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seguidas por s&#237;ndromes linfoproliferativos y paraproteinemias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; Existen 4 formas cl&#237;nicas de PG&#58; ulcerativo &#40;forma cl&#225;sica&#41;&#44; ampolloso&#44; pustuloso y vegetante &#40;superficial granulomatoso&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46; Su tratamiento habitual es con inmunosupresores&#44; generalmente corticosteroides o ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo la relativa baja incidencia del PG hace que la informaci&#243;n epidemiol&#243;gica sobre el mismo sea limitada&#44; y en concreto en nuestro medio no hay publicada ninguna serie de casos con datos cl&#237;nicos y respuesta terap&#233;utica&#46; Por otro lado pr&#225;cticamente no existen ensayos cl&#237;nicos que permitan establecer un algoritmo terap&#233;utico basado en la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo fue estudiar las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y cl&#237;nicas&#44; as&#237; como los tratamientos realizados de los casos de PG atendidos en un periodo de 10 a&#241;os en el Servicio de Dermatolog&#237;a de nuestro hospital&#44; compar&#225;ndolos con los ya publicados en otras zonas geogr&#225;ficas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional retrospectivo que incluy&#243; a los pacientes diagnosticados de PG en el Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de M&#225;laga&#44; durante un periodo de 10 a&#241;os&#44; comprendido entre enero de 2000 y diciembre de 2009&#46; El &#225;rea de salud que depende de nuestro hospital es de 460&#46;000 habitantes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n se obtuvo mediante revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas e informes de anatom&#237;a patol&#243;gica&#46; En todos los casos incluidos el diagn&#243;stico se realiz&#243; a partir de la sospecha cl&#237;nica y la pr&#225;ctica de un estudio histopatol&#243;gico que estableci&#243; la compatibilidad&#44; descartando procesos infecciosos&#44; neopl&#225;sicos o de otro tipo &#40;vasculitis&#44; etc&#46;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables recogidas fueron&#58; sexo&#44; edad&#44; tiempo de evoluci&#243;n&#44; v&#237;a por la que hab&#237;an accedido a nuestro Servicio y presencia o no de patolog&#237;a sist&#233;mica asociada&#46; Adem&#225;s&#44; se revis&#243; el tratamiento utilizado y la respuesta al mismo&#44; con un periodo de seguimiento m&#237;nimo de un a&#241;o&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de los resultados se emple&#243; el programa estad&#237;stico SPSS 17&#46;0&#44; y se realiz&#243; una estad&#237;stica descriptiva determinando frecuencias&#44; porcentajes&#44; medias y comparaciones entre los distintos grupos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> aparecen reflejadas las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes&#46; Se incluyeron 15 pacientes&#44; de los que 7 fueron hombres &#40;43&#37;&#41; y 8 mujeres &#40;57&#37;&#41;&#44; con una ratio mujer&#58;hombre de 1&#44;14&#58;1&#46; La edad media en el momento diagn&#243;stico fue de 49&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;4 a&#241;os&#44; siendo el paciente m&#225;s joven de 25 a&#241;os y el mayor de 75 a&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si comparamos por sexos la edad media de diagn&#243;stico en hombres fue de 44&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;7 a&#241;os &#40;rango&#58; 25-75&#41;&#44; mientras que en la mujer fue sensiblemente mayor&#44; 45&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;4 a&#241;os &#40;rango&#58; 28-75&#41;&#46; En cuanto a los grupos de edad podemos observar que el 80&#37; de los pacientes se sit&#250;a entre los intervalos de 20-40 a&#241;os y 60-80 a&#241;os &#40;6 pacientes en cada intervalo&#41;&#44; no habiendo ning&#250;n paciente menor de 25 ni mayor de 75 a&#241;os&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma cl&#237;nica predominante en nuestra serie ha sido la forma ulcerativa&#44; representando el 80&#37; de la muestra &#40;12 casos&#41;&#46; El PG periestomal fue diagnosticado en tres pacientes &#40;20&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la asociaci&#243;n con enfermedad sist&#233;mica observamos que las enfermedades inflamatorias intestinales son las que con mayor frecuencia se asocian al PG&#44; ya que se presentan en el 40&#37; &#40;6 casos&#41;&#46; La colitis ulcerosa supone el 33&#37; &#40;5 casos&#41; y la enfermedad de Crohn el 7&#37; &#40;un caso&#41;&#46; Un 20&#37; &#40;tres casos&#41; de nuestros pacientes tuvieron una intervenci&#243;n quir&#250;rgica previa en la zona &#40;presentando PG periestomal&#41; y un solo caso present&#243; espondilitis anquilosante&#46; Los restantes 5 casos &#40;33&#37;&#41; fueron idiop&#225;ticos&#44; sin ninguna enfermedad sist&#233;mica asociada&#46; Por tanto&#44; si excluimos a los pacientes con intervenciones quir&#250;rgicas previas podemos decir que el 47&#37; de los pacientes &#40;7 casos&#41; se asocia a enfermedad sist&#233;mica&#46; Considerando este subgrupo de pacientes con PG asociado a enfermedad sist&#233;mica&#44; la mayor&#237;a de ellos &#40;5 casos &#91;71&#44;5&#37;&#93;&#41; se sit&#250;an en el rango de 20-40 a&#241;os&#44; un caso &#40;14&#44;25&#37;&#41; en el rango de 40-60 a&#241;os y el otro &#40;14&#44;25&#37;&#41; en el rango de 60-80 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el curso cl&#237;nico de la enfermedad sist&#233;mica asociada podemos observar que en aquellos asociados a colitis ulcerosa la aparici&#243;n del PG se relaciona con un brote de la enfermedad &#40;s&#243;lo en un caso el PG precedi&#243; 6 meses al diagn&#243;stico de colitis ulcerosa&#41;&#46; Mientras que en los casos asociados a enfermedad de Crohn y espondilitis anquilosante no observamos relaci&#243;n con la actividad de la enfermedad&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si analizamos los servicios a los que fueron derivados inicialmente los pacientes por atenci&#243;n primaria o desde el Servicio de Urgencias&#44; podemos