HISTORIA DE LA DERMATOLOGIA
El futuro de la dermatología. Conjeturas sobre el horizonte tecnológico*
JOSÉ M. MASCARÓ
Hospital Clínico y Facultad de Medicina. Barcelona.
Correspondencia:
JOSÉ M. MASCARÓ.
Servicio de Dermatología.
Hospital Clínico.
Casanova, 143.
08036 Barcelona.
* Texto del discurso pronunciado con motivo del homenaje que la Academia Española de Dermatología y Venereología rindió a los profesores García Pérez, Álvarez Quiñones, Pereiro Miguens, De Moragas y Mascaró con motivo de la Asamblea General celebrada en Madrid el 22 de mayo de 1999.
Mascaró JA. The future of dermatology. Conjetures about the technological horizon. Actas Dermosifiliograf 1999;90:239-243.
El pesimista no es más que
un optimista bien informado.
Cuando el presidente de la Academia Española de Dermatología y Venereología me invitó a participar en esta sesión de homenaje tuve dos reacciones. La primera de agradecimiento por distinguirme con este honor reservado a unos pocos. El segundo pensamiento fue más prosaico, pues me dije que ya había llegado a ser lo suficientemente viejo para estar en la lista de los seniors de los seniors. Y es cierto. Han pasado 44 años desde que, recién licenciado, empecé mi experiencia dermatológica en el Servicio del Hospital Clínico de Barcelona dirigido por el profesor Xavier Vilanova. Si por aquel entonces alguien me hubiese dicho que 24 años más tarde sería a mí a quien incumbiese tal responsabilidad no lo hubiese creído. Como tampoco que 22 años después accedería, como él, al puesto del que estoy más orgulloso: la presidencia de la Academia Española de Dermatología entre los años 1977 y 1982, sucediendo a históricas figuras de nuestra especialidad como Azúa, Sainz de Aja, Gay Prieto, Álvarez Lowell, Vilanova, Gómez Orbaneja, Cabré y Contreras, y precediendo a otros grandes presidentes como García Pérez, Armijo, Camacho e Iglesias.
Los que me conocen saben que la insignia que llevo con mayor satisfacción es la de presidente de honor de nuestra Academia. Constituye incluso mayor orgullo que otras posiciones internacionales que ocupé o todavía desempeño. Porque me siento identificado con ella. Espero que permanezca fuerte y unida en ese futuro, difícil e incierto, del que voy a hablar en el tiempo que me ha sido concedido.
A diferencia de una revisión histórica o de un estudio analítico de problemas actuales, hablar del futuro es relativamente fácil. No requiere bases bibliográficas ni investigación. Basta recordar lo que ha sucedido en las últimas décadas y deducir lo que es más probable que ocurra. Pero sin hacer abstracción del entorno político, económico y social, ni de los aspectos culturales, psicológicos y filosóficos.
De la misma forma que hay que tener en cuenta la cultura de la postrevolución francesa y el significado de los símbolos para comprender el porqué de la teatralidad de las enseñanzas que Jean Luc Alibert impartía al aire libre en los jardines del Hospital Saint Louis de París. Al igual que para entender el motivo por el cual hasta finales del siglo XVIII o entrado el XIX fueron con frecuencia los cirujanos quienes se ocuparon de los procesos de nuestra especialidad (ya que, a diferencia de lo que se denominó medicina interna, todo lo que era accesible a la cirugía de entonces era desarrollado por los cirujanos, sucesores de barberos y sacamuelas), para imaginar con verosimilitud lo que sucederá en la dermatología del próximo futuro hace falta tener en cuenta el entorno tanto médico como sin relación aparente con nuestra profesión.
Podríamos comenzar como lo hacen muchas historias cómicas. En ese futuro, del que únicamente me atrevo a predecir o a imaginar un par de décadas, habrá una buena y una mala noticia.
La buena noticia resulta de entrever lo que el avance de las ciencias traerá como positivo en nuestra disciplina. Con ello obtenemos una visión optimista del futuro en el que, en base a los resultados de las investigaciones recientes y de los objetivos de las que se hallan en curso, podemos imaginar que se alcanzarán grandes hitos para la sanidad, la medicina y la dermatología.
