A través de estudios epidemiológicos se ha identificado un mayor riesgo de desarrollar algunas alteraciones metabólicas en los pacientes con psoriasis, dentro de las cuales destaca la obesidad. La obesidad y la psoriasis estarían vinculadas mediante un mecanismo fisiopatológico común, que se explica por una inflamación crónica de bajo grado. No sólo la obesidad se asocia con una mayor incidencia y severidad de la psoriasis, sino que también afecta su respuesta al tratamiento. Como consecuencia, la aproximación dermatológica hacia estos pacientes debiera contemplar su condición metabólica global. Se presenta una revisión actual de la literatura con respecto a este nuevo tema, así como recomendaciones prácticas para ser consideradas en este grupo de pacientes, tales como exámenes complementarios, consejo nutricional y de hábitos de estilo de vida saludables.
Epidemiological studies have shown that patients with psoriasis have a higher risk of developing certain metabolic disorders, particularly obesity. Psoriasis and obesity are linked through a common pathophysiological mechanism of chronic low-grade inflammation. Not only is obesity associated with a higher incidence of psoriasis and greater severity, but it also affects response to treatment. The dermatologic management of these patients must therefore take their overall metabolic situation into consideration. We present a review of the recent literature on this subject and practical recommendations on the management of this group of patients, including relevant additional tests and advice on diet and a healthy lifestyle.
Recientemente se ha demostrado que los pacientes con psoriasis presentan mayor prevalencia de ciertas alteraciones metabólicas consideradas como factores de riesgo cardiovascular1. Dentro de ellas destaca la obesidad, la diabetes o la intolerancia a la glucosa, las dislipidemias y la hipertensión arterial, lo que se engloba dentro del conocido como síndrome metabólico2. También se ha considerado la presencia de psoriasis como un marcador de mayor riesgo de infarto de miocardio en pacientes jóvenes3.
La obesidad es una enfermedad crónica caracterizada por un exceso de peso debido a un depósito aumentado de energía en forma de grasa. En sentido estricto se define este exceso de peso por acumulación de la masa grasa corporal en proporción con la altura del paciente. El diagnóstico se establece con la medición del índice de masa corporal (IMC: peso en kilogramos dividido por altura en metros al cuadrado). Actualmente la OMS propone clasificar la población adulta según puntos de corte del IMC que definen las siguientes categorías: entre 18,5 y 24,9 es normal, entre 25 y 29,9kg/m2 es sobrepeso y un IMC mayor a 30kg/m2 es diagnóstico de obesidad4.
La obesidad es una creciente epidemia mundial5. En España se ha observado un incremento tanto de la obesidad como del sobrepeso en los últimos años6. Debido a la estrecha asociación que presenta la obesidad con una mayor mortalidad, así como mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares y cáncer, entre otras, constituye un importante problema de salud pública6.
La asociación entre obesidad y algunas patologías dermatológicas ha sido ampliamente estudiada y establecida7,8. La primera asociación entre obesidad y psoriasis nace de estudios epidemiológicos europeos9,10. En 1986 un estudio escandinavo reveló mayor prevalencia de obesidad en mujeres psoriásicas que en el resto de las mujeres10. Más tarde Herron fortaleció dicha asociación, al constatar mayor riesgo de desarrollar obesidad en su cohorte de 500 pacientes con psoriasis que en el resto de la población del estado de Utah (34 vs. 18%; p<0,001), siendo ambas poblaciones ajustadas por el IMC que presentaban antes del diagnóstico de la psoriasis11. Así, el desarrollo de obesidad se plantea como una consecuencia de la psoriasis más que un factor de riesgo de esta. Además, el estudio de Neimann demostró que el riesgo de presentar obesidad es aún mayor en pacientes con psoriasis severa (Odds ratio [OR]=1,8) que en pacientes con obesidad moderada (OR=1,3)12.