observar que solo el 20&#37; de los pacientes &#40;tres casos&#41; lo fueron a Dermatolog&#237;a&#46; Los servicios con m&#225;s derivaciones fueron Digestivo y Cirug&#237;a general&#44; con 4 pacientes cada uno &#40;52&#37;&#41;&#44; seguidos de Cirug&#237;a vascular &#40;20&#37;&#44; 3 casos&#41; y Urolog&#237;a &#40;8&#37;&#44; un caso&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la terap&#233;utica tenemos que decir que en los pacientes con enfermedad sist&#233;mica de base&#44; como enfermedad inflamatoria intestinal o espondilitis anquilosante&#44; el tratamiento inmunosupresor se eligi&#243; de forma conjunta con el Servicio de Digestivo o Reumatolog&#237;a&#44; teniendo en cuenta la actividad de la patolog&#237;a de los pacientes y sus tratamientos previos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen los distintos tratamientos inmunosupresores utilizados en el PG y sus niveles de evidencia&#46; En todos los pacientes las curas locales fueron una parte importante del tratamiento&#44; y se dirigieron a evitar la sobreinfecci&#243;n y conseguir las mejores condiciones para la reparaci&#243;n de la destrucci&#243;n tisular existente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 8 pacientes &#40;53&#44;3&#37;&#41; se inici&#243; el tratamiento con corticosteroides orales &#40;prednisona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; kg&#41;&#46; De estos&#44; s&#243;lo dos presentaban enfermedad sist&#233;mica en forma de colitis ulcerosa&#44; una de ellas diagnosticada 6 meses despu&#233;s de la aparici&#243;n del PG&#46; Con la corticoterapia por v&#237;a oral el 100&#37; de los pacientes mejor&#243; de forma significativa a las dos semanas del inicio del tratamiento&#46; Entre las 6 y 8 semanas de tratamiento la totalidad de los pacientes cambi&#243; sus lesiones ulcerosas iniciales por placas marron&#225;ceas cicatriciales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;Dos pacientes afectos de colitis ulcerosa recibieron inicialmente tratamiento con infliximab&#46; En uno de ellos hubo que sustituir infliximab por adalimumab tras presentar una reacci&#243;n urticante grave con hipotensi&#243;n&#46; El otro paciente tuvo una resoluci&#243;n completa de las lesiones a las 6 semanas del tratamiento con infliximab&#44; que se combin&#243; con tacrolimus t&#243;pico al 0&#44;03&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total se emple&#243; adalimumab de entrada en 4 pacientes &#40;26&#44;65&#37;&#41;&#46; De estos cuatro casos&#44; dos padec&#237;an colitis ulcerosa y el resto espondilitis anquilosante o enfermedad de Crohn&#46; Los dos pacientes con colitis ulcerosa tuvieron una resoluci&#243;n completa a los 30 d&#237;as de iniciar el tratamiento&#44; aunque uno necesit&#243; tratamiento coadyuvante con sulfasalazina 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47; 24 horas&#46; La paciente con enfermedad de Crohn&#44; que presentaba adem&#225;s otras patolog&#237;as acompa&#241;antes &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes mellitus insulinodependiente con nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; intolerancia a sulfasalazina por cefaleas&#41;&#44; requiri&#243; una dosificaci&#243;n semanal de adalimumab para el control de su enfermedad intestinal y del PG periestomal&#46; La paciente con espondilitis anquilosante requiri&#243; la combinaci&#243;n de adalimumab con sulfasalazina&#44; tras no obtener resultados positivos al combinarlo con prednisona oral ni ciclosporina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente dos pacientes fueron tratados con terapia inmunosupresora t&#243;pica &#40;clobetasol 0&#44;05&#37; crema e infiltraciones con dermojet de triamcinolona&#41;&#46; Un paciente falleci&#243; al mes del diagn&#243;stico de PG a consecuencia de su carcinoma vesical estadio III&#44; y la otra paciente experiment&#243; una significativa mejor&#237;a tras dos infiltraciones intralesionales con dermojet de triamcinolona 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; ml separadas por 14 d&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia del PG en la poblaci&#243;n estudiada es baja&#44; ya que el n&#250;mero de pacientes con alg&#250;n tipo de PG atendidos a lo largo de 10 a&#241;os &#40;2000-2010&#41; fue peque&#241;o &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;&#44; lo cual supone una limitaci&#243;n a la hora de analizar los resultados obtenidos&#46; La incidencia del PG en nuestra poblaci&#243;n de referencia es de 3&#44;26 casos por mill&#243;n de habitantes y a&#241;o&#46; En todos los trabajos revisados se informa de que la incidencia del PG se estima en 2-3 casos por mill&#243;n de habitantes y a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; La incidencia detectada en nuestra poblaci&#243;n es concordante con lo publicado&#44; pues se sit&#250;a en 3&#44;26 casos por mill&#243;n de habitantes y a&#241;o&#46; Cl&#225;sicamente se dice que el PG tiene una ligera predisposici&#243;n por el sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#8211;7</span></a>&#46; En nuestro trabajo observamos una ratio mujer&#58;hombre de 1&#44;14 a favor de la mujer&#46; El PG suele producirse entre la segunda y quinta d&#233;cadas de la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&#46; La edad media en el momento del diagn&#243;stico fue de 49&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;4 a&#241;os&#44; siendo el paciente m&#225;s joven de 25 a&#241;os y el mayor de 75 a&#241;os&#46; No obstante&#44; nosotros hemos observado un pico de incidencia en el rango de edad entre los 60-80 a&#241;os con 6 casos &#40;40&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la variable primer servicio consultado podemos observar que Dermatolog&#237;a tiene un papel secundario&#44; con un 20&#37; de los pacientes &#40;tres casos&#41;&#46; Esto puede deberse a que casi la mitad de los pacientes de nuestro estudio tienen asociada patolog&#237;a intestinal&#44; coincidiendo la aparici&#243;n del PG con periodos de agravamiento de la misma&#46; Pero tambi&#233;n estos datos pueden reflejar el desconocimiento de esta entidad en los