Los anticuerpos antifosfolípido (AcAF) son un grupo heterogéneo de inmunoglobulinas dirigidas contra fosfolípidos de membrana o contra complejos proteína-fosfolípido, involucrados en la aparición de los fenómenos trombóticos y pérdidas fetales recurrentes que aparecen en los pacientes con síndrome antifosfolípido (SAF)1.

Existen múltiples anticuerpos, pero solo el anticoagulante lúpico (AL), los anticuerpos anticardiolipina (ACA) y los anticuerpos anti β2-glucoproteína i (β2-GPI) son los que se determinan de rutina en el laboratorio, y están incluidos entre los criterios diagnósticos de SAF2.

Estos anticuerpos pueden encontrarse entre el 1 y el 5% de los sujetos sanos, incrementándose su incidencia con la edad y la coexistencia de enfermedades crónicas3.

Aparecen principalmente en el curso de enfermedades del tejido conectivo, como el lupus eritematoso sistémico (LES), y están incluidos entre los criterios diagnósticos de LES4. Sin embargo, también pueden encontrarse en otras situaciones5. Diversos agentes infecciosos, neoplasias y diversos fármacos pueden inducir la aparición de AcAF de forma temporal, normalmente sin aparición de β2-GPI, y solamente en raras ocasiones con potencial trombótico6,7.

La prevalencia de los AcAF entre los pacientes con LES ha sido estudiada en múltiples trabajos, encontrando en la literatura cifras variables que oscilan entre un 248 y un 60%9. Sin embargo, su presencia entre los pacientes con lupus eritematoso cutáneo (LEC) en sus diferentes variantes clínicas no ha sido tan estudiada. Existen pocos trabajos que analicen su prevalencia, aportando además resultados contradictorios10–13.

Los objetivos de nuestro trabajo son determinar la prevalencia de AcAF entre nuestros pacientes con lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS) y lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC) y analizar sus características clínicas y serológicas.

Realizamos un estudio longitudinal retrospectivo. Para ello revisamos nuestra base de datos encontrando 182 pacientes con LEC en seguimiento en nuestro Servicio desde enero de 2006 hasta diciembre de 2010.

Seleccionamos aquellos pacientes que cumplían estos 2 criterios:

• 1.

  Presencia de uno o más de los siguientes AcAF: AL (determinado mediante análisis coagulométrico con el equipo ACL TOP 500, empleando como reactivo el kit Silica Clotting Time), ACA de tipo IgG o IgM y anti-β2-GPI de tipo IgG o IgM (determinados mediante ELISA). Se realizaron 2 determinaciones de cada uno de estos anticuerpos, distanciadas al menos 12 semanas, debiendo ser ambas positivas para incluir al paciente. Respecto a los ACA y los anti-β2-GPI solo se incluyeron pacientes con titulaciones iguales o superiores a 40 unidades por ml, en función de los criterios que se emplean actualmente para establecer el diagnóstico de SAF2.

• 2.

  Presencia de lesiones cutáneas específicas de LECS o LECC, excluyendo a los que solo habían presentado lesiones cutáneas de tipo agudo a lo largo de su evolución.

Para la definición de las lesiones cutáneas se siguieron los criterios clínicos e histológicos basados en la clasificación de Gilliam14, modificada por Walling y Sontheimer15: a) LEC subagudo: anular o papuloescamoso; y b) LEC crónico: discoide (localizado o generalizado), túmidus, verrucoso, paniculitis, pernio o mucoso.

Algunos pacientes presentaron a lo largo de su evolución más de un tipo de lesión cutánea específica de lupus. En estos casos tomamos como referente para clasificarlos el tipo de lesión que apareció en primer lugar cronológicamente16.

De este modo obtuvimos una serie de 13 pacientes, en los que se estudiaron diferentes características clínicas (edad, sexo, tipo y localización de las lesiones cutáneas específicas de lupus, otras manifestaciones cutáneas asociadas, manifestaciones sistémicas y manifestaciones clínicas asociadas a SAF) y serológicas (presencia de anticuerpos antinucleares [ANA], anticuerpos antinucleares de doble cadena [anti-ds ADN], anti-Ro, anti-La, anti-RNP y anti-SM, y tipo de AcAF presente).

Así mismo, recogimos los pacientes que cumplían criterios diagnósticos de LES, siguiendo los criterios de la American Rheumatism Association (ARA)17,18, y de SAF siguiendo los criterios diagnósticos de Sydney (2006)2.

