Carta científico-clínica
Absorción sistémica de tacrolimus tópico en enfermedad de Crohn metastásica con úlceras cutáneas
Systemic Absorption of Topical Tacrolimus in Metastatic Crohn Disease With Skin Ulcers
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Se realizan lavados diarios con agua y jabón, suero salino y aplicación de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de tacrolimus tópico 0,1% mediante una gasa impregnada, junto con fentanilo y lorazepam antes de las curas con fines analgésicos y ansiolíticos. A los 15 días la enfermería ideó un nuevo método para la aplicación diaria de la pomada, vaciando el contenido del envase en una jeringa de lavado a presión, aplicando el preparado directamente sobre las úlceras. Diez días más tarde se detecta insuficiencia renal moderada (incremento de creatinina de 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl a 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y de urea 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Este cuadro se interpreta como prerrenal, tratándose con incremento de ingesta líquida y sueroterapia. No obstante, ante la sospecha de una posible influencia del tacrolimus en el deterioro de la función renal, se hizo una determinación en sangre total encontrándose un nivel de 9,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (rango terapéutico en trasplante de órgano sólido 5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml). Se suspendió la aplicación durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, bajando el nivel a 5,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, y se disminuyó a tacrolimus tópico 0,03%. Los controles posteriores dieron concentraciones de tacrolimus casi indetectables, y la creatinina bajó hasta los valores previos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Discusión</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC presenta manifestaciones cutáneas en el 9-23% de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las fisuras y fístulas en la región perianal son probablemente las lesiones más frecuentes (17-43% de los pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La EC metastásica se define como la presencia de lesiones granulomatosas compatibles en la piel, sin continuidad con el tracto digestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tacrolimus tópico administrado una vez al día ha mostrado eficacia limitada en la evolución de fístulas y úlceras, consiguiendo la remisión en el 36% de los pacientes y alguna respuesta en el 29%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En relación con sus efectos adversos, Shah et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> recogen como más frecuente un ligero picor en el lugar de aplicación; añaden que la absorción a través de la piel sin barrera epidérmica o mucosas suele ser escasa, alcanzando niveles sanguíneos bajos o indetectables. Otros autores recogen concentraciones sanguíneas elevadas de tacrolimus tras su aplicación cutánea; así, Faisal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> encuentra un nivel de 14,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml con náuseas, parestesias y mareo, que achaca a la absorción a través de la mucosa gastrointestinal en la EC perianal. Russell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> describen un caso con afectación orofacial, en el que tras la aplicación de tacrolimus 0,05% en un área de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se alcanzaron concentraciones de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml y la paciente desarrolló un herpes zoster toracolumbar. Olson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> recogen como factores de riesgo del incremento de la absorción cutánea de tacrolimus, la superficie afectada, la ausencia de barrera cutánea y el vendaje oclusivo. Neuman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> añaden otros 2 factores, la edad joven y la piel caliente por incremento de la circulación. Recomiendan la monitorización de niveles sanguíneos de tacrolimus cuando coinciden uno o más de estos factores.