no-dermat&#243;logos&#44; confundi&#233;ndolo con infecciones o secundario a patolog&#237;a vascular y realizando&#44; por tanto&#44; una derivaci&#243;n err&#243;nea&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PG suele asociarse entre un 50-70&#37; de los casos a diversas enfermedades sist&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;9</span></a>&#46; Ruocco et al cifran los PG idiop&#225;ticos entre el 25-50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En nuestra serie podemos observar que el 33&#37; &#40;5 casos&#41; no se asocia a ninguna enfermedad sist&#233;mica&#46; Nosotros no hemos observado ning&#250;n PG asociado a enfermedad hematol&#243;gica&#46; En tres casos &#40;20&#37;&#41; el PG fue precedido por una intervenci&#243;n quir&#250;rgica previa&#58; una esternotom&#237;a &#40;estenosis a&#243;rtica&#41;&#44; una ileostom&#237;a &#40;enfermedad de Crohn&#41; y una nefrostom&#237;a &#40;carcinoma vesical&#41;&#46; El desarrollo del PG tras una intervenci&#243;n quir&#250;rgica ya ha sido descrito en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; La enfermedad sist&#233;mica m&#225;s frecuente en nuestros pacientes fue la enfermedad inflamatoria intestinal &#40;40&#37;&#59; 5 casos de colitis ulcerosa y un caso de enfermedad de Crohn&#41;&#44; y en la mayor&#237;a de ellos &#40;4 casos con colitis ulcerosa&#41; el desarrollo del PG ocurri&#243; en un brote de su enfermedad&#46; Este dato difiere de lo publicado previamente&#44; pues el PG siempre se ha descrito como una entidad independiente a la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46; Tras la instauraci&#243;n del tratamiento inmunosupresor los 4 pacientes consiguieron la resoluci&#243;n del PG junto al control de la colitis ulcerosa&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre edad y enfermedad sist&#233;mica asociada a PG no ha sido estudiada en ninguno de los art&#237;culos revisados&#46; En nuestra serie podemos observar c&#243;mo 5 casos &#40;71&#44;5&#37; de los pacientes con enfermedad sist&#233;mica asociada a PG&#41; se sit&#250;an en el rango de edad entre 20-40 a&#241;os&#46; No hemos podido analizar la existencia de una asociaci&#243;n entre ambas variables dado el limitado n&#250;mero de pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;&#46; En futuros estudios en los que se sumen varias poblaciones podr&#225; ser estudiada esta posible asociaci&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento tenemos que decir que dada la baja incidencia del PG no existen estudios que avalen un algoritmo de referencia para su terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12</span></a>&#46; No obstante&#44; antes de elegir tratamiento local o sist&#233;mico conviene atender a las siguientes caracter&#237;sticas de los pacientes&#58; enfermedades previas&#44; asociaci&#243;n con enfermedad sist&#233;mica&#44; profundidad y extensi&#243;n de la &#250;lcera as&#237; como su evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las curas locales con ap&#243;sitos hidrocoloides o hidrogeles son fundamentales&#44; ya que aumentan la producci&#243;n de col&#225;geno&#44; mejoran el proceso de angiog&#233;nesis&#44; optimizan el control del dolor y disminuyen la tasa de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agente inmunosupresor que m&#225;s hemos utilizado ha sido prednisona &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; kg&#41;&#44; empleada en 8 pacientes &#40;53&#44;3&#37;&#41;&#46; A los 45 d&#237;as del inicio del tratamiento el 100&#37; de los pacientes hab&#237;a resuelto sus lesiones&#46; En la bibliograf&#237;a revisada consideran la prednisona como el primer tratamiento sist&#233;mico a utilizar con un nivel de evidencia 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;12</span></a>&#44; algo que nuestra casu&#237;stica corrobora&#46; La ciclosporina puede utilizarse para disminuir la dosis de corticosteroides&#44; pero su uso debe estar limitado para el PG idiop&#225;tico&#44; pues no est&#225; recomendada la terapia durante largo tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa son agentes inmunosupresores empleados en pacientes con enfermedades sist&#233;micas asociadas al PG&#46; Infliximab es el &#250;nico tratamiento biol&#243;gico que ha demostrado su eficacia en un ensayo cl&#237;nico doble ciego controlado con placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;14</span></a>&#46; Nosotros s&#243;lo lo utilizamos en dos pacientes&#44; y en uno de ellos tuvo que ser retirado por reacci&#243;n adversa grave en la infusi&#243;n&#46; El uso de adalimumab tambi&#233;n ha sido documentado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12&#44;15</span></a>&#46; La posolog&#237;a empleada es la de las enfermedades inflamatorias intestinales o espondilitis anquilosante &#40;en las enfermedades inflamatorias intestinales se inicia con 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y posteriormente se contin&#250;a con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; 2 semanas y en la espondilitis anquilosante no se realiza inducci&#243;n y el tratamiento se realiza con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; 2 semanas&#41;&#46; Nosotros empleamos adalimumab en 4 casos &#40;26&#44;65&#37;&#41;&#44; en dos de los cuales fue necesaria la combinaci&#243;n con sulfasalazina para obtener un control completo de la enfermedad sist&#233;mica asociada y la resoluci&#243;n de las lesiones&#46; No tuvimos ninguna reacci&#243;n adversa con el empleo de adalimumab&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con inmunosupresores locales estar&#225; indicado en lesiones superficiales o en pacientes pluripatol&#243;gicos&#44; en los que no son asumibles las posibles reacciones adversas de la terapia sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Nuestra experiencia con inmunosupresores locales es limitada&#44; pues uno de nuestros pacientes falleci&#243; al mes del diagn&#243;stico del PG periestomal sin poder valorar su respuesta a la aplicaci&#243;n de clobetasol al 0&#44;05&#37;&#44; y la otra paciente fue perdida tras dos meses de seguimiento&#44; aunque en el primer mes se