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aunque son de tipo compulsivo&#44; y a diferencia de la anterior no hay dificultades por parte del paciente en reconocer su participaci&#243;n en el proceso&#46; Cl&#237;nicamente consisten en lesiones autoinfligidas de tipo hiperquerat&#243;sico habitualmente localizadas en las manos&#44; especialmente en la superficie palmar de los dedos &#40;2&#41; o en las mismas palmas &#40;3&#41;&#46; Deben diferenciarse de otras formas de callosidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DE LOS CASOS</p><p class="elsevierStylePara">Una serie de nueve pacientes&#44; cuyas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas se resumen en la tabla I&#44; consultaron en los &#250;ltimos 10 a&#241;os por lesiones de aspecto hiperquerat&#243;sico&#44; localizadas principalmente en las manos&#46; Todos ellos admit&#237;an sin dificultades que se autoproduc&#237;an las lesiones&#44; aunque no se daban cuenta de ello o se sorprend&#237;an al explic&#225;rseles que el frotamiento repetido de las mismas era el origen del trastorno&#46; El mecanismo de producci&#243;n era generalmente por frotamiento o pellizcamiento con otros dedos y en algunos casos tambi&#233;n se produc&#237;a por morderse o frotarse con los dientes&#46; S&#243;lo un paciente mostraba lesiones en el dorso de los pies&#44; las que provocaba por frotamiento contra las leng&#252;etas del calzado cuando al estar sentado flectaba los pies en forma repetida golpeando el suelo con las plantas&#46; En todos los casos las lesiones estaban constituidas por p&#225;pulas&#44; n&#243;dulos o placas de aspecto hiperquerat&#243;sico&#44; &#225;speras y duras a la palpaci&#243;n&#44; algunas con coloraci&#243;n m&#225;s oscura que la piel vecina y otras veces hipopigmentadas &#40;Figs&#46; 1&#44; 2&#44; 3&#44; 4&#44; 5 y 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021942tab01.gif" width="150" height="53"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021942fig02.jpg" width="150" height="98"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46;1&#46;--Caso 1&#46; 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No se detectaron trastornos psiqui&#225;tricos mayores evidentes de base&#44; aunque no se les deriv&#243; al psiquiatra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En dos casos se realiz&#243; biopsia y estudio histol&#243;gico de las lesiones debido a sus peculiaridades cl&#237;nicas &#40;casos 1 y 2&#41;&#46; Los hallazgos a la histopatolog&#237;a fueron similares&#44; mostrando una epidermis acant&#243;sica&#44; con elongaci&#243;n irregular de las crestas epid&#233;rmicas&#44; marcada hiperqueratosis ortoquerat&#243;sica compacta e infiltrado inflamatorio mononuclear linfohistiocitario discreto en la dermis junto a fibrosis leve &#40;Fig&#46; 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En dos casos en que hubo un control posterior las lesiones mejoraron tras el uso de una crema en base a betametasona y &#225;cido salic&#237;lico&#44; junto a la indicaci&#243;n de evitar traumatizarse las lesiones&#46; No hubo controles posteriores para detectar recidivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Las queratosis artefactas constituyen un subgrupo dentro de las dermatosis autoprovocadas que&#44; en forma an&#225;loga a otros trastornos compulsivos como la onicodistrofia por tic&#44; ser&#237;an una manifestaci&#243;n de la imposibilidad de liberar tensiones por otros medios y aparecen ante situaciones de estr&#233;s&#44; ansiedad o nerviosismo &#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los h&#225;bitos compulsivos son movimientos o rituales repetitivos&#44; estereotipados&#44; sin finalidad alguna&#44; realizados deliberada e incontrolablemente para aliviar sentimientos de ansiedad que de otra forma se har&#237;an insoportables &#40;5&#41;&#46; Las personalidades obsesivo-compulsivas se caracterizan por ser perfeccionistas&#44; detallistas&#44; escrupulosas e indecisas