La psoriasis es una enfermedad que afecta al 1,5-3% de la población mundial. En aquellos casos en los que la artropatía no se encuentra presente, tradicionalmente se ha considerado como una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta a individuos sanos, en detrimento de su calidad de vida1. Sin embargo, estudios recientes sugieren la necesidad de replantearse el concepto de psoriasis como un fenómeno aislado, identificando las diversas comorbilidades, y en especial la enfermedad cardiovascular, con una mayor mortalidad en los pacientes con psoriasis grave2–4.

La conexión entre psoriasis y arterioesclerosis parece guardar relación tanto con el incremento de prevalencia de los diferentes factores de riesgo cardiovascular, como con los fenómenos inflamatorios crónicos que ocurren en estos pacientes.

No es infrecuente que el dermatólogo sea el único profesional sanitario que atienda a un paciente con psoriasis, supuestamente sano. Es por este motivo que los dermatólogos podemos desempeñar un papel importante a la hora de identificar a aquellos pacientes que, además de psoriasis, pueden tener un riesgo elevado de padecer enfermedad cardiovascular y muerte prematura, detectando potenciales factores de riesgo tratables y evitables, recomendando cambios en el estilo de vida de estos pacientes y remitiéndolos a su médico de familia en caso de que sea necesaria una intervención farmacológica o un seguimiento más estrecho.

Pese a todos los avances en el conocimiento y la comprensión de la psoriasis como una enfermedad inflamatoria crónica no limitada solo a la piel, seguimos observando barreras significativas a la hora de incorporar estos hallazgos a la práctica clínica. Como médicos, los dermatólogos debemos proporcionar a los pacientes consejo y educación sobre su enfermedad, ya que si conseguimos que éstos comprendan mejor la relación entre la psoriasis y otras patologías, podremos conseguir una mayor implicación respecto a los cambios de comportamiento, estilo de vida y una mayor adherencia terapéutica5.

La obesidad, en especial la obesidad abdominal (denominada también obesidad central), se asocia a la resistencia de los efectos de la insulina sobre la glucosa periférica y la utilización de ácidos grasos, pudiendo conducir a una diabetes tipo 2. La resistencia insulínica, la hiperinsulinemia y la hiperglucemia resultantes, así como las adipoquinas (citoquinas segregadas por los adipocitos), pueden conllevar una disfunción vascular endotelial, un perfil lipídico anómalo, hipertensión e inflamación vascular y con todo ello promover el desarrollo de enfermedad cardiovascular arterioesclerótica6.

La coincidencia de determinados factores de riesgo metabólicos para el desarrollo de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular (obesidad abdominal, hiperglucemia, dislipemia e hipertensión) hizo que se propusiera la existencia de un «síndrome metabólico»7.

Existen diferentes definiciones de síndrome metabólico, siendo las más utilizadas las propuestas por el National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel (NCEP/ATP III) y la International Diabetes Federation (IFD).

La definición de síndrome metabólico del NCEP/ATP III de 2001 (revisada en 2005) establece el diagnóstico de síndrome metabólico en presencia de 3 o más de los 5 criterios que se detallan en la tabla 18,9.

Por otra parte, la IDF propuso sus criterios de síndrome metabólico en 2004. Para la IDF la obesidad central es un criterio esencial (con variación en función de la raza/etnia del paciente, siendo el límite en europeos de >94cm de perímetro abdominal para los hombres y >80cm para las mujeres) y además se tienen que cumplir dos de los otros 4 criterios que coinciden con los de la ATP-III10.

Según diferentes metaanálisis, el hecho de cumplir criterios de síndrome metabólico confiere un riesgo relativo de diabetes tipo 2 de 5,12 (IC 95%: 3,26-8,05), aunque parece que no hay demasiadas diferencias cuando únicamente se contempla la cifra de glucosa en ayunas11. Otros estudios estiman el riesgo relativo de muerte por causas cardiovasculares en 1,74 (IC 95%: 1,29-2,35)12–14.