pudo constatar una mejor&#237;a parcial tras realizar dos infiltraciones de triamcinolona con dermojet&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el PG es una patolog&#237;a poco frecuente en nuestro medio&#44; con una afectaci&#243;n similar por sexos y que suele estar asociada a patolog&#237;a sist&#233;mica&#44; fundamentalmente a la enfermedad inflamatoria intestinal&#44; todo ello en buena consonancia con los datos de la bibliograf&#237;a revisada&#46; Cabe destacar que en nuestra casu&#237;stica hay un mayor n&#250;mero de pacientes mayores de 60 a&#241;os que en los trabajos revisados&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; seg&#250;n nuestros resultados&#44; el hecho de tener una edad inferior a los 40 a&#241;os parece relacionarse con un aumento de la probabilidad de padecer una enfermedad sist&#233;mica asociada al PG&#44; aunque ser&#225;n necesarios estudios con un n&#250;mero de casos mucho m&#225;s amplio para confirmar esta conclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la terap&#233;utica&#44; aunque los corticoides sist&#233;micos siguen siendo de elecci&#243;n&#44; consideramos adalimumab como una buena alternativa en el tratamiento del PG asociado a enfermedad sist&#233;mica debido a su efectividad&#44; posibilidad de combinaci&#243;n con otros inmunosupresores y curas locales&#44; buena tolerancia y perfil de seguridad&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Forma cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Primer servicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Relaci&#243;n temporal con ES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ulcerativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin lesi&#243;n tras dos meses de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ulcerativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colitis ulcerosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin lesi&#243;n tras dos meses de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ulcerativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin lesi&#243;n tras dos meses de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ulcerativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Digestivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colitis ulcerosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brote&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin lesi&#243;n tras 6 semanas de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ulcerativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espondilitis anquilosante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab&#47; sulfasalazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin lesi&#243;n tras dos meses de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ulcerativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Digestivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colitis ulcerosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brote&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin lesi&#243;n tras dos meses de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Periestomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin lesi&#243;n tras un mes de tratamiento&#46; Requiere dosificaci&#243;n semanal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ulcerativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Digestivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colitis ulcerosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brote&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin lesi&#243;n tras un mes de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ulcerativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin lesi&#243;n tras dos meses de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Periestomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervenci&#243;n quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin lesi&#243;n tras dos meses de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ulcerativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Digestivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colitis ulcerosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brote&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin lesi&#243;n tras un mes de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Periestomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervenci&#243;n quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermojet triamcinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a sin resoluci&#243;n completa al mes de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ulcerativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin lesi&#243;n tras dos meses de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Ulcerativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin lesi&#243;n tras dos meses de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Periestomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervenci&#243;n quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falleci&#243; en el primer mes de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 103. Núm. 2.
Páginas 120-126 (marzo 2012)
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Vol. 103. Núm. 2.
Páginas 120-126 (marzo 2012)
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Pioderma gangrenoso: Presentación de 15 casos y revisión de la literatura
Pyoderma Gangrenosum: A Report of 15 Cases and Review of the Literature
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J.A. Suárez-Péreza,
Autor para correspondencia
jasuape@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, E. Herrera-Acostaa, N. López-Navarroa, F. Vilchez-Márqueza, J.D. Prietob, R.J. Boscha, E. Herreraa
a Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Virgen de la Victoria, Málaga, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Virgen de la Victoria, Málaga, España
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Tabla 1. Características clínicas de los pacientes
Tabla 2. Grado de evidencia de las diferentes alternativas terapéuticas
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Resumen
Introducción