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente caso la aplicación de tacrolimus tópico directamente sobre las úlceras de pliegues coincidió con un deterioro en la función renal. Es posible que se puedan encontrar otros factores causantes, pero la presencia de tacrolimus en sangre con una concentración de 9,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, sin duda contribuyó a dicho deterioro; también es posible que la repercusión sea mayor al actuar sobre una paciente con enfermedad renal subyacente (creatinina sérica 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). El ajuste en la dosis y la disminución del nivel coincidieron con la mejoría en la función renal.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de absorción del preparado tópico en este caso es elevado, ya que se aplicó en las úlceras (ausencia de estrato córneo) y en los pliegues (forma oclusiva de aplicación). Los niveles sanguíneos de tacrolimus fueron disminuyendo, lo que se explica por una mejoría en las lesiones y el efecto barrera de la piel y, en nuestro caso, también por la disminución en la dosis (tacrolimus tópico 0,03%).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, se trata de un caso con absorción sistémica de tacrolimus en aplicación tópica, con deterioro de la función renal (efecto adverso frecuente de este fármaco) y que coincide con un método de aplicación directa en una zona ulcerada (alteración de la barrera cutánea) y de forma oclusiva (pliegues y regiones húmedas). Se recomienda la monitorización de niveles sanguíneos de tacrolimus para evitar efectos adversos derivados de alcanzar concentraciones elevadas inesperadas, especialmente en casos con enfermedad renal subyacente. Una pauta razonable sería monitorizar el nivel semanalmente el primer mes y, después, cada 2 semanas o cada mes, además de en el momento en que se detecten complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Discusión" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Manifestaciones cutáneas de la enfermedad inflamatoria intestinal" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "P. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 2 | 6 | 8 |
| 2024 Octubre | 49 | 44 | 93 |
| 2024 Septiembre | 62 | 23 | 85 |
| 2024 Agosto | 78 | 50 | 128 |
| 2024 Julio | 79 | 27 | 106 |
| 2024 Junio | 88 | 24 | 112 |
| 2024 Mayo | 80 | 24 | 104 |
| 2024 Abril | 63 | 25 | 88 |
| 2024 Marzo | 63 | 30 | 93 |
| 2024 Febrero | 39 | 26 | 65 |
| 2024 Enero | 44 | 23 | 67 |
| 2023 Diciembre | 50 | 11 | 61 |
| 2023 Noviembre | 55 | 27 | 82 |
| 2023 Octubre | 41 | 14 | 55 |
| 2023 Septiembre | 40 | 17 | 57 |
| 2023 Agosto | 34 | 20 | 54 |
| 2023 Julio | 54 | 34 | 88 |
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| 2022 Noviembre | 61 | 38 | 99 |
| 2022 Octubre | 63 | 31 | 94 |
| 2022 Septiembre | 40 | 31 | 71 |
| 2022 Agosto | 45 | 46 | 91 |
| 2022 Julio | 59 | 45 | 104 |
| 2022 Junio | 26 | 26 | 52 |
| 2022 Mayo | 31 | 27 | 58 |
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| 2022 Marzo | 48 | 45 | 93 |
| 2022 Febrero | 27 | 24 | 51 |
| 2022 Enero | 36 | 40 | 76 |
| 2021 Diciembre | 30 | 40 | 70 |
| 2021 Noviembre | 33 | 44 | 77 |
| 2021 Octubre | 43 | 55 | 98 |
| 2021 Septiembre | 33 | 33 | 66 |
| 2021 Agosto | 26 | 30 | 56 |
| 2021 Julio | 38 | 30 | 68 |
| 2021 Junio | 39 | 32 | 71 |
| 2021 Mayo | 42 | 33 | 75 |
| 2021 Abril | 70 | 51 | 121 |
| 2021 Marzo | 85 | 36 | 121 |
| 2021 Febrero | 72 | 28 | 100 |
| 2021 Enero | 49 | 20 | 69 |
| 2020 Diciembre | 35 | 17 | 52 |
| 2020 Noviembre | 28 | 22 | 50 |
| 2020 Octubre | 35 | 19 | 54 |
| 2020 Septiembre | 40 | 11 | 51 |
| 2020 Agosto | 32 | 17 | 49 |
| 2020 Julio | 50 | 17 | 67 |
| 2020 Junio | 51 | 28 | 79 |
| 2020 Mayo | 32 | 16 | 48 |
| 2020 Abril | 32 | 17 | 49 |
| 2020 Marzo | 44 | 19 | 63 |
| 2020 Febrero | 8 | 1 | 9 |
| 2020 Enero | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2019 Noviembre | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Octubre | 3 | 6 | 9 |
| 2019 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Julio | 8 | 2 | 10 |
| 2019 Junio | 4 | 0 | 4 |
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| 2019 Abril | 2 | 5 | 7 |
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| 2018 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
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| 2017 Marzo | 5 | 1 | 6 |
| 2017 Febrero | 7 | 3 | 10 |
| 2017 Enero | 6 | 3 | 9 |
| 2016 Diciembre | 16 | 12 | 28 |
| 2016 Noviembre | 5 | 3 | 8 |
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| 2016 Agosto | 3 | 3 | 6 |
| 2016 Julio | 3 | 5 | 8 |
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