Pero existe también una visión pesimista, ya que los inconvenientes y dificultades que en muchos aspectos han ido apareciendo a lo largo de los últimos años no sólo pueden incrementarse, sino llegar a extremos que, a pesar de los adelantos, acaben disminuyendo la «calidad de vida» tanto de los pacientes como de los médicos.
Si empezamos por los elementos positivos (la «buena noticia» que mencionábamos antes) se puede avan-zar que los extraordinarios avances de la biología molecular, de la inmunología, de la informática y de las telecomunicaciones determinarán grandes cambios en la medicina. El diagnóstico y el tratamiento de la mayoría de las afecciones cambiará más en los próximos 10 años que lo hizo en el último medio siglo. Las últimas décadas se han caracterizado por la aparición y el desarrollo de los antibióticos, los antifúngicos, los antivíricos, los antinflamatorios, los inmunomoduladores, los agentes antiproliferativos y las citoquinas. En dermatología ello ha contribuido a conseguir un cambio extraordinario en el tratamiento de las piodermitis, las micosis de las faneras, el herpes simple, el herpes zoster, el eczema, la psoriasis, las dermatosis autoinmunes, los linfomas y los tumores malignos. Las nuevas técnicas de fototerapia, y en especial la PUVA, de cirugía, de crioterapia, los láser, han permitido al dermatólogo obtener los medios de los que carecía para afrontar con éxito el reto de solucionar muchos de los problemas que se le plantean. En lo que hace referencia al diagnóstico, las exploraciones no invasivas, las técnicas inmunohistoquímicas, de biología molecular, la PCR, han ampliado extraordinariamente la capacidad para la identificación de la enfermedad o del agente responsable del proceso y para el esclarecimiento de los mecanismos que lo han ocasionado. Los nuevos sistemas de comunicación facilitan y aceleran la información hasta extremos que parecen de ciencia ficción.
Es evidente que todos estos aspectos se potenciarán y mejorarán extraordinariamente en el próximo futuro. Agentes antinfecciosos más potentes y más selectivos. Vacunas que permitirán prevenir la infección por herpes virus, papilomavirus, retrovirus, hepatitis virus. La terapia génica ofrecerá posibilidades para enfermedades frente a las que no teníamos solución, corrigiendo los defectos (como en las porfirias o el xeroderma pigmentosum). Sin entrar en detalles ni conjeturas, la tecnología láser permitirá por una parte actuar de forma más específica sobre las dianas elegidas. Y métodos combinados permitirán actuar de forma selectiva sobre las células malignas. Se desarrollarán nuevas técnicas de inmunotolerancia que modificarán la respuesta en las enfermedades autoinmunes y métodos de remoción de los anticuerpos de acción patógena. La biología molecular, las nuevas técnicas quirúrgicas, la aplicación terapéutica y preventiva de los modificadores biológicos determinarán perspectivas que no podía soñarse siquiera para las genodermatosis, las enfermedades autoinmunes, los linfomas y el melanoma maligno.
Y, sin lugar a dudas, uno de los campos en el que aparecerán más innovaciones será el de la comunicación. Cabe esperar que la capacidad de interconsultas dermatológicas con una red de centros de todo el mundo sea habitual. Podría llegar el caso que los pacientes bajo control (por ejemplo, casos de melanoma maligno familiar) puedan directamente, desde la cámara conectada a su ordenador, mostrar al centro que lo tutele los nevos que se vigilan, o que se lleven a cabo exploraciones no invasivas e intervenciones teledirigidas. Asimismo, los métodos de dermatopatología in vivo permitirán estudios y diagnósticos sin necesidad de biopsia, por lo que podrán ser enviados o efectuados a distancia.
Sin embargo, para ello el dermatólogo como el médico en general deberá prepararse y reciclarse en campos que hasta ahora no eran propios de su profesión y que no se enseñan en las facultades de Medicina. El currículum de éstas deberá, por tanto, ser modificado. Será imprescindible una sólida base de informática y telemedicina. Probablemente se requiera disminuir la carga de las asignaturas fundamentales del primer ciclo actual. Menos horas y menos memorización de anatomía o microbiología, porque los programas de informática permitirán obtener todos los datos en el momento en que sean necesarios. Al igual que las calculadoras han relegado las tablas de logaritmos a la biblioteca histórica y que el GPS ha dejado el sextante y la brújula en el museo de la ciencia, los simuladores virtuales y la automatización y teledirección de la cirugía y microcirugía harán que en los ciclos iniciales se requiera enseñar más sobre las máquinas puesto que éstas nos educarán en cuanto al hombre.
