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de superficie verrugosa&#46; Aunque se han empleado diversos tratamientos&#44; el resultado suele ser decepcionante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una mujer de 52 a&#241;os con pr&#250;rigo nodular intenso y cirrosis biliar primaria que respondi&#243; satisfactoriamente al empleo de ciclosporina a la dosis de 4 mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 25 semanas&#46; La suspensi&#243;n del tratamiento se sigui&#243; de una recidiva del cuadro cl&#237;nico que cedi&#243; despu&#233;s de su reintroducci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este caso representa un nuevo ejemplo de pr&#250;rigo nodular con respuesta favorable al empleo de ciclosporina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Palabras clave&#58; Pr&#250;rigo nodular&#46; Ciclosporina A&#46; Cirrosis biliar primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Abstract&#46;--</span>Nodular prurigo is a chronic dermatitis of unknown aetiology characterized by intense itching&#46; Lesions are pruritic nodules distributed mainly on the limbs&#46; Treatment of the disease is usually unsatisfactory&#46;</p><p class="elsevierStylePara">We report a 52-year-old woman presenting an intractable nodular prurigo associated with primary biliary cirrhosis responding successfully to cyclosporine&#46; Doses of 4 mg&#47;kg&#47;per day for 25 weeks were administred&#46; The disease clearly relapsed after stopping the treatment but reintroduction of the drug improved pruritus and lesions again&#46;</p><p class="elsevierStylePara">This report represents a new observation of the efficacy of cyclosporine in the treatment of severe nodular prurigo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Key words&#58;</span> Nodular prurigo&#46; Ciclosporin&#46; Primary biliary cirrhosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Romero Maldonado N&#44; D&#237;ez Recio E&#44; Rodr&#237;guez Nevado I&#44; Harto Casta&#241;o A&#46; Nodular prurigo and cyclosporine&#58; case report and literature review&#46; Actas Dermosifiliogr 2000&#59;91&#58;234-237&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara">El pr&#250;rigo nodular es una dermatosis cr&#243;nica&#44; intensamente pruriginosa&#44; que afecta con mayor frecuencia a mujeres de edad mediana &#40;1-3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nicamente cursa con n&#243;dulos firmes y redondeados&#44; de superficie verrugosa&#44; de entre 1 y 3 cm de di&#225;metro&#44; frecuentemente excoriados por el rascado&#46; Las lesiones se distribuyen afectando sobre todo las zonas de extensi&#243;n de las extremidades&#44; aunque en las formas m&#225;s intensas tambi&#233;n se pueden afectar el tronco y los gl&#250;teos&#46; La cara y la regi&#243;n palmoplantar suelen estar respetadas &#40;2&#44; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad sigue un curso cr&#243;nico&#44; con una larga evoluci&#243;n y escasa tendencia a la remisi&#243;n espont&#225;nea &#40;2&#41;&#44; donde el prurito puede llegar a hacerse intolerable y discapacitar al enfermo en la realizaci&#243;n de sus actividades habituales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiopatogenia sigue siendo desconocida&#44; y aunque se han implicado diversos factores como posibles desencadenantes&#44; la prevalencia de estos trastornos no siempre es mayor que en la poblaci&#243;n general y su tratamiento&#44; cuando es posible&#44; no se sigue siempre de una mejor&#237;a de los s&#237;ntomas &#40;4&#41;&#46; Estos factores implicados son de tipo metab&#243;lico &#40;anemia&#44; uremia&#44; disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; hipotiroidismo&#44; enteropat&#237;a por gluten&#41;&#44; local &#40;eccema&#44; foliculitis&#44; insuficiencia venosa&#44; picaduras de insecto&#41; o bien trastornos psicosociales &#40;4&#44; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la enfermedad es decepcionante&#46; Los corticoesteroides t&#243;picos potentes o muy potentes&#44; incluso en cura oclusiva&#44; no suelen ser eficaces&#46; El uso de corticoesteroides intralesionales&#44; aunque consigue mejores resultados que los corticoesteroides t&#243;picos&#44; a menudo es inviable por el gran n&#250;mero de lesiones &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han comunicado algunos casos que han respondido favorablemente al uso de talidomida &#40;6&#44; 8&#41; y benoxaprofeno &#40;9&#41;&#44; aunque los efectos secundarios de estos f&#225;rmacos limitan su uso&#46; Tambi&#233;n se han descrito resultados espor&#225;dicos favorables con PUVA &#40;10&#41;&#44; benzodiazepinas &#40;11&#41;&#44; crioterapia &#40;12&#41;&#44; capsaicina &#40;13&#41; e inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de la serotonina &#40;14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de la ciclosporina por primera vez en el tratamiento del pr&#250;rigo nodular es relativamente reciente&#46; Fue en 1995 cuando Berth-Jones y cols&#46; &#40;2&#41; emplearon este f&#225;rmaco de forma emp&#237;rica en el tratamiento de dos pacientes PN intenso bas&#225;ndose en que con frecuencia se considera