Aunque el síndrome metabólico se ha propuesto como una herramienta clínica simple para predecir la diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular, en los últimos años muchos autores han promovido una visión crítica del síndrome metabólico por diversos motivos, como la falta de acuerdo en los criterios diagnósticos, la ausencia de un mecanismo fisiopatológico único, la omisión de importantes factores de riesgo bien conocidos (edad, tabaco, sexo, colesterol-LDL, etc.), la inclusión de pacientes ya diagnosticados de diabetes y de enfermedad cardiovascular y el hecho de que su tratamiento no difiere del de sus componentes por separado. Por todos estos motivos, algunos autores proponen que el síndrome metabólico sea considerado una condición pre-mórbida más que un diagnóstico clínico, aunque es indudable que sigue siendo útil como concepto de educación sanitaria15–18.

Múltiples estudios relacionan la psoriasis con el síndrome metabólico. Según Gisondi, en un estudio de casos-controles, un 30,1% de los pacientes mayores de 40 años con psoriasis cumplían criterios de síndrome metabólico, con una odds ratio (OR) de 1,65 (IC 95%: 1,16-2,35), independientemente del consumo de tabaco. La relación era más potente en aquellos casos de mayor duración de la enfermedad19.

Otros estudios ofrecen cifras de prevalencia de síndrome metabólico mayores, hasta del 44%, en pacientes con psoriasis de más de 40 años20.

La obesidad en Europa ha alcanzado proporciones epidémicas, habiéndose triplicado la prevalencia en las últimas dos décadas. Se estima que 150 millones de adultos (un 20% de la población) y 15 millones de niños y adolescentes (un 10%) son obesos. Según datos de la Encuesta Nacional de Salud (2003) un 13,3% de la población española es obesa, con un discreto predominio de las mujeres (13,5%) respecto a los varones (13%).

El diagnóstico de obesidad se establece en function del denominado índice de masa corporal (IMC) que se calcula dividiendo la masa (kg) por el cuadrado de la altura (m2). En función del resultado se obtienen diferentes gradaciones, desde el normopeso (18,5-24,9kg/m2), pasando por el sobrepeso (25-29,9kg/m2) y llegando a la obesidad si es mayor de 30kg/m2 (tabla 2).

La relación entre psoriasis y obesidad es bien conocida desde hace años21, aunque existe controversia acerca de si la obesidad es causa o consecuencia de la psoriasis22.

En un estudio italiano de casos y controles con 560 pacientes, la OR de tener psoriasis con un IMC de 26-29 o de >30 fue de 1,6 y 1,9 respectivamente, respecto a individuos no obesos23. Un estudio británico con más de 127.706 pacientes con psoriasis leve y 3.854 pacientes con psoriasis grave, demostró que los pacientes con psoriasis grave tenían una OR de 1,8 de ser obesos, siendo de 1,3 para los psoriásicos leves, respecto a pacientes sin psoriasis24.

Para intentar explicar esta asociación se han propuesto diversos factores incluyendo el aislamiento social, los hábitos dietéticos inadecuados, la depresión, el consumo de alcohol y el sedentarismo (en particular en la artritis psoriásica). De hecho, solo el 43% de los pacientes obesos con psoriasis del estudio de Herron realizaban 30 minutos o más de ejercicio dos o tres veces por semana, comparados con el 59% de pacientes con psoriasis no obesos25.

El hecho de que la obesidad haya pasado a ser considerada como un estado proinflamatorio y el tejido adiposo como un órgano con función inmunológica y endocrina, ayudan a explicar por qué los pacientes obesos pueden estar predispuestos al desarrollo de psoriasis. La expresión de TNF-α se encuentra aumentada en los adipocitos de ratones obesos, hecho que también se ha demostrado en humanos. Además, algunos autores sostienen que los efectos pro-adipogénicos del TNF-α están motivados por efectos autocrinos o paracrinos directamente en el tejido adiposo. Por otra parte, el TNF-α contribuiría a la resistencia insulínica26.