El pioderma gangrenoso (PG) es un proceso incluido en el grupo de las denominadas dermatosis neutrofílicas, del que existen pocos trabajos epidemiológicos y de abordaje terapéutico en la bibliografía dada su relativa escasa incidencia.

Objetivo

Describir las características epidemiológicas y clínicas y exponer nuestra experiencia terapéutica en los pacientes con PG de un hospital de segundo nivel de Málaga (España).

Material y métodos

El estudio observacional y retrospectivo incluyó todos los pacientes diagnosticados de PG en el Servicio de Dermatología del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria (Málaga) en un periodo de 10 años, comprendido entre enero de 2000 y diciembre de 2009.

Resultados

La incidencia del PG en nuestra población de referencia es de 3,26 casos por millón de habitantes y año. La enfermedad sistémica asociada con mayor frecuencia a la aparición del PG fue la colitis ulcerosa (5 casos, 33%). En 4 pacientes con colitis ulcerosa el PG apareció durante un brote de la enfermedad. El 80% de los pacientes no fueron derivados a Dermatología en la fase inicial del PG, siendo los servicios con más derivaciones Digestivo y Cirugía general, con 4 pacientes cada uno (52%).

Conclusiones

El PG a menudo llega al dermatólogo remitido por otros especialistas tras un tiempo variable sin diagnóstico correcto. Ante este proceso es básico descartar la existencia de alguna patología asociada, especialmente en pacientes entre 20 y 40 años. Adalimumab es una buena opción terapéutica en el tratamiento del PG.

Palabras clave:
Pioderma gangrenoso
Epidemiología
Tratamiento
Abstract
Background

Pyoderma gangrenosum is a condition that is included among the neutrophilic dermatoses. Given its low incidence, few studies have addressed its epidemiology or treatment.

Objective

To describe the epidemiological and clinical characteristics of patients with pyoderma gangrenosum along with our experience of treating the condition in a referral hospital in Malaga, Spain.

Material and methods

A retrospective, observational study was undertaken in the Department of Dermatology at Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria in Malaga, Spain between January 2000 and December 2009 and included all patients diagnosed with pyoderma gangrenosum.

Results

The incidence of pyoderma gangrenosum in our reference population is 3.26 cases per million inhabitants per year. The most frequent concomitant systemic disease was ulcerative colitis (5 cases, 33%). In 4 patients with that disease, pyoderma gangrenosum appeared during a flare-up. In 80% of cases, patients were not referred to a dermatologist during the initial phase of pyoderma gangrenosum, and most referrals were from gastroenterology or general surgery (4 patients each, 52%).

Conclusions

Patients with pyoderma gangrenosum are often referred to dermatologists by other specialists after a varying period of time has elapsed without achieving an accurate diagnosis. In these patients, especially those between 20 and 40 years of age, it is essential to rule out concomitant disease. Adalimumab is a good treatment option for pyoderma gangrenosum.

Keywords:
Pyoderma gangrenosum
Epidemiology
Treatment
Texto completo
Introducción

El pioderma gangrenoso (PG) es una entidad clínico-patológica cutánea caracterizada por la presencia de pústulas eritematosas únicas o múltiples que progresan rápidamente a úlceras necróticas con borde violáceo deprimido1. La incidencia del PG se estima en 2-3 casos por millón de habitantes y año. Ocurre más frecuentemente entre la tercera y quinta década de la vida, con un ligero predominio femenino. Un 50% de los casos se asocia a enfermedad sistémica, siendo la más frecuente la enfermedad inflamatoria intestinal y las artritis seronegativas, seguidas por síndromes linfoproliferativos y paraproteinemias1–4. Existen 4 formas clínicas de PG: ulcerativo (forma clásica), ampolloso, pustuloso y vegetante (superficial granulomatoso)1-4. Su tratamiento habitual es con inmunosupresores, generalmente corticosteroides o ciclosporina4.

Sin embargo la relativa baja incidencia del PG hace que la información epidemiológica sobre el mismo sea limitada, y en concreto en nuestro medio no hay publicada ninguna serie de casos con datos clínicos y respuesta terapéutica. Por otro lado prácticamente no existen ensayos clínicos que permitan establecer un algoritmo terapéutico basado en la evidencia4.

Nuestro objetivo fue estudiar las características epidemiológicas y clínicas, así como los tratamientos realizados de los casos de PG atendidos en un periodo de 10 años en el Servicio de Dermatología de nuestro hospital, comparándolos con los ya publicados en otras zonas geográficas.

Pacientes y método

Estudio observacional retrospectivo que incluyó a los pacientes diagnosticados de PG en el Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga, durante un periodo de 10 años, comprendido entre enero de 2000 y diciembre de 2009. El área de salud que depende de nuestro hospital es de 460.000 habitantes.

La información se obtuvo mediante revisión de historias clínicas e informes de anatomía patológica. En todos los casos incluidos el diagnóstico se realizó a partir de la sospecha clínica y la práctica de un estudio histopatológico que estableció la compatibilidad, descartando procesos infecciosos, neoplásicos o de otro tipo (vasculitis, etc.) (fig. 1).

Figura 1.

Biopsia del borde de una úlcera diagnosticada como PG: se observa un importante infiltrado inflamatorio por neutrófilos en la dermis superficial. A. Imagen izquierda: hematoxilina-eosina x4. B. Imagen derecha: hematoxilina-eosina x10.

(0.37MB).

Las variables recogidas fueron: sexo, edad, tiempo de evolución, vía por la que habían accedido a nuestro Servicio y presencia o no de patología sistémica asociada. Además, se revisó el tratamiento utilizado y la respuesta al mismo, con un periodo de seguimiento mínimo de un año.

Para el análisis de los resultados se empleó el programa estadístico SPSS 17.0, y se realizó una estadística descriptiva determinando frecuencias, porcentajes, medias y comparaciones entre los distintos grupos.