el pr&#250;rigo nodular como una variante del eccema y en ocasiones se observan lesiones similares al pr&#250;rigo nodular en la dermatitis at&#243;pica&#46; La ciclosporina no fue curativa en estos pacientes&#44; pero&#44; sin embargo&#44; se obtuvo con muy buena tolerancia una importante mejor&#237;a de los s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde entonces se han publicado al respecto algunos trabajos m&#225;s en la literatura extranjera &#40;15&#44; 16&#41; y nacional &#40;17&#41;&#44; aunque el mecanismo de acci&#243;n de la ciclosporina en el pr&#250;rigo nodular sigue siendo desconocido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCI&#211;N DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 52 a&#241;os de edad padec&#237;a desde hace aproximadamente 10 a&#241;os un pr&#250;rigo nodular generalizado&#46; Las lesiones&#44; que inicialmente se localizaban s&#243;lo en los brazos&#44; se fueron extendiendo progresivamente de forma dispersa y sim&#233;trica por el tronco y las piernas con un marcado predominio en las zonas de extensi&#243;n&#46; Cl&#237;nicamente se trataba de m&#250;ltiples n&#243;dulos cut&#225;neos muy pruriginosos&#44; bien definidos&#44; de alrededor de 1 cm de di&#225;metro&#44; eritematomarron&#225;ceos&#44; firmes y con superficie verrugosa que se asociaban a m&#250;ltiples excoriaciones por rascado &#40;Figs&#46; 1 y 3 A&#41;&#46; La cara y la regi&#243;n palmoplantar estaban respetadas&#46; Mostraba tambi&#233;n &#225;reas difusas de liquenificaci&#243;n e hiperpigmentaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n5-13003644fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--M&#250;ltiples lesiones en la espalda de la paciente antes de iniciar el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n5-13003644fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Imagen histol&#243;gica de una de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A<img src="103v91n5-13003644fig03.jpg"></img><img src="103v91n5-13003644fig04.jpg"></img>B</p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--A&#58; Detalle de las lesiones de la mano izquierda antes de iniciar tratamiento con ciclosporina&#46; B&#58; Aspecto de la misma mano tras finalizar el primer ciclo de ciclosporina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ten&#237;a antecedentes personales de cirrosis biliar primaria sin marcadores de mal pron&#243;stico&#44; diagnosticada en 1997&#44; y por la que segu&#237;a tratamiento con &#225;cido ursodeoxic&#243;lico&#46; No refer&#237;a antecedentes personales ni familiares de atopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las pruebas complementarias realizadas se encontraron valores elevados de fosfatasa alcalina&#44; IgE y t&#237;tulos de anticuerpos mitocondriales &#40;1&#47;1&#46;280&#41;&#46; El hemograma&#44; los dem&#225;s par&#225;metros de la funci&#243;n hepatorrenal y el perfil lip&#237;dico se encontraban dentro de los l&#237;mites de la normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio histopatol&#243;gico se observaron cambios caracter&#237;sticos de un pr&#250;rigo nodular&#44; con marcada hiperqueratosis&#44; acantosis y una proliferaci&#243;n irregular semejante a la hiperplasia pseudocarcinomatosa &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente hab&#237;a recibido hasta este momento tratamiento con corticoesteroides t&#243;picos y sist&#233;micos &#40;a dosis m&#225;xima de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; capsaicina&#44; antihistam&#237;nicos y PUVA&#44; con respuesta insatisfactoria&#44; por lo que se decidi&#243; iniciar tratamiento con ciclosporina A &#40;CsA&#41; a la dosis de 4 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las primeras 2 semanas de tratamiento el prurito disminuy&#243; de forma espectacular y 8 semanas despu&#233;s se hab&#237;a producido una notable reducci&#243;n en el n&#250;mero y tama&#241;o de las lesiones&#44; aunque en todo momento han persistido lesiones de car&#225;cter residual &#40;Fig&#46; 3 B&#41;&#46; A pesar de ello&#44; la paciente se encuentra muy satisfecha con el resultado terap&#233;utico porque el tratamiento le ha permitido reincorporarse a sus actividades habituales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las determinaciones de tensi&#243;n arterial y los par&#225;metros de funci&#243;n renal se han mantenido estables&#44; pero se ha detectado una elevaci&#243;n progresiva de los niveles de triglic&#233;ridos y colesterol que han respondido al tratamiento diet&#233;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento actual se han realizado dos ciclos de 32 y 25 semanas de terapia con ciclosporina a dosis de 4 y 3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; respectivamente&#46; La supresi&#243;n del f&#225;rmaco tras el primer ciclo se sigui&#243; de reaparici&#243;n de un prurito intenso a las 3 semanas&#44; por lo que la paciente insisti&#243; en su reintroducci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Berth-Jones y cols&#46; &#40;2&#41; emplearon por primera vez ciclosporina en el tratamiento del pr&#250;rigo nodular en 1995 de forma