Pero no voy a extenderme sobre estos aspectos positivos. Y ello porque si propuse hablar de este tema era para centrarme en el polo opuesto al que hasta ahora me he referido.
Y es que la evolución de la medicina, tal como puede presagiarse, implicará también malas noticias. Estos elementos negativos serán la consecuencia de fenómenos que ya han comenzado a surgir, en particular en los países más desarrollados. Y que en el futuro pueden adquirir una enorme trascendencia.
Los límites poco definidos de nuestra especialidad permitirán cada vez más que sean los no dermatólogos quienes se ocupen de los tumores cutáneos, la cirugía dermatológica, los láser, las conectivopatías autoinmunes, las enfermedades de transmisión sexual, las dermatosis infecciosas, con la complacencia de las autoridades sanitarias, ya que al creer que el coste resulta inferior cuando los actos son realizados por no especialistas irán atribuyendo progresivamente más funciones a los generalistas y médicos de familia. Al llegar a esta conclusión no se tiene en cuenta que cuanto más preciso sea el diagnóstico más adecuado será el tratamiento y menor el tiempo de curación, lo que finalmente reduce la cuantía del gasto.
Por otra parte, la ausencia en la mayoría de países de una acreditación reconocida en dermatopatología, inmunodermatología, micología, dermatología pediátrica y alergia cutánea puede conducir al riesgo de que estos campos escapen a nuestra especialidad y no puedan ser practicados oficialmente por los dermatólogos.
El encarecimiento progresivo de los tratamientos, sea porque se trate de medicamentos que en su fabricación requieren una tecnología compleja, sea porque se lleven a cabo procedimientos quirúrgicos delicados o utilicen una maquinaria sofisticada, determinará que progresivamente la administración los restrinja y llegue hasta no cubrirlos a pesar del aumento cada vez más importante de los presupuestos de la Sanidad. Por otra parte, el envejecimiento de la población dará como resultado que los países más desarrollados soporten una carga mayor al disminuir proporcionalmente la población activa, ya que cada vez habrá más jubilados y menos personas en edad de trabajar capaces de pagar las cotizaciones a la Seguridad Social. Ello dará lugar a que una serie de técnicas diagnósticas y terapéuticas se restrinjan y no puedan ser empleadas para todos. Probablemente las compañías privadas de seguros aplicarán también limitaciones, excluyendo ciertas medicaciones, exploraciones y métodos o reduciendo su posible aplicación.
La tecnología sofisticada, y por ello onerosa, tiene con frecuencia un campo de utilización no muy amplio. Esto ocasionará que los fabricantes de máquinas y los centros que las posean inicien un camino mediante el cual en lugar de investigar métodos para resolver un problema sea la tecnología la que vaya «en busca de una indicación». Con esta orientación es evidente que las propuestas terapéuticas que se hagan no siempre serán realmente adecuadas, sino que estarán fundamentalmente encaminadas a cubrir parte de los gastos generados por el desarrollo y la construcción de la máquina.
Estas máquinas e instrumentos tan sofisticados serán rápidamente superados por otros más modernos. La consecuencia del envejecimiento rápido y continuo del equipamiento contribuirá a la necesidad de una rápida amortización. Por un efecto de «bola de nieve» se potenciará todavía más la búsqueda de nuevas indicaciones y el encarecimiento del uso de las mismas. El equipamiento se volverá anticuado a los 5 años, tal vez incluso menos, por lo que la amortización deberá ser muy rápida o cubierta por entidades, públicas o privadas, que ulteriormente preferirán con frecuencia mantener en uso un aparato obsoleto antes que tener que comprar otro nuevo.
Existirá, asimismo, una progresiva desviación de la finalidad tradicional de la medicina porque cambiará el objetivo. No sólo se intentará obtener salud, sino que será importante alcanzar otros fines, como la buena presencia o la juventud (sino real al menos aparente), lo que hasta hace unos años, aunque pudiese considerarse un deseo legítimo, entraba en la categoría de los propósitos secundarios, lejanos a la finalidad de la medicina convencional. La cosmética, la dietética y la cirugía estética tendrán cada vez mayor importancia dada la trascendencia de la vida de relación. Y la cirugía endoscópica tendrá más el propósito de evitar el estigma de la cicatriz que el disminuir la morbilidad operatoria.
