Un varón de 56 años se encontraba en la segunda semana de tratamiento con imiquimod crema 5% por un carcinoma basocelular superficial localizado en la espalda cuando desarrolló un cuadro pseudogripal acompañado de una erupción eritematodescamativa que se inició en la cabeza y se extendió rápidamente con progresión craneocaudal. A la exploración se objetivaba una eritrodermia con pequeños islotes de piel sana y un incipiente engrosamiento anaranjado en las palmas y las plantas. En la cara se apreciaba un eritema anaranjado junto a un leve ectropión. En el tórax se observaban pequeñas pápulas queratósicas foliculares (fig. 1). Las mucosas estaban respetadas. Se tomaron 2 biopsias cutáneas, una del abdomen y otra de una pápula queratósica del tórax, y ambas mostraron hallazgos idénticos. Se apreciaba una paraqueratosis alternante junto a áreas de disqueratosis focal con acantólisis, discreta espongiosis y un infiltrado linfocitario en la dermis superficial en banda (fig. 2). Los resultados analíticos fueron normales y la serología para HIV resultó negativa. El tratamiento con imiquimod fue suspendido y se inició acitretino a dosis de 35mg/d con completa resolución de las lesiones tras 2 meses de tratamiento. El paciente rechazó estudio alergológico para descartar un posible papel del imiquimod en el desarrollo del cuadro. Tras catorce meses de seguimiento no ha presentado nuevas lesiones.
La Pitiriasis Rubra Pilaris comprende un grupo de desórdenes crónicos caracterizados por placas rojo-anaranjadas descamativas, mostrando hiperqueratosis folicular, queratodermia palmoplantar y a veces eritrodermia. Se trata de un trastorno de la queratinización causado por una epidermopoyesis acelerada, en el que se cree que subyacen defectos en el metabolismo de la vitamina A. En algunos casos hay antecedentes de tumores, infecciones, cuadros febriles, enfermedades autoinmunes o traumatismos1.
Los hallazgos histopatológicos pueden variar dependiendo del estadio y la evolución de las lesiones, sin olvidar que el diagnóstico histopatológico puede ser muy complicado en los casos de eritrodermia. Habitualmente existe ortoqueratosis y paraqueratosis alternante en dirección vertical y horizontal, hipergranulosis, acantosis irregular y un infiltrado linfocítico perivascular en la dermis. Los folículos están dilatados y llenos de material queratósico. Se ha observado acantólisis y disqueratosis acantolítica focal en 11 casos de Pitiriasis Rubra Pilaris del adulto hasta la fecha2–9. Estos hallazgos histológicos facilitan el diagnóstico diferencial con la psoriasis9, pero pueden llevar a errores diagnósticos al ser confundidos con la enfermedad de Darier, Grover o pénfigo.
En la mayoría de los casos la presencia de acantólisis se ha interpretado como un hallazgo incidental, pero en otros se ha asociado a la aparición de tumores, viscerales2 o cutáneos4, como en nuestro caso.
Por otro lado, en la Pitiriasis Rubra Pilaris postinfecciosa se cree que el cuadro es secundario a la masiva liberación de citoquinas en la piel y a una respuesta inflamatoria que por idiosincrasia o por reactividad cruzada altere la diferenciación de los epitelios folicular y cutáneo1. Quizá este sea el mismo mecanismo patogénico subyacente en nuestro caso, debido al mecanismo de acción de imiquimod, que da lugar a la activación de múltiples citoquinas proinflamatorias, quimioquinas y otros mediadores que finalmente inducen la apoptosis celular10. La liberación de estos mediadores inflamatorios explica la producción del cuadro pseudogripal, reacción adversa recogida en la ficha técnica y que también se produjo en nuestro paciente.
Por otro lado, imiquimod puede inducir y/o exacerbar enfermedades inflamatorias cutáneas. Recientemente los doctores Yang et al han comunicado un caso de Pitiriasis Rubra Pilaris en un varón de 67 años cuyas lesiones empeoraron durante el tratamiento de queratosis actínicas del cuero cabelludo con imiquimod tópico 5%11.
También se han descrito tres pacientes que desarrollaron lesiones tipo pénfigo-like durante el tratamiento con imiquimod y que mejoraron tras la suspensión del mismo12. Estos casos en coherencia con el al presentado en este artículo obligan a plantear si puede existir una dermatitis acantolítica secundaria al tratamiento con imiquimod si bien no puede descartarse una asociación casual.
Cabe destacar que en la mayoría de los casos descritos hasta el momento de dermatosis inflamatorias exacerbadas o inducidas por imiquimod, los pacientes presentaron síntomas pseudogripales, lo que lleva a pensar en una absorción sistémica del fármaco o en una mayor liberación de citocinas inflamatorias que explicaría los síntomas sistémicos y las lesiones dermatológicas a distancia del sitio de aplicación.
En conclusión, la asociación de disqueratosis acantolítica focal con Pitiriasis Rubra Pilaris debe ser tenida en cuenta, especialmente cuando se realizan biopsias en los estadios iniciales de la enfermedad. El papel de imiquimod en nuestro caso es una incógnita, pero la relación temporal obliga a cuestionarse si pudo actuar como agente desencadenante del cuadro.