Por otra parte, el rol de la nutrición en la evolución de la psoriasis nace de la observación de una mejoría de los síntomas en períodos de ayuno y menor ingesta calórica13. El grupo de Bardazzi, con una muestra de 33 pacientes con psoriasis moderada a severa, reporta una respuesta a la terapia biológica mayor en aquellos pacientes que disminuyen su IMC, incluso con una disminución de apenas 5kg de peso en 8 meses de seguimiento14. En un estudio realizado en Croacia, con 82 pacientes con psoriasis vulgar de 10 años de evolución y con tratamientos tópicos habituales, 40 de ellos recibieron alimentación hospitalaria común, mientras que 42 recibieron una dieta hipocalórica. Después de 4 semanas el grupo con restricción calórica mostró una mejoría clínica estadísticamente significativa de las lesiones cutáneas en relación con el grupo control15. En otro estudio con 61 pacientes obesos con psoriasis moderada y severa, en tratamiento con dosis bajas de ciclosporina, la respuesta al fármaco fue considerablemente mejor en el grupo intervenido con dieta hipocalórica (restricción de 500kcal/día) que en el grupo control sin restricción calórica16.
Los estudios descritos coinciden en plantear la dieta hipocalórica como un factor coadyuvante y terapéutico en el manejo de la psoriasis, por lo que resulta interesante entender esta asociación y contar con las herramientas necesarias para el manejo clínico nutricional de estos pacientes en la consulta dermatológica.
Obesidad e inflamaciónActualmente la obesidad se considera como una patología inflamatoria crónica de bajo grado, caracterizada por una elevación de los niveles plasmáticos de citoquinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), la interleuquina 6 (IL-6) y proteínas de fase aguda tales como la proteína C reactiva (PCR)17. Esta condición asociada a la obesidad se explica por la actividad inflamatoria propia de los adipocitos. El tejido adiposo, clásicamente considerado como un reservorio de energía, es capaz de comunicarse con el resto del organismo mediante la secreción de adipoquinas, moléculas con actividad proinflamatoria, trombótica y vasoactiva18.
Dentro de las adipoquinas destaca el TNF-α, inhibidor del activador del plasminógeno 1, IL-6 y leptina. También se observa una disminución de la adiponectina, citoquina con actividad antiinflamatoria19. En respuesta a estas señales los macrófagos son atraídos hacia el tejido adiposo. Una vez infiltrados entre los adipocitos los macrófagos maduros perpetúan la secreción de citoquinas llevando a una inflamación primaria local. Posteriormente, las citoquinas desencadenan la producción de proteínas inflamatorias en el hígado y conducen así a la inflamación sistémica de bajo grado observada en la obesidad20. Por otra parte, las citoquinas incrementan la lipólisis, es decir, el tejido adiposo libera constantemente ácidos grasos libres hacia la circulación periférica19. Los ácidos grasos libres se han considerado un importante eslabón entre la inflamación crónica y la actividad del tejido adiposo, ya que estos son capaces de aumentar el estrés oxidativo y, por lo tanto, el ambiente inflamatorio y la actividad vascular21. Cabe destacar que el tejido adiposo de predominio central se asocia a mayor cantidad de grasa visceral, comparado con la distribución periférica de esta. Los adipocitos de la grasa visceral son metabólicamente más activos, liberando mayor cantidad de citoquinas y ácidos grasos, por lo que se esperaría encontrar un ambiente más inflamatorio aún en los pacientes con obesidad abdominal22.
Los alimentos también se han visto involucrados en la inflamación. Aijada mostró que la ingesta de un menú de comida rápida (900kcal: rico en grasas y carbohidratos simples) era capaz de producir un aumento de parámetros inflamatorios, como PCR, en los pacientes. Este efecto estaría mediado por la activación del factor nuclear kappa B (NF-kB) presente en los leucocitos, cuya actividad transcripcional determina la liberación de radicales libres de oxígeno y citoquinas con actividad inflamatoria23. Este mismo efecto se observa al realizar una infusión intravenosa de triglicéridos en sujetos sanos21.