Cambiará el concepto de «calidad de vida». Habrá que tener el aspecto exterior que permita vender mejor la propia imagen, sea en el ámbito profesional, sea en la esfera de relación social.
Pero el hombre, al igual que todo lo que existe en la naturaleza, tiene unos límites que no puede sobrepasar. Todo cambia, se modifica y acaba por desaparecer o, mejor dicho, transformarse. El hombre, como todo, tiene una fecha de caducidad. Y la prolongación de la vida y de la actividad llega a una frontera que no puede ser sobrepasada, porque los mecanismos de autodestrucción están programados para que funcionen a pesar de todo. Así, pues, en ese futuro, gracias a la medicina curativa y preventiva, el hombre vivirá más y prolongará su período de capacidad funcional, pero se asistirá a la aparición de una patología propia de aquellos que sobreviven más allá de lo que su reloj biológico tenía programado. Una patología marcada por la multiplicidad de las neoplasias y el fallo de la respuesta inmune.
El aumento de las demandas legales por malpraxis (exista o no tal malpraxis), por información insuficiente al enfermo o por resultados que no le satisfagan determinará que se llegue a una «medicina defensiva». Frente a un paciente en el que un tratamiento podría tener éxito pero que entrañe riesgo, el médico preferirá cada vez más abstenerse por miedo a que, disconforme con el resultado, con los efectos secundarios o las secuelas (aceptables e incluso lógicas, pero no esperadas por el paciente) aquél lo lleve a los tribunales. El médico necesitará seguros de responsabilidad civil cada vez más onerosos, y ciertas especialidades deberán incrementar mucho los honorarios para poder asumir los costes.
Imaginar esto no es más que generalizar lo que ahora sucede en algunos casos y en algunos lugares. Hace unos años, cuando fui como profesor invitado a la Universidad de Miami, en Florida, en los Estados Unidos, visité la Cleveland Clinic de Fort Lauderdale, donde me llamó la atención que el cargo de neurocirujano estaba vacante desde hacía más de 1 año. La explicación era sencilla: la neurocirugía es una de las especialidades frente a la que se presentan más demandas y por sumas más elevadas. No había candidatos que deseasen o pudiesen pagar el seguro de responsabilidad civil que, por otra parte, dada su cuantía obligaría al que ocupase el puesto a exigir unos honorarios muy elevados.
Lo que aquí señalo como una anécdota es de suponer que en el futuro se generalizará, llegándose a que el acceso a ciertas especialidades y determinadas prácticas sea económicamente prohibitivo, por lo que se tornarán casi inexistentes cuando técnicamente serían más fáciles. Sucederá algo parecido a lo que ha ocurrido con los vuelos espaciales a la Luna. Ni han perdido el interés ni está nuestro satélite tan explorado que aquellos sean hoy baldíos. Pero ya no existe el desafío entre las dos superpotencias y por otra parte son muy costosos. Paradójicamente ahora que serían técnicamente más fáciles y podrían aportar mayores resultados se han cancelado o pospuesto por su alto precio y baja rentabilidad propagandística.
Las instituciones sanitarias, estatales, autonómicas, locales y hospitalarias estarán (en gran parte ya lo están ahora) dirigidas por técnicos administrativos tan alejados del médico como del enfermo. La decisión de los temas sanitarios se llevará, pues, con criterios puramente económicos, sin que la opinión médica cuente prácticamente para nada. Esta pérdida de importancia del médico y del paciente se podría resumir diciendo que en este nuevo orden de cosas: «sólo el enfermo contará menos que el médico». Ello conducirá a que progresivamente los estudiantes brillantes y con ambición huyan de la medicina. A nuestras facultades vendrán únicamente algunos «iluminados» con vocación casi misionera y los que no hayan sido admitidos en las facultades y escuelas en las que existan mayores perspectivas de futuro.
Bajo el punto de vista científico las publicaciones «con substrato documental» (revistas médicas y libros) irán siendo sustituidas por bancos de datos y redes de telecomunicación en los que la información viajará a la velocidad de la energía eléctrica. Persistirán, sin embargo, algunas publicaciones impresas que cada vez serán menos leídas y cuya finalidad será el perpetuar la satisfacción humana de ver el nombre propio en letras de molde.
