TERAPÉUTICA

Prúrigo nodular y ciclosporina: descripción de un caso y revisión de la literatura

NURIA ROMERO MALDONADO, ESTHER DÍEZ RECIO, ISABEL RODRÍGUEZ NEVADO, ANTONIO HARTO CASTAÑO

Servicio de Dermatología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

Correspondencia:

NURIA ROMERO MALDONADO. 

Rocinante, 6. 

28034 Madrid.

Aceptado el 14 de febrero de 2000.

Resumen.--El prúrigo nodular es una dermatosis crónica, intensamente pruriginosa de curso crónico y etiopatogenia desconocida que clínicamente cursa con nódulos firmes y redondeados, de superficie verrugosa. Aunque se han empleado diversos tratamientos, el resultado suele ser decepcionante.

Presentamos el caso de una mujer de 52 años con prúrigo nodular intenso y cirrosis biliar primaria que respondió satisfactoriamente al empleo de ciclosporina a la dosis de 4 mg/kg/día durante 25 semanas. La suspensión del tratamiento se siguió de una recidiva del cuadro clínico que cedió después de su reintroducción.

Este caso representa un nuevo ejemplo de prúrigo nodular con respuesta favorable al empleo de ciclosporina.

Palabras clave: Prúrigo nodular. Ciclosporina A. Cirrosis biliar primaria.

Abstract.--Nodular prurigo is a chronic dermatitis of unknown aetiology characterized by intense itching. Lesions are pruritic nodules distributed mainly on the limbs. Treatment of the disease is usually unsatisfactory.

We report a 52-year-old woman presenting an intractable nodular prurigo associated with primary biliary cirrhosis responding successfully to cyclosporine. Doses of 4 mg/kg/per day for 25 weeks were administred. The disease clearly relapsed after stopping the treatment but reintroduction of the drug improved pruritus and lesions again.

This report represents a new observation of the efficacy of cyclosporine in the treatment of severe nodular prurigo.

Key words: Nodular prurigo. Ciclosporin. Primary biliary cirrhosis.

Romero Maldonado N, Díez Recio E, Rodríguez Nevado I, Harto Castaño A. Nodular prurigo and cyclosporine: case report and literature review. Actas Dermosifiliogr 2000;91:234-237.

INTRODUCCION

El prúrigo nodular es una dermatosis crónica, intensamente pruriginosa, que afecta con mayor frecuencia a mujeres de edad mediana (1-3).

Clínicamente cursa con nódulos firmes y redondeados, de superficie verrugosa, de entre 1 y 3 cm de diámetro, frecuentemente excoriados por el rascado. Las lesiones se distribuyen afectando sobre todo las zonas de extensión de las extremidades, aunque en las formas más intensas también se pueden afectar el tronco y los glúteos. La cara y la región palmoplantar suelen estar respetadas (2, 3).

La enfermedad sigue un curso crónico, con una larga evolución y escasa tendencia a la remisión espontánea (2), donde el prurito puede llegar a hacerse intolerable y discapacitar al enfermo en la realización de sus actividades habituales.

La etiopatogenia sigue siendo desconocida, y aunque se han implicado diversos factores como posibles desencadenantes, la prevalencia de estos trastornos no siempre es mayor que en la población general y su tratamiento, cuando es posible, no se sigue siempre de una mejoría de los síntomas (4). Estos factores implicados son de tipo metabólico (anemia, uremia, disfunción hepática, hipotiroidismo, enteropatía por gluten), local (eccema, foliculitis, insuficiencia venosa, picaduras de insecto) o bien trastornos psicosociales (4, 5).

El tratamiento de la enfermedad es decepcionante. Los corticoesteroides tópicos potentes o muy potentes, incluso en cura oclusiva, no suelen ser eficaces. El uso de corticoesteroides intralesionales, aunque consigue mejores resultados que los corticoesteroides tópicos, a menudo es inviable por el gran número de lesiones (2).

Se han comunicado algunos casos que han respondido favorablemente al uso de talidomida (6, 8) y benoxaprofeno (9), aunque los efectos secundarios de estos fármacos limitan su uso. También se han descrito resultados esporádicos favorables con PUVA (10), benzodiazepinas (11), crioterapia (12), capsaicina (13) e inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (14).

