La ecografía es una prueba de imagen versátil, dinámica y sin radiaciones ionizantes, por lo que su uso y formación estructurada se está extendiendo entre los dermatólogos1. Entre las múltiples ventajas que nos ofrece esta técnica, existe la posibilidad de realizar procedimientos bajo control ecográfico, tales como las infiltraciones y la obtención de muestras, citologías y biopsias. En la práctica habitual, el estudio ecográfico de una lesión subcutánea de etiología incierta se puede completar con una punción aspiración con aguja fina (PAAF) o una biopsia con aguja gruesa (BAG). El grupo de trabajo internacional DERMUS, compuesto por radiólogos y dermatólogos expertos en ecografía, considera los procedimientos ecoguiados como una de las competencias de la formación avanzada en ecografía cutánea2.
La PAAF se realiza con un aguja fina que permite extraer una muestra citológica. Esta técnica se realiza en consultas externas en régimen ambulatorio, con una aguja fina (p. ej., 21-25 G, 0,8-0,5mm ∅) y jeringa desechable. La técnica consiste en introducir la aguja en la lesión y aspirar la muestra mediante una presión negativa en la jeringa, que se puede generar de modo manual o con la ayuda de pistola metálica (Cameco, Täby, Sweden). La aguja se moviliza dentro de la lesión en diferentes direcciones para obtener mayor cantidad de muestra. La muestra obtenida se extiende en un portaobjetos de cristal y se fija al aire para tinción de Giemsa o Diff-Quick, o se fija con alcohol para la tinción de Papanicolaou. La muestra citológica también puede prepararse con el método plasma-trombina para la realización de un bloque celular3.
Las principales ventajas de la PAAF son la sencillez de la técnica, el bajo coste, la práctica ausencia de dolor y la rapidez del informe de anatomía patológica. La precisión de la técnica para discriminar lesiones benignas y malignas cutáneas alcanza el 80% en series recientes4. La PAAF no suele tener complicaciones si la asepsia y la técnica del procedimiento son correctas. La desventaja de la PAAF es la escasez de la muestra citológica, por lo que la interpretación del patólogo puede ser difícil y puede generar resultados falsos negativos. A diferencia de la PAAF a ciegas (sin control ecográfico), la PAAF ecoguiada permite seleccionar las áreas más celulares de la lesión y evitar estructuras vasculares, por lo que se aumenta el rendimiento diagnóstico5 y se evitan complicaciones como el sangrado.
La BAG se realiza con una aguja gruesa que permite obtener una o varias muestras de tejido. La técnica consiste en introducir una aguja desechable en la lesión y a continuación accionar el dispositivo de disparo para obtener una muestra. Actualmente, existen agujas de múltiples diámetros (p. ej., 18 G, 1,2mm ∅) y longitudes, y de corte lateral6 o frontal. El dispositivo de disparo pueden ser automático o semiautomático, y desechable o reutilizable previa esterilización. El médico es el responsable de seleccionar la aguja y el dispositivo de disparo más adecuado para cada caso. La muestra obtenida suele ser un cilindro de tejido, de diámetro ligeramente inferior al de la aguja y de longitud variable (p. ej., 10mm), que se fija en formaldehído y se incluye en parafina. Si se precisan múltiples BAG de una lesión, se puede utilizar la misma aguja, pero si se precisa una BAG de múltiples lesiones, se debe utilizar una aguja distinta para cada lesión.
La BAG es un procedimiento ambulatorio, rápido y seguro, pero se requiere anestesia local y un equipo de obtención de imágenes (p. ej., ecógrafo) para asegurar la posición de la aguja previa al disparo. La técnica es un poco más compleja que en la PAAF, pero su rendimiento diagnóstico es superior7. La BAG no suele tener complicaciones si la asepsia y la técnica del procedimiento son correctas8. Entre los posibles efectos adversos de la BAG están el dolor, el hematoma, la infección y la lesión de los tejidos adyacentes. De forma excepcional, la BAG de un cáncer puede provocar una siembra de células malignas en el trayecto de la aguja9,10.
Existen diversas publicaciones sobre la utilidad de la PAAF y BAG en el diagnóstico de tumores dermatológicos. En los tumores de partes blandas, Soudack et al.11 realizaron BAG a 183 casos y obtuvieron un diagnóstico en el 91% de los casos, sin ninguna complicación. La sensibilidad y la especificidad para discriminar lesiones benignas de malignas fueron del 97 y el 99%, respectivamente. En el linfoma cutáneo de células T, Battistella et al.12. realizaron BAG a 38 pacientes con adenopatías palpables mayores de 1,5cm. En todos los casos se obtuvo material histológico, que permitió realizar la estadificación ganglionar sin necesidad de cirugía abierta. En un paciente con carcinoma de Merkel, Ostović et al.13. realizaron una PAAF a 3nódulos subcutáneos y se confirmó el diagnóstico de metástasis.
En el estudio ganglionar de pacientes con melanoma, Ternov et al.14 realizaron una PAAF previa a la biopsia del ganglio centinela (BGC) a 91 pacientes con estadios i y ii. Un 22% tenía BGC positiva y la sensibilidad de la PAAF fue de un 76%. Voit et al.15 también realizaron una PAAF previa a la BGC a 1.000 pacientes con estadios i y ii. Un 21% tenía BGC positiva y la sensibilidad de la PAAF fue de un 51% global, de un 63% en tumores ulcerados y de un 76% en estadios T4.
En el seguimiento de pacientes con melanoma, Voit et al.16 consideran que la PAAF es útil para identificar metástasis ganglionares en pacientes con ganglios clínicamente normales, especialmente en melanomas T3 y T4. Bohelay et al.17 realizaron BAG a 72 pacientes con sospecha de metástasis ganglionar. La sensibilidad y la especificidad de la BAG fueron del 97 y el 100%, respectivamente, y no se produjeron efectos adversos.
Por todo lo expuesto anteriormente, los autores opinamos que la PAAF y la BAG ecoguiadas son técnicas diagnósticas de gran utilidad y mínima morbilidad. Los radiólogos y endocrinólogos18 ya han implementado estas técnicas en su práctica habitual, por lo que los dermatólogos expertos en ecografía también las pueden realizar con la colaboración de los patólogos19,20. Con esta práctica, nuestros pacientes evitan derivaciones entre distintos servicios del hospital y se reduce el tiempo de diagnóstico.