emp&#237;rica&#44; bas&#225;ndose en los buenos resultados obtenidos con dicho f&#225;rmaco en casos extensos de dermatitis at&#243;pica &#40;18&#41; y otras formas de eccema &#91;dishidrosis &#40;19&#41;&#44; dermatitis cr&#243;nica de las manos &#40;20&#41; y dermatitis fotosensibles cr&#243;nicas &#40;21&#41;&#93;&#44; enfermedades todas ellas que comparten muchos rasgos en com&#250;n con el pr&#250;rigo nodular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos autores trataron dos pacientes con historia de pr&#250;rigo nodular a la dosis de 3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 36 semanas y 4&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 24 semanas&#44; respectivamente&#46; En ambos pacientes se observ&#243; una mejor&#237;a evidente del prurito que apareci&#243; en los primeros d&#237;as postratamiento y un aplanamiento parcial de las lesiones cut&#225;neas&#46; Esta respuesta fue independiente de la existencia o no de un proceso at&#243;pico de base&#46; Sin embargo&#44; la ciclosporina no fue curativa&#44; ya que en ambos casos la remisi&#243;n fue parcial y la supresi&#243;n del f&#225;rmaco se sigui&#243; de recidiva 1 mes despu&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1996&#44; Fern&#225;ndez Rold&#225;n y cols&#46; &#40;17&#41; publicaron el primer caso en la literatura espa&#241;ola de pr&#250;rigo nodular tratado con ciclosporina empleando dosis de 5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a en una paciente sin antecedentes de atopia&#46; Las dosis se disminuyeron progresivamente hasta valores de 2&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 20 semanas&#46; Fue preciso iniciar un nuevo ciclo de tratamiento ante la recidiva de los s&#237;ntomas a dosis de 3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Durante el tratamiento no se observaron efectos secundarios importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1997&#44; Ahmed y cols&#46; &#40;15&#41; trataron una mujer con historia de pr&#250;rigo nodular y uremia en tratamiento con di&#225;lisis peritoneal con 3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a de ciclosporina durante 3 meses&#46; Aunque la mejor&#237;a fue evidente&#44; el f&#225;rmaco tuvo que ser retirado por la aparici&#243;n de una peritonitis intercurrente no atribuible a su uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;ltimo trabajo publicado al respecto &#40;16&#41; recoge tres casos de pr&#250;rigo nodular extenso &#40;dos hombres y una mujer&#41; que fueron tratados con dosis iniciales de 3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a seguidos de una reducci&#243;n progresiva a dosis de 1&#44;5-2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a capaz de mantener a los pacientes cl&#237;nicamente asintom&#225;ticos&#46; El tratamiento se mantuvo durante 10-18 meses sin observarse efectos secundarios importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ninguno de los enfermos tratados se han observado fen&#243;menos de taquifilaxia ni efectos secundarios importantes atribuibles al uso de ciclosporina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo de acci&#243;n por el cual este f&#225;rmaco es &#250;til en el tratamiento del pr&#250;rigo nodular sigue siendo desconocido&#44; aunque se supone que ser&#237;a semejante al de otras formas de eccema&#46; Las reacciones inmunes mediadas por c&#233;lulas T desempe&#241;an un papel importante en la patogenia del eccema&#46; La ciclosporina&#44; que es un inmunomodulador selectivo de la respuesta celular&#44; act&#250;a inhibiendo la activaci&#243;n de los linfocitos T al prevenir la transcripci&#243;n del gen de la IL-2 despu&#233;s de la exposici&#243;n al ant&#237;geno &#40;22&#41;&#46; Al suprimir la activaci&#243;n linfocitaria se produce una inhibici&#243;n de la v&#237;a efectora de las respuestas cut&#225;neas inmunes que explicar&#237;a la eficacia de este f&#225;rmaco en una amplia variedad de enfermedades &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra paciente presentaba adem&#225;s una cirrosis biliar primaria de forma concomitante que hab&#237;a sido diagnosticada con posterioridad al inicio de los s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#46; Ocasionalmente se han descrito otros casos de disfunci&#243;n hep&#225;tica asociados al pr&#250;rigo nodular&#44; aunque no hemos encontrado previamente recogida la presente asociaci&#243;n&#46; A pesar de la separaci&#243;n en el tiempo de aparici&#243;n de ambas entidades y dado que la cirrosis biliar primaria puede cursar sin sintomatolog&#237;a aparente durante un largo per&#237;odo&#44; creemos que podr&#237;a haber desempe&#241;ado un papel patog&#233;nico fundamental en el desarrollo de su pr&#250;rigo nodular&#46; Consideramos que dado que la ciclosporina tiene m&#250;ltiples efectos secundarios potenciales y que no produce una curaci&#243;n definitiva del cuadro&#44; su empleo deber&#237;a reservarse s&#243;lo para casos graves de pr&#250;rigo nodular y siempre bajo una estricta monitorizaci&#243;n de las cifras tensionales&#44; de la funci&#243;n renal y del perfil hidroelectrol&#237;tico&#46; Por este mismo motivo se