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sin antecedentes personales o familiares de inter&#233;s&#44; que consult&#243; por la presencia de una tumoraci&#243;n&#44; de 9 meses de evoluci&#243;n&#44; en regi&#243;n escapular derecha&#46; En la exploraci&#243;n se observ&#243; una lesi&#243;n excrecente de 3 cm &#40;fig&#46; 1A&#41;&#44; para la que&#44; tras el diagn&#243;stico cl&#237;nico de quiste epidermoide&#44; se propuso la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; El paciente no acudi&#243; el d&#237;a previsto para su intervenci&#243;n y reapareci&#243; en la consulta 5 meses m&#225;s tarde debido al r&#225;pido crecimiento de la lesi&#243;n y a los importantes cambios de la piel que la recubr&#237;a&#46; En ese momento presentaba una lesi&#243;n tuberosa de 7 x 5 cm recubierta por una piel atr&#243;fica&#44; plegada y de aspecto queloideo &#40;fig&#46; 1B&#41;&#46; A la palpaci&#243;n se apreciaba la existencia en profundidad de un n&#243;dulo de consistencia dura y de aproximadamente 4 x 3 cm que tras su ex&#233;resis demostr&#243; histopatol&#243;gicamente tratarse de un tumor localizado en dermis profunda y tejido subcut&#225;neo&#44; constituido por una serie de l&#243;bulos irregulares agrupados en un gran n&#243;dulo rodea-do por una gruesa pseudoc&#225;psula&#59; estaba compuesto por dos tipos celulares&#58; c&#233;lulas basalioides y gran cantidad de c&#233;lulas sombra&#46; En la dermis que recubr&#237;a el tumor destacaba un edema intenso&#44; con un aumento importante del n&#250;mero de vasos y una vasodilataci&#243;n muy marcada &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Las fibras col&#225;genas se encontraban disminuidas y fragmentadas  &#40;fig&#46; 2&#41; y las el&#225;sticas estaban pr&#225;cticamente ausentes como pudo comprobarse con la tinci&#243;n de orce&#237;na&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n05-13034353tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--A&#58; lesi&#243;n tumoral en regi&#243;n escapular derecha&#46; B&#58; la misma lesi&#243;n 5 meses m&#225;s tarde&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n05-13034353tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 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En los casos anetod&#233;rmicos publicados la mayor&#237;a de los pacientes tienen entre 10 y 30 a&#241;os&#46; La incidencia del pilomatricoma es ligeramente superior en mujeres&#44; hecho a&#250;n m&#225;s marcado en los casos anetod&#233;rmicos con 22 casos en mujeres frente a 7 en varones&#46; Se ha descrito su posible aparici&#243;n en relaci&#243;n con traumatismos previos en la zona afectada<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n05-13034353tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los cambios anetod&#233;rmicos histol&#243;gicos corresponden a una dermis reticular adelgazada en la que con frecuencia existen edema y &#225;reas de aspecto mixoide&#44; as&#237; como un aumento de la vascularizaci&#243;n y vasodilataci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se encuentra rarefacci&#243;n y fragmentaci&#243;n de las fibras col&#225;genas separadas por el edema d&#233;rmico&#46; Las fibras el&#225;sticas est&#225;n disminuidas en n&#250;mero&#44; e incluso ausentes&#44; siendo estos cambios m&#225;s intensos en la proximidad del tumor<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Bajo esta piel anetod&#233;rmica se encuentra el pilomatricoma&#44; tumor situado en dermis profunda y extendi&#233;ndose con frecuencia a grasa subcut&#225;nea&#44; aunque siempre est&#225; bien delimitado y envuelto en un estroma en el que se observan fen&#243;menos de reacci&#243;n a cuerpo extra&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son diversas las hip&#243;tesis que se barajan en cuanto al mecanismo etiopatog&#233;nico por el que se producen los cambios anetod&#233;rmicos en el pilomatricoma&#46; Moulin et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> sostienen que el infiltrado inflamatorio peritumoral cuando es importante y duradero ser&#237;a el fen&#243;meno patol&#243;gico inicial que producir&#237;a la anetodermia&#46; Piguet y Bolgart<span class="elsevierStyleSup">4</span> plantean un probable origen en la inflamaci&#243;n traum&#225;tica ocasionada por la irritaci&#243;n mec&#225;nica de la piel suprayacente al pilomatricoma&#46; Por otra parte&#44; el hecho de que se hayan observado cambios anetod&#233;rmicos alejados del borde del tumor permiti&#243; suponer a algunos autores que existir&#237;an enzimas catab&#243;licas no identificadas liberadas por las c&#233;lulas tumorales y&#47;o por las c&#233;lulas inflamatorias&#44; que actuar&#237;an sobre el col&#225;geno y las fibras el&#225;sticas destruy&#233;ndolas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En algunos casos se ha observado una gran dilataci&#243;n linf&#225;tica en la dermis reticular que rodea al tumor&#44; lo que ha sugerido que la causante de la anetodermia podr&#237;a ser la presi&#243;n ejercida por el l&#237;quido linf&#225;tico&#46; Otros autores sostienen que el pilomatricoma perforante&#44; en el que existe una eliminaci&#243;n transepid&#233;rmica de calcio y queratina de origen pilar&#44; est&#225; relacionado con estos cambios anetod&#233;rmicos<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Seg&#250;n ellos el tumor se localiza en la dermis&#44; produciendo un adelgazamiento del tejido conjuntivo perif&#233;rico&#44; por lo que la anetodermia podr&#237;a ser un paso previo de esta rara variante de pilomatricoma<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente cumple con algunos de los datos epidemiol&#243;gicos y cl&#237;nicos del pilomatricoma&#44; tiene 22 a&#241;os y se localiza en la parte alta del tronco&#44; aunque es un var&#243;n y no existen antecedentes de traumatismo&#46; Por otro lado hay que destacar el gran tama&#241;o de la piel anetod&#233;rmica que recubr&#237;a el tumor y la observaci&#243;n de su r&#225;pido crecimiento en los 5 meses que separaron las dos visitas en nuestra consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como hemos comentado anteriormente&#44; los cambios anetod&#233;rmicos del pilomatricoma son infrecuentes&#44; y en la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica practicada todav&#237;a son m&#225;s escasas las referencias a su presencia en otros tumores cut&#225;neos&#46; 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Vol. 93. Núm. 5.
Páginas 328-331 (mayo 2002)
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Pilomatricoma anetodérmico. Aportación de un caso y revisión de la literatura
Anetodermic pilomatricoma. Case report and review of the literature.
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Purificación Sánchez Sáncheza, Mª Victoria de Gálvez Arandaa, Ana Belén Rodrigo Sáncheza, Ricardo Juan Bosch Garcíaa, Enrique Herrera Ceballosa
a Cátedra y Servicio de Dermatología. Facultad de Medicina. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
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Fig. 1. --A: lesión tumoral en región escapular derecha. B: la misma lesión 5 meses más tarde.
Fig. 2. --Dermis laxa, edematosa, con dilataciones linfáticas sobre una gruesa pseudocápsula que envuelve los cúmulos de células sombra de un profundo pilomatricoma.
TABLA 1. DATOS CLINICOS DE LOS CASOS DE PILOMATRICOMAS ANETODÉRMICOS DESCRITOS EN LA LITERATURA
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El pilomatricoma anetodérmico es una forma excepcional de este tumor, habiendo sólo 29 casos descritos en la literatura. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por la presencia de una piel atrófica, plegada, excrecente, con aspecto queloideo recubriendo un nódulo de consistencia dura. El estudio histopatológico muestra la presencia de edema intenso en la dermis, con aumento de la vascularización, vasodilatación, disminución con fragmentación de las fibras colágenas y la práctica ausencia de fibras elásticas. Bajo ella se encuentra un pilomatricoma situado principalmente en la hipodermis. Presentamos un caso localizado en la región escapular de un varón de 22 años en el que destacaban su gran tamaño y su rápido crecimiento, habiendo pasado en 5 meses de 3 a 6 cm de diámetro medio.
Palabras clave:
pilomatricoma anetodérmico, anetodermia sobre pilomatricoma
The anetodermic pilomatricoma is a strange type of presentation of this tumour. There are only 29 cases refered in the literature. Clinically it is distinguished by the presence of fold, atrophic skin with keloidal appearance covering a hard nodule. The histologic examination shows a large oedema at dermis, with blood vessels increased in number and dilated, reduction and breaking of collagen fibers, and almost complete absence of elastic fibers. The pilomatricoma is located under these changes, mainly at hypodermis. We present a case located at scapular area in a 22-years-old man emphasizing the big size of the tumour and its fast growth increasing from 3 to 6 cm in diameter in 5 months.
Keywords:
pilomatricoma, anetodermic changes on pilomatricoma
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INTRODUCCION