por temor a cometer errores&#59; neurobiol&#243;gicamente se las ha relacionado con la serotonina como neurotransmisor&#44; y en su tratamiento resultan eficaces los agentes serotonin&#233;rgicos que bloquean la recaptaci&#243;n presin&#225;ptica de serotonina &#40;6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla II se resumen los principales trastornos de tipo compulsivo vistos en dermatolog&#237;a&#46; Cabe destacar entre ellos&#44; por su similitud con el cuadro que nos ocupa&#44; las almohadillas por succi&#243;n producidas por el h&#225;bito inconsciente de chupar o morderse el dorso de los pulgares &#40;7&#41; o de otros dedos de las manos &#40;8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021942tab09.gif" width="150" height="103"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las queratosis artefactas deben diferenciarse de las callosidades comunes inducidas por traumas repetidos o prolongados y de las marcas ocupacionales que aparecen como resultado de la adaptaci&#243;n de la piel a ciertos trabajos o profesiones&#44; como las que se observan en sastres&#44; barberos&#44; empapeladores&#44; etc&#46; &#40;9&#44; 10&#41;&#59; una lesi&#243;n bastante com&#250;n es la callosidad de los escritores&#44; que aparece en la cara lateral de la falange distal del dedo medio&#44; en la zona de contacto con el lapicero &#40;11&#41;&#46; Cuando las lesiones se localizan en el dorso de las articulaciones interfal&#225;ngicas y son debidas a exposici&#243;n ocupacional se denominan falsas almohadillas de los nudillos &#40;7&#41; --como por ejemplo&#44; las hiperqueratosis ocupacionales de los instaladores de alfombras &#40;12&#41;-- para diferenciarlas de las idiop&#225;ticas o de las que son manifestaci&#243;n de una polifibromatosis &#40;13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras formas de hiperqueratosis circunscritas son los n&#243;dulos de los oradores&#44; que consisten en callosidades localizadas producidas por el roce cr&#243;nico debido a la postura adoptada para rezar&#46; El trastorno afecta t&#237;picamente a musulmanes&#44; con lesiones localizadas principalmente en la frente --en la zona de contacto de la cabeza contra la piedra de las oraciones o contra el suelo &#40;14&#41;--&#44; dorso del pie&#44; tobillos y rodillas &#40;15&#44; 16&#41;&#46; No todos los musulmanes las desarrollan&#44; por lo que probablemente tambi&#233;n intervengan factores constitucionales&#44; ni tampoco son exclusivas de esa religi&#243;n&#44; habi&#233;ndose descrito lesiones en las rodillas de una paciente cat&#243;lica practicante &#40;14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las callosidades de las piernas cruzadas &#40;17&#41; se relacionan con la postura adoptada por algunas personas al sentarse en el suelo&#44; sin relaci&#243;n con pr&#225;cticas religiosas&#46; Se presentan cl&#237;nicamente con callosidades nodulares localizadas en el dorso de los pies&#59; aparecen con mayor frecuencia en mujeres&#44; hecho quiz&#225; favorecido por las caracter&#237;sticas p&#233;lvicas femeninas que las har&#237;a m&#225;s proclives a adoptar esta postura&#44; asociado a una hipermovilidad de los tobillos junto con la existencia de prominencias &#243;seas a nivel de las callosidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los n&#243;dulos de los surfistas aparecen caracter&#237;sticamente sobre la prominencia tibial anterior y ocasionalmente en la zona dorsal media del pie&#44; &#225;reas de presi&#243;n y contacto continuas con la tabla de deslizamiento &#40;18&#41;&#46; Cl&#237;nicamente se manifiesta en forma de un n&#243;dulo fibroso que puede evolucionar a calcificaci&#243;n e incluso deformidad &#243;sea &#40;19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de las queratosis artefactas no deber&#237;a ofrecer dificultades&#46; Su reconocimiento es importante debido a la frecuente asociaci&#243;n de los trastornos compulsivos con trastornos de tipo psiqui&#225;trico&#44; especialmente