Por último hay que tener en cuenta que la eficacia de las medicaciones en pacientes con psoriasis puede verse afectada por el peso del paciente. Incluso se ha sugerido que el tratamiento sistémico de la psoriasis en pacientes obesos pueda conferir un efecto protector contra la enfermedad cardiovascular, hecho constatado con el metotrexato27. Por último, hay que considerar el aumento del riesgo de efectos adversos en estos pacientes con determinados fármacos (acitretino, metotrexato, ciclosporina, etc.)25,27,28.

La arterioesclerosis es la responsable de la mayor parte de casos de enfermedad cardiaca coronaria. Una gran variedad de factores, que a menudo actúan en combinación, se asocian a un incremento del riesgo de placas de ateroma en las arterias coronarias y en otros territorios.

La importancia de detectar esos factores de riesgo radica en que, en su gran mayoría, son modificables aplicando medidas preventivas específicas. En el estudio INTERHEART, con pacientes de 52 países, 9 factores fueron los responsables del 90% del riesgo poblacional de padecer un primer infarto de miocardio. Estos incluyeron el tabaco, la dislipemia, la hipertensión, la diabetes, la obesidad abdominal, los factores psicosociales, el consumo diario de frutas y verduras, el consumo regular de alcohol en pequeñas cantidades y la actividad física regular (estos tres últimos como factores protectores)29.

A lo largo de los últimos años se han ido desarrollando diversos modelos multivariantes de estimación del riesgo cardiovascular, en individuos asintomáticos y aparentemente sanos, para los próximos 10 años. Un rasgo común en todos esos modelos es que la mayor parte de factores de riesgo no son dicotómicos, sino que proporcionan un riesgo determinado en función de su valor (a diferencia del síndrome metabólico).

Mientras que las tablas de Framingham30 y REGICOR (Registre Gironí del Cor)31,32 estiman el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria (con resultado o no de muerte) a los 10 años, las tablas SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) estiman el riesgo de muerte a 10 años por cualquier evento cardiovascular (incluyendo los accidentes cerebro-vasculares)33. Las tablas SCORE son las recomendadas por el CEIPC (Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular), existiendo diferentes tablas según se considere a la población de bajo o alto riesgo. En cambio, las tablas REGICOR han sido elegidas como referencia en los servicios de salud de varias comunidades autónomas españolas, ya que han sido validadas en población española.

En la mayor parte de los estudios realizados (casos-controles), se ha observado una elevación estadísticamente significativa en pacientes psoriásicos de los niveles de colesterol total, colesterol-LDL y triglicéridos respecto a controles sin psoriasis. Además, se ha observado una disminución del colesterol-HDL en el suero de pacientes con psoriasis, siendo el HDL un factor fundamental en el transporte inverso del colesterol, ejerciendo una acción anti-inflamatoria, antitrombótica, antioxidante y fibrinolítica y observándose una relación inversa entre los niveles de HDL y el desarrollo de arterioesclerosis34,35.

Además, hay que tener en cuenta que algunos fármacos utilizados en el tratamiento de la psoriasis pueden ser responsables, en parte, de alteraciones del perfil lipídico (ciclosporina, acitretino). Los inhibidores del TNF-α pueden producir elevación de triglicéridos, pero tendrían en cambio efectos beneficiosos respecto a los niveles de HDL36.

Diversos estudios han demostrado que el tabaco es un factor de riesgo independiente para desarrollar psoriasis, y se correlaciona con psoriasis más graves y con peor respuesta al tratamiento37. Esta relación es especialmente fuerte en el caso de la psoriasis pustulosa26.

En cambio, la relación entre psoriasis e hipertensión arterial está más discutida, ya que los estudios ofrecen resultados contradictorios, aunque parece que la mayoría sí demuestran esa asociación4,38,39 e incluso la relacionan con hipertensiones más graves40.

Con los datos expuestos el papel del dermatólogo en el cribado del síndrome metabólico y del riesgo cardiovascular de los pacientes con psoriasis puede ser determinante41. Pero, en la práctica habitual, son pocos los profesionales que dedican parte del tiempo de la consulta a efectuar estas determinaciones. El cálculo del IMC es un cociente de cálculo farragoso, el síndrome metabólico tiene unos valores diferentes en función del género, y las tablas REGICOR son algo complicadas para quien no las maneja habitualmente.