hace necesaria la realizaci&#243;n de estudios controlados que permitan la determinaci&#243;n de la dosis m&#237;nima eficaz que permita el control de la enfermedad con los m&#237;nimos efectos secundarios&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> BIBLIOGRAF&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Burton JL&#46; Eczema&#44; lichenification&#44; prurigo and erythroderma&#46; En&#58; Champion RH&#44; Burton JL&#44; Ebling FJG&#44; eds&#46; Textbook of dermatology&#44; 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed&#46; Oxford&#58; Blackwell Scientific Pub&#46;&#59; 1992&#46; p&#46; 537-88&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Bert-Jones J&#44; Smith SG&#44; Graham-Brown RAC&#46; Nodular prurigo responds to cyclosporin&#46; Br J Dermatol 1995&#59;132&#58;795-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Ortega RM&#44; Naranjo R&#44; Linares J&#46; Pr&#250;rigo nodular de Hyde&#46; Nueve observaciones&#46; Actas Dermosifiliogr 1987&#59;78&#58;223-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Rowlan Payne CME&#44; Wilkinson JD&#44; McKee PH&#44; Jurecka W&#44; Black MM&#46; Nodular prurigo&#58; a clinicopathological study of 46 patients&#46; Br J Dermatol 1985&#59;113&#58;431-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Abad&#237;a F&#44; Tercedor J&#46; Implicaciones patog&#233;nicas de los neurop&#233;ptidos en el pr&#250;rigo nodular&#46; Piel 1993&#59;8&#58;218-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;Van den Broek H&#46; Treatment of prurigo nodularis with thalidomide&#46; Arch Dermatol 1980&#59;116&#58;571-2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;Seskin J&#44; Sanz Esponera J&#46; Cambios en la ultraestructura del pr&#250;rigo nodular tratado con talidomida&#46; Actas Dermosifiliogr 1986&#59;77&#58;727-31&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;Winkelman RK&#44; Conolly SN&#44; Doyle JA&#44; Padilha-Goncalves A&#46; Thalidomide treatment of prurigo nodularis&#46; Acta Derm Venereol 1984&#59;64&#58;412-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;Hindson C&#44; Lawlor F&#44; Wacks H&#46; Treatment of prurigo nodularis with benoxaprofen&#46; Br J Dermatol 1982&#59;107&#58;369&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 10&#46;V&#228;&#228;t&#228;inen N&#44; Hannuksela M&#44; Karvonen J&#46; Local photochemotherapy in nodular prurigo&#46; Acta Derm Venereol 1979&#59;59&#58;544-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;Jacyk WK&#46; Tratamiento del pr&#250;rigo nodular con temazepam&#46; Actas Dermosifiliogr 1988&#59;79&#58;147-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;Waldinger TP&#44; Wong RC&#44; Taylor WB&#44; Voorhees JJ&#46; Cryotherapy improves prurigo nodularis&#46; Arch Dermatol 1984&#59; 120&#58;1598-600&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;Tupker RA&#44; Coenraads PJ&#44; Van der Meer JB&#46; Treatment of prurigo nodularis&#44; chronic prurigo and neurodermatitis circumscripta with topical capsaicin&#46; Acta Derm Venereol 1992&#59;72&#58;463 &#40;letter&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;Koblenzd CS&#46; Treatment of prurigo nodularis with cyclosporine &#40;treat the disease&#44; not just the symptoms&#41;&#46; Br J Dermatol 1996&#59;135&#58;330 &#40;letter&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;Ahmed E&#44; McMillan MA&#46; Cyclosporin treatment of nodular prurigo in a dialysis patient&#46; Br J Dermatol 1997&#59;36&#58;805-6 &#40;letter&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;Hershko K&#44; Ingber A&#46; Successful treatment of prurigo nodularis with cyclosporin A&#46; J Dermatol Treatment 1999&#59; 10&#58;63-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46;Fern&#225;ndez JC&#44; V&#233;lez A&#44; Garc&#237;a MD&#46; Tratamiento del pr&#250;rigo nodular intenso con ciclosporina&#46; Actas Dermosifiliogr 1996&#59;87&#58;409-11&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46;Berth-Jones J&#44; Graham-Brown RAC&#44; Marks R&#44; y cols&#46; Long-term efficacy and safety of cyclosporin in severe adult atopic dermatitis&#46; Br J Dermatol 1997&#59;136&#58;76-81&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46;Petersen CS&#44; Menn&#233; T&#46; Cyclosporin A responsive chronic severe vesicular hand ezcema&#46; Acta Derm Venereol 1992&#59; 72&#58;436-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46;Reitamo S&#44; Granlund H&#46; Cyclosporin A in the treatment of chronic dermatitis of the hands&#46; Br J Dermatol 1994&#59; 130&#58;75-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46;Norris PG&#44; Camp RD&#44; Hawk JL&#46; Actinid reticuloid&#58; response to cyclosporin&#46; J Am Acad Dermatol 1989&#59;21&#58;307-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Elliot JF&#44; Lin Y&#44; Mizel SB&#44; y cols&#46; Induction of interleukin 2 messenger RNA inhibited by cyclosporin A&#46; Science 1984&#59; 226&#58;1439-41&#46;</p>"
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Prúrigo nodular y ciclosporina: descripción de un caso y revisión de la literatura.
Nodular prurigo and cyclosporine: case report and literature review.