depresi&#243;n &#40;20&#41;&#46; Cuando &#233;sta aparece suele hacerlo en forma posterior a los s&#237;ntomas compulsivos&#44; por lo que el diagn&#243;stico precoz de &#233;stos por parte del dermat&#243;logo permitir&#237;a prevenir la aparici&#243;n del estado depresivo con la ayuda del psiquiatra&#46; Sin embargo&#44; los pacientes de este tipo son a menudo reticentes a acudir al psic&#243;logo o psiquiatra en la creencia de que su trastorno es puramente dermatol&#243;gico&#46; Al respecto&#44; se ha se&#241;alado que es preferible no quitarles ni prohibirles su s&#237;ntoma o compulsi&#243;n &#40;5&#41; &#40;lo que probablemente est&#233; destinado al fracaso o incluso aumente la ansiedad&#41;&#44; sino m&#225;s bien emplear diversos tratamientos t&#243;picos cambiantes e incluso realizar algunos ex&#225;menes banales hasta establecer una alianza terap&#233;utica basada en el convencimiento de que se est&#225; haciendo algo por ellos y s&#243;lo una vez lograda &#233;sta intentar su derivaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el tipo de trastorno compulsivo descrito en la presente serie apenas se logr&#243; conseguir alg&#250;n seguimiento&#59; la banalidad de las lesiones y el conocimiento de su origen probablemente hagan que el paciente desestime los controles&#44; haciendo dif&#237;cil poder ahondar en motivaciones de &#237;ndole psiqui&#225;trico&#46;</p>"
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Queratosis artefacta
Keratosis artefacta.
Francisco Urbina Ga
a Unidad de Dermatología Occidente. Universidad de Chile. Hospital San Juan de Dios. Santiago de Chile (Chile).
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aunque son de tipo compulsivo&#44; y a diferencia de la anterior no hay dificultades por parte del paciente en reconocer su participaci&#243;n en el proceso&#46; Cl&#237;nicamente consisten en lesiones autoinfligidas de tipo hiperquerat&#243;sico habitualmente localizadas en las manos&#44; especialmente en la superficie palmar de los dedos &#40;2&#41; o en las mismas palmas &#40;3&#41;&#46; Deben diferenciarse de otras formas de callosidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DE LOS CASOS</p><p class="elsevierStylePara">Una serie de nueve pacientes&#44; cuyas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas se resumen en la tabla I&#44; consultaron en los &#250;ltimos 10 a&#241;os por lesiones de aspecto hiperquerat&#243;sico&#44; localizadas principalmente en las manos&#46; Todos ellos admit&#237;an sin dificultades que se autoproduc&#237;an las lesiones&#44; aunque no se daban cuenta de ello o se sorprend&#237;an al explic&#225;rseles que el frotamiento repetido de las mismas era el origen del trastorno&#46; El mecanismo de producci&#243;n era generalmente por frotamiento o pellizcamiento con otros dedos y en algunos casos tambi&#233;n se produc&#237;a por morderse o frotarse con los dientes&#46; S&#243;lo un paciente mostraba lesiones en el dorso de los pies&#44; las que provocaba por frotamiento contra las leng&#252;etas del calzado cuando al estar sentado flectaba los pies en forma repetida golpeando el suelo con las plantas&#46; En todos los casos las lesiones estaban constituidas por p&#225;pulas&#44; n&#243;dulos o placas de aspecto hiperquerat&#243;sico&#44; &#225;speras y duras a la palpaci&#243;n&#44; algunas con coloraci&#243;n m&#225;s oscura que la piel vecina y otras veces hipopigmentadas &#40;Figs&#46; 1&#44; 2&#44; 3&#44; 4&#44; 5 y 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021942tab01.gif" width="150" height="53"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021942fig02.jpg" width="150" height="98"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46;1&#46;--Caso 1&#46; Placa &#225;spera en el borde interno de la mano derecha producida por frotamiento repetido con la otra mano</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021942fig03.jpg" width="150" height="98"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Caso 