INTRODUCCIÓN
Existen diversas circunstancias en que el paciente se autoinflinge lesiones en la piel. A grandes rasgos podemos dividirlas en dos grupos principales: la dermatitis artefacta propiamente dicha y un grupo paralelo de trastornos producidos por hábitos de tipo compulsivo (1).
Las lesiones de la dermatitis artefacta presentan características morfológicas peculiares que habitualmente permiten sospechar su diagnóstico desde un comienzo; generalmente muestran una superficie erosiva o ulcerada, con bordes bien definidos o geométricos, y se localizan en áreas corporales situadas al alcance de las manos. Son producidas con el afán de satisfacer una carencia psicológica y el paciente típicamente niega el habérselas producido.
Las queratosis artefactas también pertenecen al grupo de trastornos autoprovocados, aunque son de tipo compulsivo, y a diferencia de la anterior no hay dificultades por parte del paciente en reconocer su participación en el proceso. Clínicamente consisten en lesiones autoinfligidas de tipo hiperqueratósico habitualmente localizadas en las manos, especialmente en la superficie palmar de los dedos (2) o en las mismas palmas (3). Deben diferenciarse de otras formas de callosidades.
DESCRIPCION DE LOS CASOS
Una serie de nueve pacientes, cuyas características clínicas se resumen en la tabla I, consultaron en los últimos 10 años por lesiones de aspecto hiperqueratósico, localizadas principalmente en las manos. Todos ellos admitían sin dificultades que se autoproducían las lesiones, aunque no se daban cuenta de ello o se sorprendían al explicárseles que el frotamiento repetido de las mismas era el origen del trastorno. El mecanismo de producción era generalmente por frotamiento o pellizcamiento con otros dedos y en algunos casos también se producía por morderse o frotarse con los dientes. Sólo un paciente mostraba lesiones en el dorso de los pies, las que provocaba por frotamiento contra las lengüetas del calzado cuando al estar sentado flectaba los pies en forma repetida golpeando el suelo con las plantas. En todos los casos las lesiones estaban constituidas por pápulas, nódulos o placas de aspecto hiperqueratósico, ásperas y duras a la palpación, algunas con coloración más oscura que la piel vecina y otras veces hipopigmentadas (Figs. 1, 2, 3, 4, 5 y 6).
FIG.1.--Caso 1. Placa áspera en el borde interno de la mano derecha producida por frotamiento repetido con la otra mano
FIG. 2.--Caso 2. Nódulos de consistencia firme en el dorso de la mano derecha producidos por morderse en forma repetida.
FIG. 3.--Caso 3. Pápulas de coloración marrón producidas por frotamiento entre los dedos índice y medio izquierdos.
FIG. 4.--Caso 4. Nódulos ásperos e hipopigmentados en el dorso de la mano derecha producidos por morderse en forma repetida.
FIG. 5.--Caso 8. Placa áspera e hiperpigmentada en el dorso de la mano izquierda producida por morderse en la zona.
FIG. 6.--Caso 9. Placas ásperas e hiperpigmentadas en ambos dedos medios producidas por morderse y por frotamiento.
FIG. 7.--Estudio histopatológico del caso 1. Epidermis acantósica con alargamiento irregular de las crestas epidérmicas y marcada hiperqueratosis ortoqueratósica compacta.
Todos ellos se traumatizaban las lesiones en momentos de tensión emocional, ansiedad, al estar preocupados por algo o simplemente al estar viendo televisión. En un caso el hábito se asociaba a onicofagia. No se detectaron trastornos psiquiátricos mayores evidentes de base, aunque no se les derivó al psiquiatra.
En dos casos se realizó biopsia y estudio histológico de las lesiones debido a sus peculiaridades clínicas (casos 1 y 2). Los hallazgos a la histopatología fueron similares, mostrando una epidermis acantósica, con elongación irregular de las crestas epidérmicas, marcada hiperqueratosis ortoqueratósica compacta e infiltrado inflamatorio mononuclear linfohistiocitario discreto en la dermis junto a fibrosis leve (Fig. 7).
En dos casos en que hubo un control posterior las lesiones mejoraron tras el uso de una crema en base a betametasona y ácido salicílico, junto a la indicación de evitar traumatizarse las lesiones. No hubo controles posteriores para detectar recidivas.
DISCUSION
Las queratosis artefactas constituyen un subgrupo dentro de las dermatosis autoprovocadas que, en forma análoga a otros trastornos compulsivos como la onicodistrofia por tic, serían una manifestación de la imposibilidad de liberar tensiones por otros medios y aparecen ante situaciones de estrés, ansiedad o nerviosismo (4).