Resultados

En la tabla 1 aparecen reflejadas las características clínicas de los pacientes. Se incluyeron 15 pacientes, de los que 7 fueron hombres (43%) y 8 mujeres (57%), con una ratio mujer:hombre de 1,14:1. La edad media en el momento diagnóstico fue de 49,2±17,4 años, siendo el paciente más joven de 25 años y el mayor de 75 años.

Tabla 1.

Características clínicas de los pacientes

Caso  Forma clínica  Primer servicio  Sexo  Edad  Enfermedad sistémica  Relación temporal con ES  Tratamiento  Evolución 
Ulcerativo  Cirugía  Mujer  45  No  –  Prednisona oral  Sin lesión tras dos meses de tratamiento 
Ulcerativo  Cirugía  Mujer  71  Colitis ulcerosa  Precede  Prednisona oral  Sin lesión tras dos meses de tratamiento 
Ulcerativo  Cirugía vascular  Hombre  59  No  –  Prednisona oral  Sin lesión tras dos meses de tratamiento 
Ulcerativo  Digestivo  Hombre  25  Colitis ulcerosa  Brote  Infliximab  Sin lesión tras 6 semanas de tratamiento 
Ulcerativo  Dermatología  Mujer  35  Espondilitis anquilosante  No  Adalimumab/ sulfasalazina  Sin lesión tras dos meses de tratamiento 
Ulcerativo  Digestivo  Mujer  28  Colitis ulcerosa  Brote  Prednisona oral  Sin lesión tras dos meses de tratamiento 
Periestomal  Cirugía  Mujer  35  Enfermedad de Crohn  No  Adalimumab  Sin lesión tras un mes de tratamiento. Requiere dosificación semanal 
Ulcerativo  Digestivo  Mujer  42  Colitis ulcerosa  Brote  Adalimumab  Sin lesión tras un mes de tratamiento 
Ulcerativo  Cirugía vascular  Mujer  61  No  –  Prednisona oral  Sin lesión tras dos meses de tratamiento 
10  Periestomal  Cirugía vascular  Hombre  73  Intervención quirúrgica  –  Prednisona oral  Sin lesión tras dos meses de tratamiento 
11  Ulcerativo  Digestivo  Hombre  30  Colitis ulcerosa  Brote  Adalimumab  Sin lesión tras un mes de tratamiento 
12  Periestomal  Cirugía  Mujer  75  Intervención quirúrgica  –  Dermojet triamcinolona  Mejoría sin resolución completa al mes de tratamiento 
13  Ulcerativo  Dermatología  Hombre  60  No  –  Prednisona oral  Sin lesión tras dos meses de tratamiento 
14  Ulcerativo  Dermatología  Hombre  34  No  –  Prednisona oral  Sin lesión tras dos meses de tratamiento 
15  Periestomal  Urología  Hombre  75  Intervención quirúrgica  –  Corticoides tópicos  Falleció en el primer mes de seguimiento 

Si comparamos por sexos la edad media de diagnóstico en hombres fue de 44,4±18,7 años (rango: 25-75), mientras que en la mujer fue sensiblemente mayor, 45,3±15,4 años (rango: 28-75). En cuanto a los grupos de edad podemos observar que el 80% de los pacientes se sitúa entre los intervalos de 20-40 años y 60-80 años (6 pacientes en cada intervalo), no habiendo ningún paciente menor de 25 ni mayor de 75 años.

La forma clínica predominante en nuestra serie ha sido la forma ulcerativa, representando el 80% de la muestra (12 casos). El PG periestomal fue diagnosticado en tres pacientes (20%).

Respecto a la asociación con enfermedad sistémica observamos que las enfermedades inflamatorias intestinales son las que con mayor frecuencia se asocian al PG, ya que se presentan en el 40% (6 casos). La colitis ulcerosa supone el 33% (5 casos) y la enfermedad de Crohn el 7% (un caso). Un 20% (tres casos) de nuestros pacientes tuvieron una intervención quirúrgica previa en la zona (presentando PG periestomal) y un solo caso presentó espondilitis anquilosante. Los restantes 5 casos (33%) fueron idiopáticos, sin ninguna enfermedad sistémica asociada. Por tanto, si excluimos a los pacientes con intervenciones quirúrgicas previas podemos decir que el 47% de los pacientes (7 casos) se asocia a enfermedad sistémica. Considerando este subgrupo de pacientes con PG asociado a enfermedad sistémica, la mayoría de ellos (5 casos [71,5%]) se sitúan en el rango de 20-40 años, un caso (14,25%) en el rango de 40-60 años y el otro (14,25%) en el rango de 60-80 años (fig. 2).

Figura 2.

Relación edad/ PG con enfermedad sistémica.

(0.12MB).

En relación con el curso clínico de la enfermedad sistémica asociada podemos observar que en aquellos asociados a colitis ulcerosa la aparición del PG se relaciona con un brote de la enfermedad (sólo en un caso el PG precedió 6 meses al diagnóstico de colitis ulcerosa). Mientras que en los casos asociados a enfermedad de Crohn y espondilitis anquilosante no observamos relación con la actividad de la enfermedad.

Si analizamos los servicios a los que fueron derivados inicialmente los pacientes por atención primaria o desde el Servicio de Urgencias, podemos observar que solo el 20% de los pacientes (tres casos) lo fueron a Dermatología. Los servicios con más derivaciones fueron Digestivo y Cirugía general, con 4 pacientes cada uno (52%), seguidos de Cirugía vascular (20%, 3 casos) y Urología (8%, un caso).