El empleo de la ciclosporina por primera vez en el tratamiento del prúrigo nodular es relativamente reciente. Fue en 1995 cuando Berth-Jones y cols. (2) emplearon este fármaco de forma empírica en el tratamiento de dos pacientes PN intenso basándose en que con frecuencia se considera el prúrigo nodular como una variante del eccema y en ocasiones se observan lesiones similares al prúrigo nodular en la dermatitis atópica. La ciclosporina no fue curativa en estos pacientes, pero, sin embargo, se obtuvo con muy buena tolerancia una importante mejoría de los síntomas.

Desde entonces se han publicado al respecto algunos trabajos más en la literatura extranjera (15, 16) y nacional (17), aunque el mecanismo de acción de la ciclosporina en el prúrigo nodular sigue siendo desconocido.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Una mujer de 52 años de edad padecía desde hace aproximadamente 10 años un prúrigo nodular generalizado. Las lesiones, que inicialmente se localizaban sólo en los brazos, se fueron extendiendo progresivamente de forma dispersa y simétrica por el tronco y las piernas con un marcado predominio en las zonas de extensión. Clínicamente se trataba de múltiples nódulos cutáneos muy pruriginosos, bien definidos, de alrededor de 1 cm de diámetro, eritematomarronáceos, firmes y con superficie verrugosa que se asociaban a múltiples excoriaciones por rascado (Figs. 1 y 3 A). La cara y la región palmoplantar estaban respetadas. Mostraba también áreas difusas de liquenificación e hiperpigmentación.

FIG. 1.--Múltiples lesiones en la espalda de la paciente antes de iniciar el tratamiento.

FIG. 2.--Imagen histológica de una de las lesiones.

A

FIG. 3.--A: Detalle de las lesiones de la mano izquierda antes de iniciar tratamiento con ciclosporina. B: Aspecto de la misma mano tras finalizar el primer ciclo de ciclosporina.

Tenía antecedentes personales de cirrosis biliar primaria sin marcadores de mal pronóstico, diagnosticada en 1997, y por la que seguía tratamiento con ácido ursodeoxicólico. No refería antecedentes personales ni familiares de atopia.

En las pruebas complementarias realizadas se encontraron valores elevados de fosfatasa alcalina, IgE y títulos de anticuerpos mitocondriales (1/1.280). El hemograma, los demás parámetros de la función hepatorrenal y el perfil lipídico se encontraban dentro de los límites de la normalidad.

En el estudio histopatológico se observaron cambios característicos de un prúrigo nodular, con marcada hiperqueratosis, acantosis y una proliferación irregular semejante a la hiperplasia pseudocarcinomatosa (Fig. 2).

La paciente había recibido hasta este momento tratamiento con corticoesteroides tópicos y sistémicos (a dosis máxima de 1 mg/kg/día), capsaicina, antihistamínicos y PUVA, con respuesta insatisfactoria, por lo que se decidió iniciar tratamiento con ciclosporina A (CsA) a la dosis de 4 mg/kg/día.

En las primeras 2 semanas de tratamiento el prurito disminuyó de forma espectacular y 8 semanas después se había producido una notable reducción en el número y tamaño de las lesiones, aunque en todo momento han persistido lesiones de carácter residual (Fig. 3 B). A pesar de ello, la paciente se encuentra muy satisfecha con el resultado terapéutico porque el tratamiento le ha permitido reincorporarse a sus actividades habituales.

Las determinaciones de tensión arterial y los parámetros de función renal se han mantenido estables, pero se ha detectado una elevación progresiva de los niveles de triglicéridos y colesterol que han respondido al tratamiento dietético.

Hasta el momento actual se han realizado dos ciclos de 32 y 25 semanas de terapia con ciclosporina a dosis de 4 y 3 mg/kg/día, respectivamente. La supresión del fármaco tras el primer ciclo se siguió de reaparición de un prurito intenso a las 3 semanas, por lo que la paciente insistió en su reintroducción.