Nuria Romero Maldonado, Esther Díez Recio, Isabel Rodríguez Nevado, Antonio Harto Castaño
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de superficie verrugosa&#46; Aunque se han empleado diversos tratamientos&#44; el resultado suele ser decepcionante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una mujer de 52 a&#241;os con pr&#250;rigo nodular intenso y cirrosis biliar primaria que respondi&#243; satisfactoriamente al empleo de ciclosporina a la dosis de 4 mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 25 semanas&#46; La suspensi&#243;n del tratamiento se sigui&#243; de una recidiva del cuadro cl&#237;nico que cedi&#243; despu&#233;s de su reintroducci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este caso representa un nuevo ejemplo de pr&#250;rigo nodular con respuesta favorable al empleo de ciclosporina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Palabras clave&#58; Pr&#250;rigo nodular&#46; Ciclosporina A&#46; Cirrosis biliar primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Abstract&#46;--</span>Nodular prurigo is a chronic dermatitis of unknown aetiology characterized by intense itching&#46; Lesions are pruritic nodules distributed mainly on the limbs&#46; Treatment of the disease is usually unsatisfactory&#46;</p><p class="elsevierStylePara">We report a 52-year-old woman presenting an intractable nodular prurigo associated with primary biliary cirrhosis responding successfully to cyclosporine&#46; Doses of 4 mg&#47;kg&#47;per day for 25 weeks were administred&#46; The disease clearly relapsed after stopping the treatment but reintroduction of the drug improved pruritus and lesions again&#46;</p><p class="elsevierStylePara">This report represents a new observation of the efficacy of cyclosporine in the treatment of severe nodular prurigo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Key words&#58;</span> Nodular prurigo&#46; Ciclosporin&#46; Primary biliary cirrhosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Romero Maldonado N&#44; D&#237;ez Recio E&#44; Rodr&#237;guez Nevado I&#44; Harto Casta&#241;o A&#46; Nodular prurigo and cyclosporine&#58; case report and literature review&#46; Actas Dermosifiliogr 2000&#59;91&#58;234-237&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara">El pr&#250;rigo nodular es una dermatosis cr&#243;nica&#44; intensamente pruriginosa&#44; que afecta con mayor frecuencia a mujeres de edad mediana &#40;1-3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nicamente cursa con n&#243;dulos firmes y redondeados&#44; de superficie verrugosa&#44; de entre 1 y 3 cm de di&#225;metro&#44; frecuentemente excoriados por el rascado&#46; Las lesiones se distribuyen afectando sobre todo las zonas de extensi&#243;n de las extremidades&#44; aunque en las formas m&#225;s intensas tambi&#233;n se pueden afectar el tronco y los gl&#250;teos&#46; La cara y la regi&#243;n palmoplantar suelen estar respetadas &#40;2&#44; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad sigue un curso cr&#243;nico&#44; con una larga evoluci&#243;n y escasa tendencia a la remisi&#243;n espont&#225;nea &#40;2&#41;&#44; donde el prurito puede llegar a hacerse intolerable y discapacitar al enfermo en la realizaci&#243;n de sus actividades habituales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiopatogenia sigue siendo desconocida&#44; y aunque se han implicado diversos factores como posibles desencadenantes&#44; la prevalencia de estos trastornos no siempre es mayor que en la poblaci&#243;n general y su tratamiento&#44; cuando es posible&#44; no se sigue siempre de una mejor&#237;a de los s&#237;ntomas &#40;4&#41;&#46; Estos factores implicados son de tipo metab&#243;lico &#40;anemia&#44; uremia&#44; disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; hipotiroidismo&#44; enteropat&#237;a por gluten&#41;&#44; local &#40;eccema&#44; foliculitis&#44; insuficiencia venosa&#44; picaduras de insecto&#41; o bien trastornos psicosociales &#40;4&#44; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la enfermedad es decepcionante&#46; Los corticoesteroides t&#243;picos potentes o muy potentes&#44; incluso en cura oclusiva&#44; no suelen ser eficaces&#46; El uso de corticoesteroides intralesionales&#44; aunque consigue mejores resultados que los corticoesteroides t&#243;picos&#44; a menudo es inviable por el gran n&#250;mero de lesiones &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han comunicado algunos casos que han respondido favorablemente al uso de talidomida &#40;6&#44; 8&#41; y benoxaprofeno &#40;9&#41;&#44; aunque los efectos secundarios de estos f&#225;rmacos limitan su uso&#46; Tambi&#233;n se han descrito resultados espor&#225;dicos favorables con PUVA &#40;10&#41;&#44; benzodiazepinas &#40;11&#41;&#44; crioterapia &#40;12&#41;&#44; capsaicina &#40;13&#41; e inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de la serotonina &#40;14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de la ciclosporina por primera vez en el tratamiento del pr&#250;rigo nodular es relativamente reciente&#46; Fue en 1995 cuando Berth-Jones y cols&#46; &#40;2&#41; emplearon este f&#225;rmaco de forma emp&#237;rica en el tratamiento de dos pacientes PN intenso bas&#225;ndose en que con frecuencia se considera el pr&#250;rigo nodular como una variante del eccema y en ocasiones se observan lesiones similares