Los hábitos compulsivos son movimientos o rituales repetitivos, estereotipados, sin finalidad alguna, realizados deliberada e incontrolablemente para aliviar sentimientos de ansiedad que de otra forma se harían insoportables (5). Las personalidades obsesivo-compulsivas se caracterizan por ser perfeccionistas, detallistas, escrupulosas e indecisas por temor a cometer errores; neurobiológicamente se las ha relacionado con la serotonina como neurotransmisor, y en su tratamiento resultan eficaces los agentes serotoninérgicos que bloquean la recaptación presináptica de serotonina (6).
En la tabla II se resumen los principales trastornos de tipo compulsivo vistos en dermatología. Cabe destacar entre ellos, por su similitud con el cuadro que nos ocupa, las almohadillas por succión producidas por el hábito inconsciente de chupar o morderse el dorso de los pulgares (7) o de otros dedos de las manos (8).
Las queratosis artefactas deben diferenciarse de las callosidades comunes inducidas por traumas repetidos o prolongados y de las marcas ocupacionales que aparecen como resultado de la adaptación de la piel a ciertos trabajos o profesiones, como las que se observan en sastres, barberos, empapeladores, etc. (9, 10); una lesión bastante común es la callosidad de los escritores, que aparece en la cara lateral de la falange distal del dedo medio, en la zona de contacto con el lapicero (11). Cuando las lesiones se localizan en el dorso de las articulaciones interfalángicas y son debidas a exposición ocupacional se denominan falsas almohadillas de los nudillos (7) --como por ejemplo, las hiperqueratosis ocupacionales de los instaladores de alfombras (12)-- para diferenciarlas de las idiopáticas o de las que son manifestación de una polifibromatosis (13).
Otras formas de hiperqueratosis circunscritas son los nódulos de los oradores, que consisten en callosidades localizadas producidas por el roce crónico debido a la postura adoptada para rezar. El trastorno afecta típicamente a musulmanes, con lesiones localizadas principalmente en la frente --en la zona de contacto de la cabeza contra la piedra de las oraciones o contra el suelo (14)--, dorso del pie, tobillos y rodillas (15, 16). No todos los musulmanes las desarrollan, por lo que probablemente también intervengan factores constitucionales, ni tampoco son exclusivas de esa religión, habiéndose descrito lesiones en las rodillas de una paciente católica practicante (14).
Las callosidades de las piernas cruzadas (17) se relacionan con la postura adoptada por algunas personas al sentarse en el suelo, sin relación con prácticas religiosas. Se presentan clínicamente con callosidades nodulares localizadas en el dorso de los pies; aparecen con mayor frecuencia en mujeres, hecho quizá favorecido por las características pélvicas femeninas que las haría más proclives a adoptar esta postura, asociado a una hipermovilidad de los tobillos junto con la existencia de prominencias óseas a nivel de las callosidades.
Los nódulos de los surfistas aparecen característicamente sobre la prominencia tibial anterior y ocasionalmente en la zona dorsal media del pie, áreas de presión y contacto continuas con la tabla de deslizamiento (18). Clínicamente se manifiesta en forma de un nódulo fibroso que puede evolucionar a calcificación e incluso deformidad ósea (19).
El diagnóstico de las queratosis artefactas no debería ofrecer dificultades. Su reconocimiento es importante debido a la frecuente asociación de los trastornos compulsivos con trastornos de tipo psiquiátrico, especialmente depresión (20). Cuando ésta aparece suele hacerlo en forma posterior a los síntomas compulsivos, por lo que el diagnóstico precoz de éstos por parte del dermatólogo permitiría prevenir la aparición del estado depresivo con la ayuda del psiquiatra. Sin embargo, los pacientes de este tipo son a menudo reticentes a acudir al psicólogo o psiquiatra en la creencia de que su trastorno es puramente dermatológico. Al respecto, se ha señalado que es preferible no quitarles ni prohibirles su síntoma o compulsión (5) (lo que probablemente esté destinado al fracaso o incluso aumente la ansiedad), sino más bien emplear diversos tratamientos tópicos cambiantes e incluso realizar algunos exámenes banales hasta establecer una alianza terapéutica basada en el convencimiento de que se está haciendo algo por ellos y sólo una vez lograda ésta intentar su derivación.
En el tipo de trastorno compulsivo descrito en la presente serie apenas se logró conseguir algún seguimiento; la banalidad de las lesiones y el conocimiento de su origen probablemente hagan que el paciente desestime los controles, haciendo difícil poder ahondar en motivaciones de índole psiquiátrico.