Respecto a la terapéutica tenemos que decir que en los pacientes con enfermedad sistémica de base, como enfermedad inflamatoria intestinal o espondilitis anquilosante, el tratamiento inmunosupresor se eligió de forma conjunta con el Servicio de Digestivo o Reumatología, teniendo en cuenta la actividad de la patología de los pacientes y sus tratamientos previos. En la tabla 2 se recogen los distintos tratamientos inmunosupresores utilizados en el PG y sus niveles de evidencia. En todos los pacientes las curas locales fueron una parte importante del tratamiento, y se dirigieron a evitar la sobreinfección y conseguir las mejores condiciones para la reparación de la destrucción tisular existente.

Tabla 2.

Grado de evidencia de las diferentes alternativas terapéuticas

Tratamiento  Nivel de evidencia 
Prednisona oral 
Ciclosporina 
Talidomida 
Metotrexato 
Azatioprina 
Infliximab 
Adalimumab 
Etanercept 

Fuente: Ruocco E et al3.

En 8 pacientes (53,3%) se inició el tratamiento con corticosteroides orales (prednisona 1mg/ kg). De estos, sólo dos presentaban enfermedad sistémica en forma de colitis ulcerosa, una de ellas diagnosticada 6 meses después de la aparición del PG. Con la corticoterapia por vía oral el 100% de los pacientes mejoró de forma significativa a las dos semanas del inicio del tratamiento. Entre las 6 y 8 semanas de tratamiento la totalidad de los pacientes cambió sus lesiones ulcerosas iniciales por placas marronáceas cicatriciales (fig. 3).Dos pacientes afectos de colitis ulcerosa recibieron inicialmente tratamiento con infliximab. En uno de ellos hubo que sustituir infliximab por adalimumab tras presentar una reacción urticante grave con hipotensión. El otro paciente tuvo una resolución completa de las lesiones a las 6 semanas del tratamiento con infliximab, que se combinó con tacrolimus tópico al 0,03%.

Figura 3.

Imágenes antes (A) y después (B) del tratamiento con prednisona oral.

(0.16MB).

En total se empleó adalimumab de entrada en 4 pacientes (26,65%). De estos cuatro casos, dos padecían colitis ulcerosa y el resto espondilitis anquilosante o enfermedad de Crohn. Los dos pacientes con colitis ulcerosa tuvieron una resolución completa a los 30 días de iniciar el tratamiento, aunque uno necesitó tratamiento coadyuvante con sulfasalazina 3g/ 24 horas. La paciente con enfermedad de Crohn, que presentaba además otras patologías acompañantes (hipertensión arterial, diabetes mellitus insulinodependiente con nefropatía diabética, intolerancia a sulfasalazina por cefaleas), requirió una dosificación semanal de adalimumab para el control de su enfermedad intestinal y del PG periestomal. La paciente con espondilitis anquilosante requirió la combinación de adalimumab con sulfasalazina, tras no obtener resultados positivos al combinarlo con prednisona oral ni ciclosporina (fig. 4).

Figura 4.

Imágenes antes (A) y después (B) del tratamiento con adalimumab combinado con sulafasalazina en paciente con PG y espondilitis anquilosante.

(0.14MB).

Finalmente dos pacientes fueron tratados con terapia inmunosupresora tópica (clobetasol 0,05% crema e infiltraciones con dermojet de triamcinolona). Un paciente falleció al mes del diagnóstico de PG a consecuencia de su carcinoma vesical estadio III, y la otra paciente experimentó una significativa mejoría tras dos infiltraciones intralesionales con dermojet de triamcinolona 40mg/ ml separadas por 14 días.

Discusión

La frecuencia del PG en la población estudiada es baja, ya que el número de pacientes con algún tipo de PG atendidos a lo largo de 10 años (2000-2010) fue pequeño (n=15), lo cual supone una limitación a la hora de analizar los resultados obtenidos. La incidencia del PG en nuestra población de referencia es de 3,26 casos por millón de habitantes y año. En todos los trabajos revisados se informa de que la incidencia del PG se estima en 2-3 casos por millón de habitantes y año1–4. La incidencia detectada en nuestra población es concordante con lo publicado, pues se sitúa en 3,26 casos por millón de habitantes y año. Clásicamente se dice que el PG tiene una ligera predisposición por el sexo femenino3,5–7. En nuestro trabajo observamos una ratio mujer:hombre de 1,14 a favor de la mujer. El PG suele producirse entre la segunda y quinta décadas de la vida3,6. La edad media en el momento del diagnóstico fue de 49,2±17,4 años, siendo el paciente más joven de 25 años y el mayor de 75 años. No obstante, nosotros hemos observado un pico de incidencia en el rango de edad entre los 60-80 años con 6 casos (40%).

Con respecto a la variable primer servicio consultado podemos observar que Dermatología tiene un papel secundario, con un 20% de los pacientes (tres casos). Esto puede deberse a que casi la mitad de los pacientes de nuestro estudio tienen asociada patología intestinal, coincidiendo la aparición del PG con periodos de agravamiento de la misma. Pero también estos datos pueden reflejar el desconocimiento de esta entidad en los no-dermatólogos, confundiéndolo con infecciones o secundario a patología vascular y realizando, por tanto, una derivación errónea.