El estado inflamatorio asociado con la obesidad ha sido propuesto como nexo entre diversas condiciones patológicas que suelen coexistir, estado conocido como «síndrome metabólico»24. El efecto de las citoquinas sobre la sensibilidad insulínica a nivel hepático25 y muscular26 ha sido ampliamente estudiado; a diferencia de la psoriasis, que su asociación con la obesidad durante las últimas décadas se ha se ha demostrado a nivel clínico27,28, sin un estudio extenso de todos los mecanismos moleculares implicados en dicha asociación. Sin embargo, ambas enfermedades son patologías inflamatorias, con un sustrato fisiopatológico común, tal como vías de inflamación y un exceso de citoquinas1. Desde este punto de vista parece razonable plantear que una disminución en la ingesta energética, y la consecuente pérdida de peso, podrían contribuir de manera positiva a disminuir el estado proinflamatorio y mejorar la evolución de estos pacientes.
RecomendacionesDada la alta prevalencia de comorbilidades en los pacientes psoriásicos, estos se benefician de una aproximación multisistémica enfocada al manejo global del paciente29. Resulta de especial importancia la estratificación del paciente según su riesgo cardiovascular. Para esto, la National Psoriasis Foundation30 recomienda seguir las guías actualmente vigentes de pesquisa y metas de factores de riesgo cardiovascular establecidas por la American Heart Association (AHA), las cuales se detallan en la tabla 131. Estas guías han sido modificadas con puntos de corte más estrictos para los niveles de colesterol en pacientes con alto riesgo cardiovascular. En ese caso se recomienda consultar a un especialista para no retardar el manejo agresivo de los parámetros metabólicos de un paciente de alto riesgo32.
Recomendaciones para detección de factores de riesgo cardiovascular de la American Heart Association
| Medición | Recomendación | Objetivo |
| Presión arterial | Medir al menos cada 2 años | < 120/80mm Hg |
| Índice de masa corporal | Calcular al menos cada 2 años | < 25 kg/ m2 |
| Perímetro abdominal | Medir al menos cada 2 años | < 88cm en mujeres, < 102cm en hombres |
| Perfil lipídico en ayuno | Solicitar examen al menos cada 5 años, o cada 2 en caso de presentar historia personal o familiar de dislipidemia, o en pacientes fumadores | Colesterol total < 200 mg/dl, HDL > 50 mg/dl, LDL óptimo: < 100, cercano al óptimo: 100-129 mg/dl, valor límite. 130-159 mg/dl, elevado: 160-189 mg/dl muy elevado: > 190 |
| Glucemia en ayuno | Solicitar examen al menos cada 5 años, o cada 2 en pacientes con factores de riesgo | < 100 mg/dl |
El tratamiento no farmacológico, enfocado a lograr cambios de estilo de vida, debiera indicarse a todos los pacientes y en especial a aquellos con IMC mayor a 25. El objetivo es lograr hábitos de alimentación saludable sostenidos en el tiempo que permitan una bajada de peso controlada. Se recomienda indicar una dieta hipocalórica según la composición de la dieta Step 1 (tabla 2)33. La ingesta total de calorías debe restringirse en 500 a 1.000kcal al día, según el gasto metabólico del paciente. Para conocer el gasto energético en reposo de un individuo se puede recurrir a técnicas de medición (como la calorimetría indirecta), o calcularlo mediante una fórmula matemática, siendo la más utilizada la de Harris-Benedict (tabla 3), que considera parámetros como sexo, edad y talla34. Para lograr una buena adherencia a la dietoterapia recomendamos brindar las recomendaciones prácticas que sugiere la AHA (tabla 4)35. En el caso de pacientes con obesidad severa (IMC > 40) se recomienda derivar al especialista para considerar el tratamiento quirúrgico de la obesidad. La eficacia en la remisión de las comorbilidades y en el mantenimiento del peso a largo plazo hace que este procedimiento sea el tratamiento de elección en pacientes con obesidad severa36. Recientemente se han reportado casos de pacientes con psoriasis que presentaron excelente evolución de sus lesiones después de meses de haber sido operados de bypass gástrico37,38.