Detectamos la presencia de AcAF en 13 de nuestros 182 pacientes. De esos 182 pacientes 18 cumplían criterios de LES, siendo la prevalencia de AcAF entre ellos del 38,8% (7 pacientes), mientras que entre los 164 pacientes restantes que no cumplían criterios de LES tan solo el 3,65% (6 pacientes) los presentaba.

Estudiamos las características clínicas y analíticas de los 13 pacientes con AcAF diferenciando 2 grupos:

En la literatura existen múltiples publicaciones que analizan la presencia de AcAF en series de pacientes con LES y encuentran cifras muy variables, que oscilan entre un 248 y un 67%9. En uno de los últimos trabajos publicado por Petri4 en 2010 el 47% de los pacientes presentaron ACA, el 32,5% anti- β2-GPI y el 26% AL4. En ellos se analizan múltiples variables clínicas, pero no hay muchas referencias a las lesiones cutáneas.

Por otro lado, no hay muchas publicaciones que analicen la presencia de AcAF en pacientes con lupus cutáneo, y las que existen ofrecen resultados muy dispares, posiblemente porque la metodología empleada en cada uno de ellos es diferente. En la mayoría de los trabajos se realiza una única determinación de anticuerpos, en lugar de 2 determinaciones separadas al menos 12 semanas, tal y como se recomienda actualmente2. Además los valores de los títulos de anticuerpos que consideran como positivos son diferentes en cada trabajo, y en muchas ocasiones inferiores a los empleados actualmente entre los criterios diagnósticos del SAF2. Por ello pensamos que existe una sobreestimación de la prevalencia de los AcAF entre los pacientes con LEC.

Los primeros trabajos que encontramos son del año 1992. Tebbe10 estudió 67 pacientes que divide en 3 grupos: a) pacientes que cumplen criterios de LES; b) pacientes que no cumplen criterios de LES con lesiones cutáneas de tipo crónico; y c) pacientes que no cumplen criterios de LES con lesiones de tipo subagudo. Realizó una única determinación de los ACA, considerando como positivos títulos muy inferiores a los establecidos actualmente, y encontró una prevalencia elevada, casi del 40%, sin diferencias significativas entre los diferentes grupos. En el mismo año Kind et al.11 estudiaron un grupo de 51 pacientes con LEC, estableciendo como positivos títulos de ACA iguales o mayores a 10 U/ml. Tres pacientes presentaban ACA, lo que supone una prevalencia del 5,8%.

También en 1992 Fonseca et al.12 estudiaron un grupo de 44 pacientes con LECS. Realizaron 2 determinaciones de ACA espaciadas un mínimo de 6 meses, expresando los resultados de acuerdo con las recomendaciones del Second International Anticardiolipin Standarization Workshop. Encontraron la presencia de ACA en 7 de ellos (16%): 3 entre los 21 que cumplían criterios de LES (14,2%) y 4 entre los 23 que no los cumplían 4 (17,3%).

En 1995 Ruffati et al.13 realizaron otro trabajo con 28 pacientes con LECC discoide que no cumplían criterios de LES. Realizaron una única determinación de ACA, encontrando que el 67,8% de ellos presentaban ACA IgG y el 50% de ellos de tipo IgM.

En 2010, Meuth et al.19 publicaron un trabajo en el que realizaron determinación de ACA a 34 pacientes con LEC. No detallan la metodología empleada. El 5,9% de ellos presentaba ACA de tipo IgG y un 8,8% de ellos presentaba ACA de tipo IgM.

Como vemos existe gran disparidad entre los datos encontrados en la literatura con respecto a la prevalencia de AcAf entre los pacientes con LEC. Las cifras oscilan entre el 5,811 y el 68%13. Creemos que para poder conocer realmente la prevalencia de estos AcAF entre los pacientes con LEC sería necesario unificar los criterios empleados para definirlos como positivos en los diferentes estudios. En nuestra serie hemos encontrado una prevalencia de AcAF entre los pacientes con LEC que cumplían criterios de LES del 38,8%, y estas cifras son similares a lo publicado en la literatura para los pacientes con LES4,8,9; mientras que entre los pacientes que no cumplían criterios de LES la prevalencia encontrada fue del 3,65%, y es similar a la referida en la población general3. Con estos datos podemos cuestionarnos la necesidad de la determinación de los AcAF en la batería inicial que realizamos en el estudio de todos nuestros pacientes con LEC.