al pr&#250;rigo nodular en la dermatitis at&#243;pica&#46; La ciclosporina no fue curativa en estos pacientes&#44; pero&#44; sin embargo&#44; se obtuvo con muy buena tolerancia una importante mejor&#237;a de los s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde entonces se han publicado al respecto algunos trabajos m&#225;s en la literatura extranjera &#40;15&#44; 16&#41; y nacional &#40;17&#41;&#44; aunque el mecanismo de acci&#243;n de la ciclosporina en el pr&#250;rigo nodular sigue siendo desconocido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCI&#211;N DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 52 a&#241;os de edad padec&#237;a desde hace aproximadamente 10 a&#241;os un pr&#250;rigo nodular generalizado&#46; Las lesiones&#44; que inicialmente se localizaban s&#243;lo en los brazos&#44; se fueron extendiendo progresivamente de forma dispersa y sim&#233;trica por el tronco y las piernas con un marcado predominio en las zonas de extensi&#243;n&#46; Cl&#237;nicamente se trataba de m&#250;ltiples n&#243;dulos cut&#225;neos muy pruriginosos&#44; bien definidos&#44; de alrededor de 1 cm de di&#225;metro&#44; eritematomarron&#225;ceos&#44; firmes y con superficie verrugosa que se asociaban a m&#250;ltiples excoriaciones por rascado &#40;Figs&#46; 1 y 3 A&#41;&#46; La cara y la regi&#243;n palmoplantar estaban respetadas&#46; Mostraba tambi&#233;n &#225;reas difusas de liquenificaci&#243;n e hiperpigmentaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n5-13003644fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--M&#250;ltiples lesiones en la espalda de la paciente antes de iniciar el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n5-13003644fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Imagen histol&#243;gica de una de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A<img src="103v91n5-13003644fig03.jpg"></img><img src="103v91n5-13003644fig04.jpg"></img>B</p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--A&#58; Detalle de las lesiones de la mano izquierda antes de iniciar tratamiento con ciclosporina&#46; B&#58; Aspecto de la misma mano tras finalizar el primer ciclo de ciclosporina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ten&#237;a antecedentes personales de cirrosis biliar primaria sin marcadores de mal pron&#243;stico&#44; diagnosticada en 1997&#44; y por la que segu&#237;a tratamiento con &#225;cido ursodeoxic&#243;lico&#46; No refer&#237;a antecedentes personales ni familiares de atopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las pruebas complementarias realizadas se encontraron valores elevados de fosfatasa alcalina&#44; IgE y t&#237;tulos de anticuerpos mitocondriales &#40;1&#47;1&#46;280&#41;&#46; El hemograma&#44; los dem&#225;s par&#225;metros de la funci&#243;n hepatorrenal y el perfil lip&#237;dico se encontraban dentro de los l&#237;mites de la normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio histopatol&#243;gico se observaron cambios caracter&#237;sticos de un pr&#250;rigo nodular&#44; con marcada hiperqueratosis&#44; acantosis y una proliferaci&#243;n irregular semejante a la hiperplasia pseudocarcinomatosa &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente hab&#237;a recibido hasta este momento tratamiento con corticoesteroides t&#243;picos y sist&#233;micos &#40;a dosis m&#225;xima de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; capsaicina&#44; antihistam&#237;nicos y PUVA&#44; con respuesta insatisfactoria&#44; por lo que se decidi&#243; iniciar tratamiento con ciclosporina A &#40;CsA&#41; a la dosis de 4 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las primeras 2 semanas de tratamiento el prurito disminuy&#243; de forma espectacular y 8 semanas despu&#233;s se hab&#237;a producido una notable reducci&#243;n en el n&#250;mero y tama&#241;o de las lesiones&#44; aunque en todo momento han persistido lesiones de car&#225;cter residual &#40;Fig&#46; 3 B&#41;&#46; A pesar de ello&#44; la paciente se encuentra muy satisfecha con el resultado terap&#233;utico porque el tratamiento le ha permitido reincorporarse a sus actividades habituales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las determinaciones de tensi&#243;n arterial y los par&#225;metros de funci&#243;n renal se han mantenido estables&#44; pero se ha detectado una elevaci&#243;n progresiva de los niveles de triglic&#233;ridos y colesterol que han respondido al tratamiento diet&#233;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento actual se han realizado dos ciclos de 32 y 25 semanas de terapia con ciclosporina a dosis de 4 y 3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; respectivamente&#46; La supresi&#243;n del f&#225;rmaco tras el primer ciclo se sigui&#243; de reaparici&#243;n de un prurito intenso a las 3 semanas&#44; por lo que la paciente insisti&#243; en su reintroducci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Berth-Jones y cols&#46; &#40;2&#41; emplearon por primera vez ciclosporina en el tratamiento del pr&#250;rigo nodular en 1995 de forma emp&#237;rica&#44; bas&#225;ndose en los buenos resultados obtenidos con dicho f&#225;rmaco en casos extensos de dermatitis at&#243;pica &#40;18&#41; y otras formas de eccema &#91;dishidrosis &#40;19&#41;&#44; dermatitis cr&#243;nica de las manos &#40;20&#41; y dermatitis fotosensibles cr&#243;nicas &#40;21&#41;&#93;&#44; enfermedades todas ellas que comparten muchos rasgos en com&#250;n con el pr&#250;rigo nodular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos autores trataron dos pacientes con historia de pr&#250;rigo nodular a la dosis de 3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 36 semanas y 4&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 24 semanas&#44; respectivamente&#46; En ambos pacientes se observ&#243; una mejor&#237;a evidente del prurito que apareci&#243; en los primeros d&#237;as postratamiento y un aplanamiento parcial de las lesiones cut&#225;neas&#46; Esta respuesta fue independiente de la existencia o no de un proceso at&#243;pico de base&#46; Sin embargo&#44; la ciclosporina no fue curativa&#44; ya que en ambos casos la remisi&#243;n fue parcial y la supresi&#243;n del f&#225;rmaco se sigui&#243; de recidiva 1 mes despu&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1996&#44; Fern&#225;ndez Rold&#225;n y cols&#46; &#40;17&#41; publicaron el primer caso en la literatura espa&#241;ola de pr&#250;rigo nodular tratado con ciclosporina empleando dosis de 5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a en una paciente sin antecedentes de atopia&#46; Las dosis se disminuyeron progresivamente hasta valores de 2&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 20 semanas&#46; Fue preciso iniciar un nuevo ciclo de tratamiento ante la recidiva de los s&#237;ntomas a dosis de 3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Durante el tratamiento no se observaron efectos secundarios importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1997&#44; Ahmed y cols&#46; &#40;15&#41; trataron una mujer con historia de pr&#250;rigo nodular y uremia en tratamiento con di&#225;lisis peritoneal con 3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a de ciclosporina durante 3 meses&#46; Aunque la mejor&#237;a fue evidente&#44; el f&#225;rmaco tuvo que ser retirado por la aparici&#243;n de una peritonitis intercurrente no atribuible a su uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;ltimo trabajo publicado al respecto &#40;16&#41; recoge tres casos de pr&#250;rigo nodular extenso &#40;dos hombres y una mujer&#41; que fueron tratados con dosis iniciales de 3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a seguidos de una reducci&#243;n progresiva a dosis de 1&#44;5-2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a capaz de mantener a los pacientes cl&#237;nicamente asintom&#225;ticos&#46; El tratamiento se mantuvo durante 10-18 meses sin observarse efectos secundarios importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ninguno de los enfermos tratados se han observado fen&#243;menos de taquifilaxia ni efectos secundarios importantes atribuibles al uso de ciclosporina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo de acci&#243;n por el cual este f&#225;rmaco es &#250;til en el tratamiento del pr&#250;rigo nodular sigue siendo desconocido&#44; aunque se supone que ser&#237;a semejante al de otras formas de eccema&#46; Las reacciones inmunes mediadas por c&#233;lulas T desempe&#241;an un papel importante en la patogenia del eccema&#46; La ciclosporina&#44; que es un inmunomodulador selectivo de la respuesta celular&#44; act&#250;a inhibiendo la activaci&#243;n de los linfocitos T al prevenir la transcripci&#243;n del gen de la IL-2 despu&#233;s de la exposici&#243;n al ant&#237;geno &#40;22&#41;&#46; Al suprimir la activaci&#243;n linfocitaria se produce una inhibici&#243;n de la v&#237;a efectora de las respuestas cut&#225;neas inmunes que explicar&#237;a la eficacia de este f&#225;rmaco en una amplia variedad de enfermedades &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra paciente presentaba adem&#225;s una cirrosis biliar primaria de forma concomitante que hab&#237;a sido diagnosticada con posterioridad al inicio de los s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#46; Ocasionalmente se han descrito otros casos de disfunci&#243;n hep&#225;tica asociados al pr&#250;rigo nodular&#44; aunque no hemos encontrado previamente recogida la presente asociaci&#243;n&#46; A pesar de la separaci&#243;n en el tiempo de aparici&#243;n de ambas entidades y dado que la cirrosis biliar primaria puede cursar sin sintomatolog&#237;a aparente durante un largo per&#237;odo&#44; creemos que podr&#237;a haber desempe&#241;ado un papel patog&#233;nico fundamental en el desarrollo de su pr&#250;rigo nodular&#46; Consideramos que dado que la ciclosporina tiene m&#250;ltiples efectos secundarios potenciales y que no produce una curaci&#243;n definitiva del cuadro&#44; su empleo deber&#237;a reservarse s&#243;lo para casos graves de pr&#250;rigo nodular y siempre bajo una estricta monitorizaci&#243;n de las cifras tensionales&#44; de la funci&#243;n renal y del perfil hidroelectrol&#237;tico&#46; Por este mismo motivo se hace necesaria la realizaci&#243;n de estudios controlados que permitan la determinaci&#243;n de la dosis m&#237;nima eficaz que permita el control de la enfermedad con los m&#237;nimos efectos secundarios&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> BIBLIOGRAF&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Burton JL&#46; Eczema&#44; lichenification&#44; prurigo and erythroderma&#46; En&#58; Champion RH&#44; Burton JL&#44; Ebling FJG&#44; eds&#46; Textbook of