Dieta hipocalórica Step 1
| Nutriente | Recomendación de Ingesta |
| Calorías | Reducción aproximada en 500 a 1.000kcal al día |
| Grasa total | 30% o menos de las calorías totales |
| Grasa saturada | 8 al 10% de las calorías totales |
| Grasa monoinsaturada | Hasta 15% de las calorías totales |
| Grasa poliinsaturada | hasta 10% de las calorías totales |
| Colesterol total | menos de 300mg al día |
| Proteínas | Aproximadamente un 15% de las calorías totales |
| Carbohidratos | Al menos el 55% de las calorías totales |
| Sodio | No más de 100 mmol/día (aproximadamente 2,4g de sodio) |
| Calcio | 1.000 a 1.500mg al día |
| Fibra | 20 a 30g al día |
Recomendaciones prácticas para adherencia al plan de alimentación saludable, según la American Heart Association Nutrition Commitee
| Consumir una dieta rica en frutas y verduras |
| Elegir alimentos ricos en fibra y con granos enteros |
| Consumir pescado, en especial pescados grasos, al menos dos veces a la semana |
| Elegir carnes magras y alternativas vegetarianas, consumir lácteos descremados y minimizar el consumo de grasas parcialmente hidrogenadas |
| Evitar la ingesta de zumos o bebidas con azúcar |
| Cocinar y escoger aquellos alimentos con bajo contenido de sodio |
| En caso de consumir alcohol, hacerlo con moderación |
Con respecto a la actividad física, esta debiera ser una indicación específica para cada paciente: según su edad, tolerancia, preferencia, etc.35. El ideal es comenzar con 30 minutos de actividad física tres veces a la semana30, pero un efecto metabólico con beneficios importantes se obtiene con al menos 150 minutos de actividad física de intensidad moderada a la semana39. Además, los pacientes deben suspender el hábito tabáquico, conocido factor que contribuye a la progresión de la psoriasis30.
En caso de encontrarnos con comorbilidades de la esfera psiquiátrica y psicológica es fundamental el manejo por parte del especialista40.
Por último, la evidencia actual es determinante al establecer la necesidad de considerar todas las comorbilidades metabólicas antes de decidir la terapia farmacológica para la psoriasis41. Condiciones como obesidad, hígado graso o esteatohepatitis no alcohólica constituyen contraindicaciones relativas para el uso de metrotrexato, por el riesgo de hepatotoxicidad42,43. Algunos agentes biológicos inmunomoduladores como alefacept, etarnecept y ustekinumab presentan una eficacia disminuida en pacientes obesos, mientras que otros como infliximab, cuya dosis debe ajustarse por IMC, mantiene su eficacia41. Por otra parte la obesidad, la hipertensión y la dislipidemia dificultan el uso de ciclosporina, pues aumentan el riesgo de desarrollar nefrotoxicidad41,44.
DiscusiónLos tratamientos convencionales de la psoriasis se basan en el grado de severidad de la misma. La necesidad de tratamientos seguros y efectivos ha llevado a la búsqueda de aquellos factores modificables que permitan una mejor respuesta a la terapia convencional45.
La fisiopatología de la psoriasis y de la obesidad presentan vías de inflamación y citoquinas en común46. Estudios clínicos contribuyen a plantear que la pérdida de peso tendría un efecto terapéutico adicional en los tratamientos convencionales en pacientes obesos con psoriasis, especialmente en aquellos con enfermedad moderada a severa14.
Por otra parte, la psoriasis debiera considerarse como un factor de riesgo cardiovascular concreto. La mayor incidencia de eventos isquémicos en estos pacientes, independiente de sus otros factores de riesgo cardiovascular, ha sido reportada3,47. Secundariamente se ha atribuido un posible beneficio en disminuir el riesgo cardiovascular a los tratamientos inmunomoduladores inhibidores del TNF- α48. Esperamos que en un futuro las guías internacionales de prevención cardiovascular tomen en consideración estos hechos.
Por lo tanto, la educación en cuanto a factores modificables (alimentación saludable, mantenimiento de un peso adecuado, actividad física y suspensión del tabaquismo) constituye un pilar fundamental en el tratamiento de esta enfermedad, y una intervención primordial en el pronóstico de los pacientes con psoriasis.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