2&#46; N&#243;dulos de consistencia firme en el dorso de la mano derecha producidos por morderse en forma repetida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021942fig04.jpg" width="150" height="97"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Caso 3&#46; P&#225;pulas de coloraci&#243;n marr&#243;n producidas por frotamiento entre los dedos &#237;ndice y medio izquierdos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021942fig05.jpg" width="150" height="97"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--Caso 4&#46; N&#243;dulos &#225;speros e hipopigmentados en el dorso de la mano derecha producidos por morderse en forma repetida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021942fig06.jpg" width="150" height="97"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--Caso 8&#46; Placa &#225;spera e hiperpigmentada en el dorso de la mano izquierda producida por morderse en la zona&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021942fig07.jpg" width="150" height="97"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 6&#46;--Caso 9&#46; Placas &#225;speras e hiperpigmentadas en ambos dedos medios producidas por morderse y por frotamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021942fig08.jpg" width="150" height="97"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 7&#46;--Estudio histopatol&#243;gico del caso 1&#46; Epidermis acant&#243;sica con alargamiento irregular de las crestas epid&#233;rmicas y marcada hiperqueratosis ortoquerat&#243;sica compacta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos ellos se traumatizaban las lesiones en momentos de tensi&#243;n emocional&#44; ansiedad&#44; al estar preocupados por algo o simplemente al estar viendo televisi&#243;n&#46; En un caso el h&#225;bito se asociaba a onicofagia&#46; No se detectaron trastornos psiqui&#225;tricos mayores evidentes de base&#44; aunque no se les deriv&#243; al psiquiatra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En dos casos se realiz&#243; biopsia y estudio histol&#243;gico de las lesiones debido a sus peculiaridades cl&#237;nicas &#40;casos 1 y 2&#41;&#46; Los hallazgos a la histopatolog&#237;a fueron similares&#44; mostrando una epidermis acant&#243;sica&#44; con elongaci&#243;n irregular de las crestas epid&#233;rmicas&#44; marcada hiperqueratosis ortoquerat&#243;sica compacta e infiltrado inflamatorio mononuclear linfohistiocitario discreto en la dermis junto a fibrosis leve &#40;Fig&#46; 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En dos casos en que hubo un control posterior las lesiones mejoraron tras el uso de una crema en base a betametasona y &#225;cido salic&#237;lico&#44; junto a la indicaci&#243;n de evitar traumatizarse las lesiones&#46; No hubo controles posteriores para detectar recidivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Las queratosis artefactas constituyen un subgrupo dentro de las dermatosis autoprovocadas que&#44; en forma an&#225;loga a otros trastornos compulsivos como la onicodistrofia por tic&#44; ser&#237;an una manifestaci&#243;n de la imposibilidad de liberar tensiones por otros medios y aparecen ante situaciones de estr&#233;s&#44; ansiedad o nerviosismo &#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los h&#225;bitos compulsivos son movimientos o rituales repetitivos&#44; estereotipados&#44; sin finalidad alguna&#44; realizados deliberada e incontrolablemente para aliviar sentimientos de ansiedad que de otra forma se har&#237;an insoportables &#40;5&#41;&#46; Las personalidades obsesivo-compulsivas se caracterizan por ser perfeccionistas&#44; detallistas&#44; escrupulosas e indecisas por temor a cometer errores&#59; neurobiol&#243;gicamente se las ha relacionado con la serotonina como neurotransmisor&#44; y en su tratamiento resultan eficaces los agentes serotonin&#233;rgicos que bloquean la recaptaci&#243;n presin&#225;ptica de serotonina &#40;6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla II se resumen