La enfermedad de Milroy o linfedema primario congénito se describió por primera vez en 1892. Se caracteriza por un linfedema congénito de las extremidades inferiores. Se ha encontrado la asociación entre el linfedema crónico y diferentes neoplasias como angiosarcomas, sarcoma de Kaposi, linfomas, carcinoma basocelular, melanoma y carcinoma epidermoide (CEC)1,2.
Un varón de 58 años con antecedente de linfedema congénito, con aplasia de vasos linfáticos en ambas extremidades inferiores, comprobado por linfogamagrafía realizada en la infancia, con antecedentes heredofamiliares de la misma enfermedad (padre), y sometido a múltiples cirugías para mejorar la circulación linfática, acudió al servicio de dermatología por empeoramiento de las lesiones que afectaban a ambas extremidades inferiores de manera simétrica, así como a los genitales desde el nacimiento. En la región pretibial, la pantorrilla y el dorso de los pies presentaba placas papilomatosas, verrugosas, áreas de fibrosis y atrofia, cicatrices retráctiles, úlceras circulares pequeñas con borde eritematoso y exudado seropurulento. En los muslos tenía un edema importante, duro, con cicatrices quirúrgicas y en los testículos un edema masivo que deformaba la región, así como unas placas verrugosas (fig. 1A y B).
En la región inguinal izquierda presentaba un tumor multilobulado que medía 14cm de diámetro, de superficie vegetante, eritematosa, friable a la palpación y con fibrina en la superficie (fig. 2A). En el cuerpo del pene se observaba un tumor vegetante, mal definido, eritematoso, con zonas hiperqueratósicas y borde pigmentado y sobreelevado (fig. 2B).
Se tomó una biopsia incisional de las lesiones inguinal izquierda y del pene con diagnóstico de sospecha de CEC o angiosarcoma, y además se solicitó una TAC de abdomen, pelvis y extremidades inferiores.
El estudio histopatológico mostró un carcinoma epidermoide invasivo mal diferenciado, de 4,22mm de profundidad, Clark V, con 11 mitosis por mm2 y en el pene un carcinoma epidermoide invasivo bien diferenciado, de 1,2mm de profundidad, Clark IV, con 15 mitois por mm2, ambos sin invasión perineural ni linfovascular y sin asociación a VPH (fig. 3A-D). La TAC mostró numerosos ganglios en el mediastino con diámetro inferior a 1cm y más de 15 adenopatías axilares derechas de hasta 12mm. El paciente fue referido a otra institución en donde se inició tratamiento con quimioterapia con paclitaxel, cisplatino e ifosfamida; el paciente lleva 4 ciclos de quimioterapia sin mejoría clínica ni tomográfica.
A y B. Corte histológico de piel teñido con hematoxilina y eosina a ×10 y ×40 respectivamente, en donde se aprecia la formación de remolinos escamosos y perlas córneas, queratinocitos grandes atípicos con núcleos pleomórficos, hipercromáticos, con abundante citoplasma eosinófilo y mitosis atípicas.
El linfedema es el edema progresivo del tejido secundario a disfunción del sistema linfático. Puede ser primario o secundario; el primario es por un desarrollo anómalo del sistema linfático y el secundario puede ser por: traumatismos, resección de ganglios linfáticos, neoplasias o infecciones como filariasis. El 99% de los linfedemas son por una causa secundaria1–3.
El linfedema primario usualmente es idiopático, sin antecedentes heredofamiliares y tiene una incidencia de 1,15 por cada 100.000 personas3. Entre las causas no idiopáticas hay varias enfermedades con patrón de transmisión autosómico dominante como la enfermedad de Milroy, que se caracteriza por la presencia de linfedema congénito de extremidades inferiores1–5. El locus identificado es el 5q35.3 y el gen mutado esta en la posición FLT4, que codifica para el receptor del factor de crecimiento endotelial 3. Se presenta con linfedema de extremidades inferiores que afecta el dorso de los pies, las rodillas y los muslos, el edema tiene textura «de madera»4–7.
El diagnóstico se realiza en pacientes con edema congénito bilateral y simétrico de extremidades inferiores, pero hay otros factores que se deben tomar en cuenta, como una historia familiar positiva y mutación del receptor del factor de crecimiento endotelial 3 (presente en 42% de los pacientes)4.
La región linfedematosa se convierte en un territorio inmunocomprometido por la alteración en la migración de las células dendríticas, linfocitos T y macrófagos a los vasos linfáticos dérmicos7,8. Entre los tumores más frecuentes que se desarrollan en la enfermedad de Milroy se incluyen los angiosarcomas (síndrome de Stwewart-Trevès), que aunque son más frecuentes en pacientes poscirugía de cáncer de mama, también se han descrito en linfedema de extremidades inferiores. Otros tumores asociados son el sarcoma de Kaposi, los linfomas, el carcinoma basocelular, el melanoma o CEC. El tiempo en el que la neoplasia se desarrolla puede oscilar de años a décadas6–10. Los factores de riesgo más importantes para presentar un CEC en los pacientes con linfedema primario son: verrugas vulgares, angiosarcoma, vitíligo generalizado, úlceras crónicas, hiperplasia verrugosa crónica, epidermólisis ampollosa distrófica y terapia previa con UVB9,10.
Solo hay 15 casos reportados de CEC relacionados con linfedema crónico, sin embargo solo 3 de ellos se han asociado a linfedema primario. Todos estos casos se presentaron en hombres, con un promedio de edad de 40,5 años, y la localización más frecuente fue en los miembros pélvicos8–10.
El tratamiento de elección es la resección del tumor y la linfadenectomía en caso de metástasis ganglionares. Como terapia adyuvante se encuentra la radioterapia y la quimioterapia10.
La importancia de este caso radica en la baja frecuencia de estos tumores asociados a esta enfermedad, y los pocos casos reportados en la literatura; conocerlo favorece un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