¿Cómo puede acabar todo esto? Hay dos posibilidades que voy a expresar a modo de dos fábulas:
-- La previsión pesimista: a) el capitán y el piloto no son ya quienes dirigen la nave; b) el telegrafista, el intendente y los marineros toman las decisiones; c) el barco pierde el rumbo; d) el desorden hace que merme la capacidad de navegar, y e) a la primera tormenta el barco se hunde.
-- La previsión optimista: a) los capitanes se rebelan; b) muchos mandan y pocos obedecen; c) se pierde la batalla pero no la guerra; d) aparece la necesidad de un general, y e) se recupera el equilibrio, la jerarquía de los que saben y termina el conflicto.
De estas dos fábulas, una marinera y otra militar, soy lo bastante optimista para esperar en la realización de la segunda.
Desde luego no es fácil encontrar soluciones para unos problemas que ahora sólo podemos intuir. Es necesario incitar a las autoridades sanitarias y educativas para que establezcan una reglamentación para las diferentes tecnologías de nuestra especialidad dermatológica. Las que aún no lo están (como el campo de los láser) deben ser integradas en el currículum, enseñadas en los hospitales y todos los servicios de dermatología tienen que disponer de ellos si no queremos que los dermatólogos queden marginados cuando se lleve a cabo su regulación. Es también importante que se lleve a cabo un programa europeo de acreditación de nuestras subespecialidades, como la dermatopatología, o ello se hará sin el concurso de los dermatólogos. Y es asimismo importante estructurar la enseñanza de la dermatología cosmética. Este campo no ha sido suficientemente valorado en nuestro país y los dermatólogos pueden perderlo en provecho de otras disciplinas.
De hecho en el umbral del tercer milenio hace falta que todos estos puntos sean estudiados conjuntamente por las instituciones nacionales y supranacionales (nacionales como nuestra Academia Española de Dermatología, internacionales como la Academia Europea de Dermatología y Venenerología y la Unión Europea de Médicos Especialistas). Juntas podrán sin duda jugar un papel fundamental en la defensa y la unificación de nuestra especialidad.
¿Y cuál será el papel del médico clínico que conocimos por nuestros maestros y a cuyo prototipo aún pertenecemos muchos de nosotros?
Cuando era joven leí una novela futurista de la que no recuerdo ni el título ni el nombre del autor. En una época futura imprecisa en nuestro planeta todo estaba tan superespecializado que cada uno era únicamente capaz de comprender unos hechos muy concretos y llevar a cabo unas tareas muy específicas y limitadas. Ello acababa conduciendo a la falta de comunicación entre unos y otros. Hasta que se creaba un nuevo prototipo de individuo y profesión, «el nexialista», que aprendía un poco de todo, si bien nada en profundidad. Estos «nexialistas», capaces de relacionar a unos con otros, en su función de enlace permitían la supervivencia de aquella civilización.
¿Quién será el «nexialista» de esta medicina futu-ra, hiperdesarrollada técnicamente y superespecializada, pero con una incomunicación creciente entre las diversas ramas? Sin duda, el médico clínico, el patólogo básico, los especialistas convencionales bien formados. Los que entienden que la relación directa médico-enfermo es insustituible. Los que se hallan en la misma dimensión en la que estuvieron aquellos que vivieron e hicieron la medicina científica clínica desde mediados del siglo XIX hasta finales del XX.
Es este médico quien se halla capacitado para asumir los retos de la medicina del futuro. Tendrá que reciclarse, volverse más técnico, ampliar conocimientos de disciplinas distintas, pero sin perder las raíces clinicopatológicas ni la visión amplia de las cosas. No se puede llegar a aquella definición del especialista como «aquel que sabe cada vez más y más, de menos y menos».
Con esto termino. Creo que en el futuro la medicina y, cómo no, la dermatología pasarán por épocas difíciles porque el progreso cambiará muchas cosas y no todas para bien, según los parámetros actuales. Pero aunque tras estos vaticinios pueda no parecerlo, como he dicho antes, soy optimista. Por ello creo que al igual que tras la tormenta aparece el arco iris, a través de todas las dificultades mencionadas se volverá a comprender la necesidad de aquel médico clínico que, capaz de escuchar y hablar con el paciente, susceptible de aprehender la trascendencia de lo que va más allá de una pura alteración somática, representa la medicina de ayer, de hoy y de mañana.
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