aparición de una pigmentación amarillenta en piel y mucosas, reversible con la suspensión del fármaco, y el riesgo de anemia aplásica, poco frecuente y habitualmente precedida por una erupción cutánea de tipo liquenoide. Durante el seguimiento de estos pacientes se recomiendan controles analíticos trimestrales y oftalmológicos anuales7. La hipersensibilidad al principio activo es la principal contraindicación de este fármaco; no obstante, debemos tener en cuenta que puede agravar cuadros de psicosis, miastenia gravis y psoriasis.
Debido a la complejidad que en ocasiones entraña el manejo de los pacientes con conectivopatías, consideramos oportuno destacar la importancia del conocimiento de esta alternativa terapéutica cuyas particularidades pueden resultar de gran utilidad en la práctica clínica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
