Una mujer de 54 años, sin antecedentes de interés, es referida a nuestra consulta por presentar una lesión facial y nódulos en cuero cabelludo de 3 semanas de evolución, junto a cefalea holocraneal, sin otro tipo se sintomatología acompañante. La paciente comentó contacto sexual de riesgo en los últimos meses. Al examen físico se evidenció una placa de 1×0,8cm de diámetro, de «aspecto granulomatoso», localizada en la zona del mentón (fig. 1), además de 2 lesiones nodulares subcutáneas de aproximadamente 1×2cm cada una en la región frontal y occipital, sin alopecia asociada en esta última localización. No se palparon adenopatías regionales, no presentaba otro tipo de lesiones mucocutáneas y negaba haber presentado algún tipo de lesión previa en otras zonas. En la analítica sanguínea destacaba: Leucocitos: 9,6 miles/μl (4-10); segmentados: 5,9 miles/μl (1,3-7,5), VSG: 57mm (1-20); proteína C reactiva ultrasensible: 3,04mg/dl (0-0,5); GOT/AST: 50UI/l (6-31); GPT/ALT: 48UI/l (7-40) y GGT: 70UI/l (1-30). Se realizó una biopsia cutánea de la placa facial y de un nódulo subcutáneo en cuero cabelludo; destacaba un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario en dermis formando granulomas no caseificantes acompañado de abundantes células plasmáticas (figs. 2A y B).
¿Cuál es su diagnóstico?
DiagnósticoSífilis secundaria nodular.
Evolución y tratamientoLos cultivos y tinciones para bacterias, micobacterias, hongos, parásitos fueron negativos. La serología para sífilis, tanto pruebas reagínicas (RPR: 1/8) como treponémicas (anticuerpos IgM Immunoblot: 4,67) fueron positivas, así como la tinción histoquímica de Warthin-Starry de las lesiones. Las serologías para VHB, VHC y VIH resultaron negativas. Por el cuadro de cefalea resistente al tratamiento se decidió realizar punción lumbar con resultados reagínicos (VDRL) negativos. Con el diagnóstico de sífilis secundaria se inició tratamiento con penicilina G benzatínica intramuscular (2,4 millones de unidades en dosis única) con resolución completa de las lesiones, tanto a nivel facial como de los nódulos subcutáneos en cuero cabelludo, y disminución de títulos se pruebas reagínicas al mes del tratamiento. La paciente no presenta ningún tipo de lesión y las pruebas reagínicas son negativas al año de seguimiento.
ComentarioLa sífilis es una enfermedad aguda y crónica causada por la bacteria Treponema pallidum, transmitida principalmente por vía sexual, la incidencia está aumentando en la última década. En función de su actividad y fase infectiva se ha clasificado en 4 estadios: primaria, secundaria, latente y terciaria; puede manifestarse con varias formas clínicas e histológicas1, por lo que se ha considerado como la «gran imitadora».
La sífilis secundaria se desarrolla habitualmente entre 3 y 10 semanas después de la primoinfección por diseminación hematógena y/o linfática de las espiroquetas2,3. Se caracteriza por una actividad recurrente de la enfermedad, con lesiones mucocutáneas, así como síntomas sistémicos, que a veces incluyen alteraciones neurológicas focales como cefalea por irritación meníngea2. En muchos pacientes las lesiones de sífilis primaria pueden no ser evidentes y la manifestación se presenta en un estadio posterior2, como sucedió en esta paciente. Se han reportado casos de lesiones nodulares de sífilis secundaria y son manifestaciones raras1,3; además las lesiones cutáneas de sífilis secundaria pueden simular histológicamente enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis y es también una manifestación histopatológica poco común1,4. Entre los diagnósticos diferenciales se incluyen, además de enfermedades granulomatosas inflamatorias, la lepra, las leishmaniasis cutánea, las infecciones por micobacterias, los granulomas a cuerpo extraño o las reacciones granulomatosas por medicamentos, entre otras.
Presentamos un nuevo caso clínico de una «lesión granulomatosa» facial y nódulos subcutáneos como manifestación de sífilis secundaria nodular.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
