Presentamos el caso de una mujer de 54 años de edad, diagnosticada de enfermedad de Crohn (EC) colónica con metástasis en la región perianal y los pliegues, que en una de las reactivaciones presenta un intértrigo ulcerado interglúteo, inguinal y en el pliegue abdominal (superficie afectada 155cm2 medidos con programa Image J). Se realizan lavados diarios con agua y jabón, suero salino y aplicación de 60g de tacrolimus tópico 0,1% mediante una gasa impregnada, junto con fentanilo y lorazepam antes de las curas con fines analgésicos y ansiolíticos. A los 15 días la enfermería ideó un nuevo método para la aplicación diaria de la pomada, vaciando el contenido del envase en una jeringa de lavado a presión, aplicando el preparado directamente sobre las úlceras. Diez días más tarde se detecta insuficiencia renal moderada (incremento de creatinina de 1,4mg/dl a 2,4mg/dl y de urea 69mg/dl a 110mg/dl). Este cuadro se interpreta como prerrenal, tratándose con incremento de ingesta líquida y sueroterapia. No obstante, ante la sospecha de una posible influencia del tacrolimus en el deterioro de la función renal, se hizo una determinación en sangre total encontrándose un nivel de 9,7ng/ml (rango terapéutico en trasplante de órgano sólido 5-20ng/ml). Se suspendió la aplicación durante 24h, bajando el nivel a 5,3ng/ml, y se disminuyó a tacrolimus tópico 0,03%. Los controles posteriores dieron concentraciones de tacrolimus casi indetectables, y la creatinina bajó hasta los valores previos.
DiscusiónLa EC presenta manifestaciones cutáneas en el 9-23% de pacientes1. Las fisuras y fístulas en la región perianal son probablemente las lesiones más frecuentes (17-43% de los pacientes)2. La EC metastásica se define como la presencia de lesiones granulomatosas compatibles en la piel, sin continuidad con el tracto digestivo3.
El tacrolimus tópico administrado una vez al día ha mostrado eficacia limitada en la evolución de fístulas y úlceras, consiguiendo la remisión en el 36% de los pacientes y alguna respuesta en el 29%4. En relación con sus efectos adversos, Shah et al.5 recogen como más frecuente un ligero picor en el lugar de aplicación; añaden que la absorción a través de la piel sin barrera epidérmica o mucosas suele ser escasa, alcanzando niveles sanguíneos bajos o indetectables. Otros autores recogen concentraciones sanguíneas elevadas de tacrolimus tras su aplicación cutánea; así, Faisal6 encuentra un nivel de 14,7ng/ml con náuseas, parestesias y mareo, que achaca a la absorción a través de la mucosa gastrointestinal en la EC perianal. Russell et al.7 describen un caso con afectación orofacial, en el que tras la aplicación de tacrolimus 0,05% en un área de 1-2cm2 se alcanzaron concentraciones de 9ng/ml y la paciente desarrolló un herpes zoster toracolumbar. Olson et al.8 recogen como factores de riesgo del incremento de la absorción cutánea de tacrolimus, la superficie afectada, la ausencia de barrera cutánea y el vendaje oclusivo. Neuman et al.9 añaden otros 2 factores, la edad joven y la piel caliente por incremento de la circulación. Recomiendan la monitorización de niveles sanguíneos de tacrolimus cuando coinciden uno o más de estos factores.
En el presente caso la aplicación de tacrolimus tópico directamente sobre las úlceras de pliegues coincidió con un deterioro en la función renal. Es posible que se puedan encontrar otros factores causantes, pero la presencia de tacrolimus en sangre con una concentración de 9,7ng/ml, sin duda contribuyó a dicho deterioro; también es posible que la repercusión sea mayor al actuar sobre una paciente con enfermedad renal subyacente (creatinina sérica 1,4mg/dl). El ajuste en la dosis y la disminución del nivel coincidieron con la mejoría en la función renal.
El grado de absorción del preparado tópico en este caso es elevado, ya que se aplicó en las úlceras (ausencia de estrato córneo) y en los pliegues (forma oclusiva de aplicación). Los niveles sanguíneos de tacrolimus fueron disminuyendo, lo que se explica por una mejoría en las lesiones y el efecto barrera de la piel y, en nuestro caso, también por la disminución en la dosis (tacrolimus tópico 0,03%).
En resumen, se trata de un caso con absorción sistémica de tacrolimus en aplicación tópica, con deterioro de la función renal (efecto adverso frecuente de este fármaco) y que coincide con un método de aplicación directa en una zona ulcerada (alteración de la barrera cutánea) y de forma oclusiva (pliegues y regiones húmedas). Se recomienda la monitorización de niveles sanguíneos de tacrolimus para evitar efectos adversos derivados de alcanzar concentraciones elevadas inesperadas, especialmente en casos con enfermedad renal subyacente. Una pauta razonable sería monitorizar el nivel semanalmente el primer mes y, después, cada 2 semanas o cada mes, además de en el momento en que se detecten complicaciones7.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