Por todo ello, en el Servicio de Dermatología del Hospital Son Llàtzer hace algo más de un año que hemos automatizado el diagnóstico del síndrome metabólico mediante su integración en la historia clínica electrónica y la obtención de datos a través de «formularios inteligentes» (smart forms) que permiten recuperar datos clínicos y analíticos de los pacientes, de manera que únicamente tenemos que introducir los valores del perímetro abdominal y de la tensión arterial. Esto permite posteriormente exportar los resultados a hojas de cálculo.

Pero esta herramienta soluciona el problema solo en el ámbito local, así que con el objetivo de facilitar al resto de dermatólogos la detección de aquellos pacientes con un mayor riesgo cardiovascular y con el aval del Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) y la financiación de Laboratorios Janssen, hemos desarrollado una aplicación multiplataforma que permite realizar todos esos cálculos de una manera sencilla e intuitiva. El proyecto ha sido desarrollado por la empresa EC-Europe, con las versiones para el sistema operativo iOS (para los dispositivos iPhone, iPod Touch, iPad) (fig. 1), Android y la herramienta web integrada en la página del Grupo de Psoriasis de la AEDV. La descarga de las aplicaciones en todas las plataformas es gratuita. En la tabla 3 se pueden obtener las direcciones web para acceder a la herramienta en sus diferentes soportes.

Figura 1.

Captura de pantalla correspondiente a la aplicación para iPad (iOS).

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La herramienta se divide en tres partes:

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  Calculadora del índice de masa corporal (fig. 2). Introduciendo el peso y la altura nos proporciona el IMC, en kg/m2, así como la gradación en peso normal, sobrepeso (grados I y II) y obesidad (grados I-IV).

  
  

  Figura 2.

  Calculadora de índice de masa corporal.

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  Calculadora del síndrome metabólico (fig. 3). Según la definición de la ATP-III. Se introducen los parámetros de género, perímetro abdominal, colesterol-HDL, tensión arterial y glucosa en ayunas. En pantalla se visualizan en rojo los parámetros alterados y se establece el diagnóstico de síndrome metabólico con tres omás criterios positivos.

  
  

  Figura 3.

  Calculadora de síndrome metabólico. Los ítems patológicos se resaltan en rojo.

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  Calculadora del riesgo cardiovascular (fig. 4). Se han usado las tablas REGICOR (validadas en población española) que calculan la probabilidad de sufrir un evento coronario (con resultado o no de muerte) en 10 años. Los parámetros de género, tensión arterial y colesterol-HDL se precargan a partir de los introducidos previamente para el cálculo del síndrome metabólico, de manera que únicamente tendremos que introducir edad, diabetes, tabaco, colesterol total, colesterol-LDL e historia familiar de muerte cardiovascular prematura. Además del porcentaje correspondiente podremos acceder al listado de objetivos terapéuticos en función de cada caso.

  
  

  Figura 4.

  Calculadora de riesgo cardiovascular (según las tablas REGICOR).

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Una vez realizados los cálculos se nos ofrece la posibilidad de remitir los resultados por correo electrónico, bien al propio paciente, bien a nosotros mismos para su impresión o inclusión en la historia clínica electrónica si disponemos de ella.

Con esta herramienta no se pretende etiquetar como enfermos a pacientes que en realidad no lo son, sino identificar aquellos con un elevado riesgo cardiovascular que, de otra manera, no consultarían con su médico, así como incidir en cambios fundamentales en los hábitos y el estilo de vida, como el tabaquismo, la dieta y el ejercicio físico.

El desarrollo del proyecto ha sido llevado a cabo por la empresa EC-Europe, con la financiación de Laboratorios Janssen. La autora no ha recibido ningún tipo de honorario por el diseño de la aplicación.

La autora declara no tener ningún conflicto de intereses.