El PG suele asociarse entre un 50-70% de los casos a diversas enfermedades sistémicas5,8,9. Ruocco et al cifran los PG idiopáticos entre el 25-50%3. En nuestra serie podemos observar que el 33% (5 casos) no se asocia a ninguna enfermedad sistémica. Nosotros no hemos observado ningún PG asociado a enfermedad hematológica. En tres casos (20%) el PG fue precedido por una intervención quirúrgica previa: una esternotomía (estenosis aórtica), una ileostomía (enfermedad de Crohn) y una nefrostomía (carcinoma vesical). El desarrollo del PG tras una intervención quirúrgica ya ha sido descrito en otros trabajos10,11. La enfermedad sistémica más frecuente en nuestros pacientes fue la enfermedad inflamatoria intestinal (40%; 5 casos de colitis ulcerosa y un caso de enfermedad de Crohn), y en la mayoría de ellos (4 casos con colitis ulcerosa) el desarrollo del PG ocurrió en un brote de su enfermedad. Este dato difiere de lo publicado previamente, pues el PG siempre se ha descrito como una entidad independiente a la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal1,6. Tras la instauración del tratamiento inmunosupresor los 4 pacientes consiguieron la resolución del PG junto al control de la colitis ulcerosa.

La relación entre edad y enfermedad sistémica asociada a PG no ha sido estudiada en ninguno de los artículos revisados. En nuestra serie podemos observar cómo 5 casos (71,5% de los pacientes con enfermedad sistémica asociada a PG) se sitúan en el rango de edad entre 20-40 años. No hemos podido analizar la existencia de una asociación entre ambas variables dado el limitado número de pacientes (n=15). En futuros estudios en los que se sumen varias poblaciones podrá ser estudiada esta posible asociación.

En cuanto al tratamiento tenemos que decir que dada la baja incidencia del PG no existen estudios que avalen un algoritmo de referencia para su terapéutica4,12. No obstante, antes de elegir tratamiento local o sistémico conviene atender a las siguientes características de los pacientes: enfermedades previas, asociación con enfermedad sistémica, profundidad y extensión de la úlcera así como su evolución4.

Las curas locales con apósitos hidrocoloides o hidrogeles son fundamentales, ya que aumentan la producción de colágeno, mejoran el proceso de angiogénesis, optimizan el control del dolor y disminuyen la tasa de infección13.

El agente inmunosupresor que más hemos utilizado ha sido prednisona (1mg/ kg), empleada en 8 pacientes (53,3%). A los 45 días del inicio del tratamiento el 100% de los pacientes había resuelto sus lesiones. En la bibliografía revisada consideran la prednisona como el primer tratamiento sistémico a utilizar con un nivel de evidencia 24,5,12, algo que nuestra casuística corrobora. La ciclosporina puede utilizarse para disminuir la dosis de corticosteroides, pero su uso debe estar limitado para el PG idiopático, pues no está recomendada la terapia durante largo tiempo4.

Los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa son agentes inmunosupresores empleados en pacientes con enfermedades sistémicas asociadas al PG. Infliximab es el único tratamiento biológico que ha demostrado su eficacia en un ensayo clínico doble ciego controlado con placebo4,5,14. Nosotros sólo lo utilizamos en dos pacientes, y en uno de ellos tuvo que ser retirado por reacción adversa grave en la infusión. El uso de adalimumab también ha sido documentado3,12,15. La posología empleada es la de las enfermedades inflamatorias intestinales o espondilitis anquilosante (en las enfermedades inflamatorias intestinales se inicia con 80mg y posteriormente se continúa con 40mg/ 2 semanas y en la espondilitis anquilosante no se realiza inducción y el tratamiento se realiza con 40mg/ 2 semanas). Nosotros empleamos adalimumab en 4 casos (26,65%), en dos de los cuales fue necesaria la combinación con sulfasalazina para obtener un control completo de la enfermedad sistémica asociada y la resolución de las lesiones. No tuvimos ninguna reacción adversa con el empleo de adalimumab.

El tratamiento con inmunosupresores locales estará indicado en lesiones superficiales o en pacientes pluripatológicos, en los que no son asumibles las posibles reacciones adversas de la terapia sistémica4. Nuestra experiencia con inmunosupresores locales es limitada, pues uno de nuestros pacientes falleció al mes del diagnóstico del PG periestomal sin poder valorar su respuesta a la aplicación de clobetasol al 0,05%, y la otra paciente fue perdida tras dos meses de seguimiento, aunque en el primer mes se pudo constatar una mejoría parcial tras realizar dos infiltraciones de triamcinolona con dermojet.

Conclusiones

En resumen, el PG es una patología poco frecuente en nuestro medio, con una afectación similar por sexos y que suele estar asociada a patología sistémica, fundamentalmente a la enfermedad inflamatoria intestinal, todo ello en buena consonancia con los datos de la bibliografía revisada. Cabe destacar que en nuestra casuística hay un mayor número de pacientes mayores de 60 años que en los trabajos revisados.

Por otro lado, según nuestros resultados, el hecho de tener una edad inferior a los 40 años parece relacionarse con un aumento de la probabilidad de padecer una enfermedad sistémica asociada al PG, aunque serán necesarios estudios con un número de casos mucho más amplio para confirmar esta conclusión.

Respecto a la terapéutica, aunque los corticoides sistémicos siguen siendo de elección, consideramos adalimumab como una buena alternativa en el tratamiento del PG asociado a enfermedad sistémica debido a su efectividad, posibilidad de combinación con otros inmunosupresores y curas locales, buena tolerancia y perfil de seguridad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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