los principales trastornos de tipo compulsivo vistos en dermatolog&#237;a&#46; Cabe destacar entre ellos&#44; por su similitud con el cuadro que nos ocupa&#44; las almohadillas por succi&#243;n producidas por el h&#225;bito inconsciente de chupar o morderse el dorso de los pulgares &#40;7&#41; o de otros dedos de las manos &#40;8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021942tab09.gif" width="150" height="103"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las queratosis artefactas deben diferenciarse de las callosidades comunes inducidas por traumas repetidos o prolongados y de las marcas ocupacionales que aparecen como resultado de la adaptaci&#243;n de la piel a ciertos trabajos o profesiones&#44; como las que se observan en sastres&#44; barberos&#44; empapeladores&#44; etc&#46; &#40;9&#44; 10&#41;&#59; una lesi&#243;n bastante com&#250;n es la callosidad de los escritores&#44; que aparece en la cara lateral de la falange distal del dedo medio&#44; en la zona de contacto con el lapicero &#40;11&#41;&#46; Cuando las lesiones se localizan en el dorso de las articulaciones interfal&#225;ngicas y son debidas a exposici&#243;n ocupacional se denominan falsas almohadillas de los nudillos &#40;7&#41; --como por ejemplo&#44; las hiperqueratosis ocupacionales de los instaladores de alfombras &#40;12&#41;-- para diferenciarlas de las idiop&#225;ticas o de las que son manifestaci&#243;n de una polifibromatosis &#40;13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras formas de hiperqueratosis circunscritas son los n&#243;dulos de los oradores&#44; que consisten en callosidades localizadas producidas por el roce cr&#243;nico debido a la postura adoptada para rezar&#46; El trastorno afecta t&#237;picamente a musulmanes&#44; con lesiones localizadas principalmente en la frente --en la zona de contacto de la cabeza contra la piedra de las oraciones o contra el suelo &#40;14&#41;--&#44; dorso del pie&#44; tobillos y rodillas &#40;15&#44; 16&#41;&#46; No todos los musulmanes las desarrollan&#44; por lo que probablemente tambi&#233;n intervengan factores constitucionales&#44; ni tampoco son exclusivas de esa religi&#243;n&#44; habi&#233;ndose descrito lesiones en las rodillas de una paciente cat&#243;lica practicante &#40;14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las callosidades de las piernas cruzadas &#40;17&#41; se relacionan con la postura adoptada por algunas personas al sentarse en el suelo&#44; sin relaci&#243;n con pr&#225;cticas religiosas&#46; Se presentan cl&#237;nicamente con callosidades nodulares localizadas en el dorso de los pies&#59; aparecen con mayor frecuencia en mujeres&#44; hecho quiz&#225; favorecido por las caracter&#237;sticas p&#233;lvicas femeninas que las har&#237;a m&#225;s proclives a adoptar esta postura&#44; asociado a una hipermovilidad de los tobillos junto con la existencia de prominencias &#243;seas a nivel de las callosidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los n&#243;dulos de los surfistas aparecen caracter&#237;sticamente sobre la prominencia tibial anterior y ocasionalmente en la zona dorsal media del pie&#44; &#225;reas de presi&#243;n y contacto continuas con la tabla de deslizamiento &#40;18&#41;&#46; Cl&#237;nicamente se manifiesta en forma de un n&#243;dulo fibroso que puede evolucionar a calcificaci&#243;n e incluso deformidad &#243;sea &#40;19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de las queratosis artefactas no deber&#237;a ofrecer dificultades&#46; Su reconocimiento es importante debido a la frecuente asociaci&#243;n de los trastornos compulsivos con trastornos de tipo psiqui&#225;trico&#44; especialmente depresi&#243;n &#40;20&#41;&#46; Cuando &#233;sta aparece suele hacerlo en forma posterior a los s&#237;ntomas compulsivos&#44; por lo que el diagn&#243;stico precoz de &#233;stos por parte del dermat&#243;logo permitir&#237;a prevenir la aparici&#243;n del estado depresivo con la ayuda del psiquiatra&#46; Sin embargo&#44; los