El pilomatricoma es un frecuente tumor cutáneo benigno que aparece preferentemente en la edad infantil y juvenil. Se origina en las células matriciales del fo-lículo piloso y clínicamente se presenta como un nódulo duro y solitario. Habitualmente está cubierto por piel normal, pero de forma excepcional ésta puede estar adelgazada, plegada y con coloración rosada. En el estudio histopatológico estos cambios se corresponden con una dermis reticular adelgazada con edema, aumento en el número y dilatación de los vasos, alteración de las fibras colágenas y disminución o ausencia completa de las elásticas. Esto es lo que se conoce como forma anetodérmica de pilomatricoma. Aportamos un nuevo caso de esta rara variante y revisamos la literatura.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente varón de 22 años, sin antecedentes personales o familiares de interés, que consultó por la presencia de una tumoración, de 9 meses de evolución, en región escapular derecha. En la exploración se observó una lesión excrecente de 3 cm (fig. 1A), para la que, tras el diagnóstico clínico de quiste epidermoide, se propuso la extirpación quirúrgica. El paciente no acudió el día previsto para su intervención y reapareció en la consulta 5 meses más tarde debido al rápido crecimiento de la lesión y a los importantes cambios de la piel que la recubría. En ese momento presentaba una lesión tuberosa de 7 x 5 cm recubierta por una piel atrófica, plegada y de aspecto queloideo (fig. 1B). A la palpación se apreciaba la existencia en profundidad de un nódulo de consistencia dura y de aproximadamente 4 x 3 cm que tras su exéresis demostró histopatológicamente tratarse de un tumor localizado en dermis profunda y tejido subcutáneo, constituido por una serie de lóbulos irregulares agrupados en un gran nódulo rodea-do por una gruesa pseudocápsula; estaba compuesto por dos tipos celulares: células basalioides y gran cantidad de células sombra. En la dermis que recubría el tumor destacaba un edema intenso, con un aumento importante del número de vasos y una vasodilatación muy marcada (fig. 2). Las fibras colágenas se encontraban disminuidas y fragmentadas (fig. 2) y las elásticas estaban prácticamente ausentes como pudo comprobarse con la tinción de orceína.