DISCUSIÓN

Berth-Jones y cols. (2) emplearon por primera vez ciclosporina en el tratamiento del prúrigo nodular en 1995 de forma empírica, basándose en los buenos resultados obtenidos con dicho fármaco en casos extensos de dermatitis atópica (18) y otras formas de eccema [dishidrosis (19), dermatitis crónica de las manos (20) y dermatitis fotosensibles crónicas (21)], enfermedades todas ellas que comparten muchos rasgos en común con el prúrigo nodular.

Estos autores trataron dos pacientes con historia de prúrigo nodular a la dosis de 3 mg/kg/día durante 36 semanas y 4,5 mg/kg/día durante 24 semanas, respectivamente. En ambos pacientes se observó una mejoría evidente del prurito que apareció en los primeros días postratamiento y un aplanamiento parcial de las lesiones cutáneas. Esta respuesta fue independiente de la existencia o no de un proceso atópico de base. Sin embargo, la ciclosporina no fue curativa, ya que en ambos casos la remisión fue parcial y la supresión del fármaco se siguió de recidiva 1 mes después.

En 1996, Fernández Roldán y cols. (17) publicaron el primer caso en la literatura española de prúrigo nodular tratado con ciclosporina empleando dosis de 5 mg/kg/día en una paciente sin antecedentes de atopia. Las dosis se disminuyeron progresivamente hasta valores de 2,5 mg/kg/día durante 20 semanas. Fue preciso iniciar un nuevo ciclo de tratamiento ante la recidiva de los síntomas a dosis de 3 mg/kg/día. Durante el tratamiento no se observaron efectos secundarios importantes.

En 1997, Ahmed y cols. (15) trataron una mujer con historia de prúrigo nodular y uremia en tratamiento con diálisis peritoneal con 3 mg/kg/día de ciclosporina durante 3 meses. Aunque la mejoría fue evidente, el fármaco tuvo que ser retirado por la aparición de una peritonitis intercurrente no atribuible a su uso.

El último trabajo publicado al respecto (16) recoge tres casos de prúrigo nodular extenso (dos hombres y una mujer) que fueron tratados con dosis iniciales de 3 mg/kg/día seguidos de una reducción progresiva a dosis de 1,5-2 mg/kg/día capaz de mantener a los pacientes clínicamente asintomáticos. El tratamiento se mantuvo durante 10-18 meses sin observarse efectos secundarios importantes.

En ninguno de los enfermos tratados se han observado fenómenos de taquifilaxia ni efectos secundarios importantes atribuibles al uso de ciclosporina.

El mecanismo de acción por el cual este fármaco es útil en el tratamiento del prúrigo nodular sigue siendo desconocido, aunque se supone que sería semejante al de otras formas de eccema. Las reacciones inmunes mediadas por células T desempeñan un papel importante en la patogenia del eccema. La ciclosporina, que es un inmunomodulador selectivo de la respuesta celular, actúa inhibiendo la activación de los linfocitos T al prevenir la transcripción del gen de la IL-2 después de la exposición al antígeno (22). Al suprimir la activación linfocitaria se produce una inhibición de la vía efectora de las respuestas cutáneas inmunes que explicaría la eficacia de este fármaco en una amplia variedad de enfermedades (2).

Nuestra paciente presentaba además una cirrosis biliar primaria de forma concomitante que había sido diagnosticada con posterioridad al inicio de los síntomas clínicos. Ocasionalmente se han descrito otros casos de disfunción hepática asociados al prúrigo nodular, aunque no hemos encontrado previamente recogida la presente asociación. A pesar de la separación en el tiempo de aparición de ambas entidades y dado que la cirrosis biliar primaria puede cursar sin sintomatología aparente durante un largo período, creemos que podría haber desempeñado un papel patogénico fundamental en el desarrollo de su prúrigo nodular. Consideramos que dado que la ciclosporina tiene múltiples efectos secundarios potenciales y que no produce una curación definitiva del cuadro, su empleo debería reservarse sólo para casos graves de prúrigo nodular y siempre bajo una estricta monitorización de las cifras tensionales, de la función renal y del perfil hidroelectrolítico. Por este mismo motivo se hace necesaria la realización de estudios controlados que permitan la determinación de la dosis mínima eficaz que permita el control de la enfermedad con los mínimos efectos secundarios.

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