pacientes de este tipo son a menudo reticentes a acudir al psic&#243;logo o psiquiatra en la creencia de que su trastorno es puramente dermatol&#243;gico&#46; Al respecto&#44; se ha se&#241;alado que es preferible no quitarles ni prohibirles su s&#237;ntoma o compulsi&#243;n &#40;5&#41; &#40;lo que probablemente est&#233; destinado al fracaso o incluso aumente la ansiedad&#41;&#44; sino m&#225;s bien emplear diversos tratamientos t&#243;picos cambiantes e incluso realizar algunos ex&#225;menes banales hasta establecer una alianza terap&#233;utica basada en el convencimiento de que se est&#225; haciendo algo por ellos y s&#243;lo una vez lograda &#233;sta intentar su derivaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el tipo de trastorno compulsivo descrito en la presente serie apenas se logr&#243; conseguir alg&#250;n seguimiento&#59; la banalidad de las lesiones y el conocimiento de su origen probablemente hagan que el paciente desestime los controles&#44; haciendo dif&#237;cil poder ahondar en motivaciones de &#237;ndole psiqui&#225;trico&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 39 8 47
2024 Octubre 346 55 401
2024 Septiembre 355 50 405
2024 Agosto 390 88 478
2024 Julio 340 51 391
2024 Junio 384 60 444
2024 Mayo 363 79 442
2024 Abril 406 63 469
2024 Marzo 518 44 562
2024 Febrero 509 41 550
2024 Enero 638 43 681
2023 Diciembre 860 34 894
2023 Noviembre 975 27 1002
2023 Octubre 1078 18 1096
2023 Septiembre 991 34 1025
2023 Agosto 981 37 1018
2023 Julio 1178 49 1227
2023 Junio 1062 30 1092
2023 Mayo 1180 35 1215
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2023 Enero 719 21 740
2022 Diciembre 486 23 509
2022 Noviembre 766 36 802
2022 Octubre 825 33 858
2022 Septiembre 977 35 1012
2022 Agosto 973 36 1009
2022 Julio 870 61 931
2022 Junio 768 48 816
2022 Mayo 770 46 816
2022 Abril 785 37 822
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2022 Enero 743 60 803
2021 Diciembre 615 35 650
2021 Noviembre 700 47 747
2021 Octubre 880 55 935
2021 Septiembre 835 55 890
2021 Agosto 742 30 772
2021 Julio 894 44 938
2021 Junio 761 96 857
2021 Mayo 757 42 799
2021 Abril 1240 61 1301
2021 Marzo 714 31 745
2021 Febrero 459 33 492
2021 Enero 478 29 507
2020 Diciembre 377 28 405
2020 Noviembre 404 30 434
2020 Octubre 360 17 377
2020 Septiembre 317 17 334
2020 Agosto 302 24 326
2020 Julio 268 20 288
2020 Junio 263 17 280
2020 Mayo 258 46 304
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2020 Marzo 155 23 178
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2020 Enero 4 23 27
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2019 Agosto 1 37 38
2019 Julio 3 49 52
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2019 Enero 3 66 69
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2017 Enero 221 30 251
2016 Diciembre 206 36 242
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2016 Julio 123 43 166
2016 Junio 15 23 38
2016 Mayo 7 30 37
2016 Abril 8 2 10
2016 Marzo 6 3 9
2016 Febrero 16 6 22
2016 Enero 11 33 44
2015 Diciembre 13 32 45
2015 Noviembre 29 33 62
2015 Octubre 35 41 76
2015 Septiembre 20 24 44
2015 Agosto 17 15 32
2015 Julio 260 4 264
2015 Junio 169 16 185
2015 Mayo 229 31 260
2015 Abril 217 32 249
2015 Marzo 246 18 264
2015 Febrero 229 20 249
2015 Enero 231 20 251
2014 Diciembre 194 12 206
2014 Noviembre 198 23 221
2014 Octubre 231 18 249
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2014 Agosto 262 29 291
2014 Julio 234 28 262
2014 Junio 169 15 184
2014 Mayo 179 24 203
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2014 Marzo 143 56 199
2014 Febrero 239 65 304
2014 Enero 153 68 221
2013 Diciembre 143 52 195
2013 Noviembre 102 39 141
2013 Octubre 111 62 173
2013 Septiembre 85 60 145
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2013 Junio 117 87 204
2013 Mayo 121 107 228
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2013 Marzo 83 51 134
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2012 Diciembre 52 18 70
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