Fig. 1.--A: lesión tumoral en región escapular derecha. B: la misma lesión 5 meses más tarde.

Fig. 2.--Dermis laxa, edematosa, con dilataciones linfáticas sobre una gruesa pseudocápsula que envuelve los cúmulos de células sombra de un profundo pilomatricoma.

DISCUSI N

El primer caso de pilomatricoma con cambios anetodérmicos fue descrito por Cordiviola y Quevedo en 19431. Desde entonces se han publicado 29 casos2, 13 que se han resumido en latabla 1. Todos ellos muestran características clínicas e histológicas semejantes. Desde el punto de vista clínico los pacientes presentan a nivel de la neoplasia una piel eritematosa, atrófica, plegada, con pequeñas telangiectasias, siendo descrita por algunos autores6 como de aspecto «pseudoampolloso», cubriendo un pilomatricoma típico que frecuentemente se hernia sobre el plano de la piel circundante. En los casos anetodérmicos publicados la mayoría de los pacientes tienen entre 10 y 30 años. La incidencia del pilomatricoma es ligeramente superior en mujeres, hecho aún más marcado en los casos anetodérmicos con 22 casos en mujeres frente a 7 en varones. Se ha descrito su posible aparición en relación con traumatismos previos en la zona afectada14.

Los cambios anetodérmicos histológicos corresponden a una dermis reticular adelgazada en la que con frecuencia existen edema y áreas de aspecto mixoide, así como un aumento de la vascularización y vasodilatación. También se encuentra rarefacción y fragmentación de las fibras colágenas separadas por el edema dérmico. Las fibras elásticas están disminuidas en número, e incluso ausentes, siendo estos cambios más intensos en la proximidad del tumor5. Bajo esta piel anetodérmica se encuentra el pilomatricoma, tumor situado en dermis profunda y extendiéndose con frecuencia a grasa subcutánea, aunque siempre está bien delimitado y envuelto en un estroma en el que se observan fenómenos de reacción a cuerpo extraño.

Son diversas las hipótesis que se barajan en cuanto al mecanismo etiopatogénico por el que se producen los cambios anetodérmicos en el pilomatricoma. Moulin et al5 sostienen que el infiltrado inflamatorio peritumoral cuando es importante y duradero sería el fenómeno patológico inicial que produciría la anetodermia. Piguet y Bolgart4 plantean un probable origen en la inflamación traumática ocasionada por la irritación mecánica de la piel suprayacente al pilomatricoma. Por otra parte, el hecho de que se hayan observado cambios anetodérmicos alejados del borde del tumor permitió suponer a algunos autores que existirían enzimas catabólicas no identificadas liberadas por las células tumorales y/o por las células inflamatorias, que actuarían sobre el colágeno y las fibras elásticas destruyéndolas8. En algunos casos se ha observado una gran dilatación linfática en la dermis reticular que rodea al tumor, lo que ha sugerido que la causante de la anetodermia podría ser la presión ejercida por el líquido linfático. Otros autores sostienen que el pilomatricoma perforante, en el que existe una eliminación transepidérmica de calcio y queratina de origen pilar, está relacionado con estos cambios anetodérmicos15,16. Según ellos el tumor se localiza en la dermis, produciendo un adelgazamiento del tejido conjuntivo periférico, por lo que la anetodermia podría ser un paso previo de esta rara variante de pilomatricoma8.

Nuestro paciente cumple con algunos de los datos epidemiológicos y clínicos del pilomatricoma, tiene 22 años y se localiza en la parte alta del tronco, aunque es un varón y no existen antecedentes de traumatismo. Por otro lado hay que destacar el gran tamaño de la piel anetodérmica que recubría el tumor y la observación de su rápido crecimiento en los 5 meses que separaron las dos visitas en nuestra consulta.

Como hemos comentado anteriormente, los cambios anetodérmicos del pilomatricoma son infrecuentes, y en la revisión bibliográfica practicada todavía son más escasas las referencias a su presencia en otros tumores cutáneos. Es por ello que creemos que la presencia de anetodermia sobre un tumor esférico, firme y subyacente debe orientar al diagnóstico clínico del pilomatricoma.

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