La mayoría de nuestros pacientes con AcAF presentaba anticuerpos ANA+ (12 de 13 pacientes) y anti-ds ADN+ (11 de 13 pacientes). En el trabajo de Mayou20 los anticuerpos ACA también estaban asociados a la presencia de ANA. En razón de esta asociación, creemos que los AcAF se deben solicitar en el estudio de todos los pacientes con LEC que presenten ANA positivos, ya que además están incluidos a día de hoy entre los criterios diagnósticos de LES18. Probablemente entre los pacientes con ANA negativo su determinación no sea rentable. En la figura 1 planteamos un algoritmo de aproximación diagnóstica. Consideramos que en los pacientes con LEC que no cumplen criterios de LES y presentan ANA negativos sería conveniente determinar el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), y en el caso de que este se encontrase prolongado se debería solicitar el AL. Si el AL es positivo, sería conveniente solicitar también los ACA y los anti β2-GPI.

Figura 1.

Algoritmo de aproximación diagnóstica. ACA: anticuerpos anticardiolipina; AL: anticoagulante lúpico; anti-β2-GPI: anticuerpos anti-β2-glucoproteína i; LEC: lupus eritematoso cutáneo; LES: lupus eritematoso sistémico; SAF: síndrome antifosfolípido; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada.

(0.3MB).

Entre las características clínicas de nuestros pacientes con AcAF encontramos un dato llamativo, la alta prevalencia de lesiones discoides. Aunque el diagnóstico inicial fue de LECS o LECC en función de las lesiones con las cuales comenzó la enfermedad, 11 de los 13 pacientes presentaron lesiones de tipo discoide a lo largo de su evolución. Solo uno de los pacientes con LECS de tipo anular y el paciente con LECC túmidus nunca presentaron este tipo de lesiones. No hemos encontrado en la literatura referencias a hallazgos similares, y dado el tamaño de nuestra muestra tampoco podemos afirmar que sea un hallazgo significativo.

En cuanto a la presencia de SAF sabemos que entre los pacientes con LES y AcAF, un 30% puede llegar a desarrollar SAF en 7 años, y la cifra aumenta al 50-70% en 20 años21. En nuestra serie solo uno de nuestros pacientes que no cumplía criterios de LES cumplía criterios de SAF. Se trataba de una mujer con lesiones de LECC discoide localizado y 3 AcAF (AL, ACA de tipo IgG y Anti β2-GPI de tipo IgG) que presentó una pérdida fetal en el 4.° mes de embarazo. En las series publicadas tampoco es frecuente el desarrollo de SAF en los pacientes con LEC y AcAF. Ruffatti13 encontró entre sus pacientes con LEC discoide un único paciente que cumplía criterios de SAF. Se trataba de un varón con ACA de tipo IgG e IgM además de AL, que presentó un tromboembolismo pulmonar. Mayou20, que estudió un grupo de 52 pacientes con LEC discoide analizando la prevalencia de ANA y ACA, refería que en su serie los anticuerpos ACA se encontraban en títulos bajos y no estaban asociados a una mayor tendencia trombótica. No podemos excluir que la baja incidencia de SAF en nuestra serie pueda deberse al tiempo de seguimiento, que a pesar de ser de 15,5 años en el grupo de pacientes que cumplen criterios de LES, es tan solo de 5,33 años en el grupo de pacientes que no cumplen criterios de LES. Sería preciso un mayor tiempo de seguimiento para valorar la incidencia real de SAF entre nuestros pacientes.

Hemos encontrado en nuestros pacientes con LEC (subagudo y crónico) que cumplen criterios de LES una prevalencia de AcAF del 38,8%, similar a la referida para los pacientes con LES. Como era esperable en pacientes con LEC sin afectación sistémica ni alteraciones inmunológicas acompañantes no se identificó una prevalencia de AcAF mayor que en la población general. Sin embargo, cuando las lesiones cutáneas se acompañan de ANA, con independencia del tipo de lesión (LECC o LECS), y aun en ausencia de enfermedad sistémica, la posibilidad de detectar AcAF es mayor y estaría justificada su determinación de forma rutinaria.

Además, destaca que entre nuestros pacientes con LEC y AcAF existe una alta prevalencia de lesiones discoides. Por último, el desarrollo de SAF es poco frecuente en estos pacientes.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.