dermatology&#44; 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed&#46; Oxford&#58; Blackwell Scientific Pub&#46;&#59; 1992&#46; p&#46; 537-88&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Bert-Jones J&#44; Smith SG&#44; Graham-Brown RAC&#46; Nodular prurigo responds to cyclosporin&#46; Br J Dermatol 1995&#59;132&#58;795-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Ortega RM&#44; Naranjo R&#44; Linares J&#46; Pr&#250;rigo nodular de Hyde&#46; Nueve observaciones&#46; Actas Dermosifiliogr 1987&#59;78&#58;223-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Rowlan Payne CME&#44; Wilkinson JD&#44; McKee PH&#44; Jurecka W&#44; Black MM&#46; Nodular prurigo&#58; a clinicopathological study of 46 patients&#46; Br J Dermatol 1985&#59;113&#58;431-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Abad&#237;a F&#44; Tercedor J&#46; Implicaciones patog&#233;nicas de los neurop&#233;ptidos en el pr&#250;rigo nodular&#46; Piel 1993&#59;8&#58;218-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;Van den Broek H&#46; Treatment of prurigo nodularis with thalidomide&#46; Arch Dermatol 1980&#59;116&#58;571-2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;Seskin J&#44; Sanz Esponera J&#46; Cambios en la ultraestructura del pr&#250;rigo nodular tratado con talidomida&#46; Actas Dermosifiliogr 1986&#59;77&#58;727-31&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;Winkelman RK&#44; Conolly SN&#44; Doyle JA&#44; Padilha-Goncalves A&#46; Thalidomide treatment of prurigo nodularis&#46; Acta Derm Venereol 1984&#59;64&#58;412-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;Hindson C&#44; Lawlor F&#44; Wacks H&#46; Treatment of prurigo nodularis with benoxaprofen&#46; Br J Dermatol 1982&#59;107&#58;369&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 10&#46;V&#228;&#228;t&#228;inen N&#44; Hannuksela M&#44; Karvonen J&#46; Local photochemotherapy in nodular prurigo&#46; Acta Derm Venereol 1979&#59;59&#58;544-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;Jacyk WK&#46; Tratamiento del pr&#250;rigo nodular con temazepam&#46; Actas Dermosifiliogr 1988&#59;79&#58;147-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;Waldinger TP&#44; Wong RC&#44; Taylor WB&#44; Voorhees JJ&#46; Cryotherapy improves prurigo nodularis&#46; Arch Dermatol 1984&#59; 120&#58;1598-600&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;Tupker RA&#44; Coenraads PJ&#44; Van der Meer JB&#46; Treatment of prurigo nodularis&#44; chronic prurigo and neurodermatitis circumscripta with topical capsaicin&#46; Acta Derm Venereol 1992&#59;72&#58;463 &#40;letter&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;Koblenzd CS&#46; Treatment of prurigo nodularis with cyclosporine &#40;treat the disease&#44; not just the symptoms&#41;&#46; Br J Dermatol 1996&#59;135&#58;330 &#40;letter&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;Ahmed E&#44; McMillan MA&#46; Cyclosporin treatment of nodular prurigo in a dialysis patient&#46; Br J Dermatol 1997&#59;36&#58;805-6 &#40;letter&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;Hershko K&#44; Ingber A&#46; Successful treatment of prurigo nodularis with cyclosporin A&#46; J Dermatol Treatment 1999&#59; 10&#58;63-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46;Fern&#225;ndez JC&#44; V&#233;lez A&#44; Garc&#237;a MD&#46; Tratamiento del pr&#250;rigo nodular intenso con ciclosporina&#46; Actas Dermosifiliogr 1996&#59;87&#58;409-11&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46;Berth-Jones J&#44; Graham-Brown RAC&#44; Marks R&#44; y cols&#46; Long-term efficacy and safety of cyclosporin in severe adult atopic dermatitis&#46; Br J Dermatol 1997&#59;136&#58;76-81&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46;Petersen CS&#44; Menn&#233; T&#46; Cyclosporin A responsive chronic severe vesicular hand ezcema&#46; Acta Derm Venereol 1992&#59; 72&#58;436-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46;Reitamo S&#44; Granlund H&#46; Cyclosporin A in the treatment of chronic dermatitis of the hands&#46; Br J Dermatol 1994&#59; 130&#58;75-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46;Norris PG&#44; Camp RD&#44; Hawk JL&#46; Actinid reticuloid&#58; response to cyclosporin&#46; J Am Acad Dermatol 1989&#59;21&#58;307-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Elliot JF&#44; Lin Y&#44; Mizel SB&#44; y cols&#46; Induction of interleukin 2 messenger RNA inhibited by cyclosporin A&#46; Science 1984&#59; 226&#58;1439-41&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 78 0 78
2024 Octubre 435 0 435
2024 Septiembre 641 0 641
2024 Agosto 605 0 605
2024 Julio 531 0 531
2024 Junio 613 0 613
2024 Mayo 720 0 720
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2024 Febrero 841 12 853
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2021 Julio 665 6 671
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2021 Enero 583 8 591
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2020 Noviembre 440 2 442
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2020 Agosto 403 6 409
2020 Julio 321 6 327
2020 Junio 406 5 411
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2019 Diciembre 8 0 8
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2019 Octubre 3 0 3
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2019 Agosto 3 0 3
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