INTRODUCCION

Hiperhidrosis es la producción excesiva de sudor. Existen amplias diferencias individuales en la excreción fisiológica de sudor. Éstas pueden deberse a agentes farmacológicos que actúan sobre la producción del sudor a nivel glandular, a una anormal estimulación del sistema nervioso autónomo (simpático) entre las terminaciones nerviosas y el hipotálamo o bien a una hiperactividad de cualquiera de los tres centros responsables de la termorregulación, del sudor psíquico o del sudor gustativo. La hiperhidrosis puede ser generalizada o localizada1, 2.

Presentamos dos casos de pacientes en tratamiento con fluoxetina por padecer sendos procesos psiquiátricos que desarrollaron hiperhidrosis localizada que cedió al sustituir el fármaco.

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS

Caso 1

Mujer de 39 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, diagnosticada de trastorno bipolar II (DSM-IV 296.89) en tratamiento con fluoxetina con dosis de 20 mg/día por episodio depresivo de 3 meses de evolución. La paciente refería que aproximadamente de 30 a 45 minutos tras la toma del medicamento comenzaba a notar sudoración excesiva a nivel de cuero cabelludo. No refería ninguna otra sintomatología cutánea. En la exploración se evidenciaba abundante sudoración a nivel craneofacial con discreto eritema de la piel del cuero cabelludo. No presentaba ninguna sintomatología cutánea ni sistémica salvo su cuadro psiquiátrico.

Puestos en contacto con el Servicio de Psiquiatría se sustituyó la fluoxetina por mirtazapina a dosis de 30 mg/día. En la siguiente consulta, 2 meses después, la paciente refería desaparición total de su sintomatología.

Caso 2

Varón de 25 años de edad, sin antecedentes de enfermedad sistémica, en tratamiento con fluoxetina a dosis de 60 mg/día por cuadro de trastorno obsesivo-compulsivo (DSM-IV 300.3). Refería que a los pocos días de iniciar el tratamiento notó abundante sudoración axilar y palmoplantar bilateral. Se le puso tratamiento con cloruro de aluminio hexahidratado tópico y se comentó el caso con el Servicio de Psiquiatría a fin de sustituir la fluoxetina. Este paciente estaba iniciando síntomas de ansiedad social en relación con la hiperhidrosis, lo que complicaba el cuadro mental y generaba elevado malestar subjetivo con aparición de conductas de evitación. Se inició tratamiento con sertralina. A los 3 meses el paciente refería gran mejoría de su cuadro clínico, aunque sin llegar a desaparecer totalmente.

DISCUSIÓN

Las glándulas sudoríparas ecrinas se distribuyen por toda la superficie corporal, salvo en clítoris, labios menores, glande y superficie interna del prepucio. Son aproximadamente unos tres millones de unidades que predominan en palmas, plantas, frente y axilas.

Cada unidad se compone de un glomérulo secretor con células pequeñas-oscuras y grandes-claras, entre las cuales aparecen múltiples luces glandulares donde va a parar la secreción, rodeadas por células mioepiteliales, membrana basal y una amplia red de terminaciones nerviosas tanto colinérgicas (para las células secretoras) como adrenérgicas (para las mioepiteliales)3.

La secreción ecrina es hipotónica, inodora e incolora, de pH entre 4,5 y 5,5, compuesta por agua, Na, K, Cl, urea, proteínas, lípidos, aminoácidos, Ca, P, Fe, aunque todos los electrólitos del plasma se encuentran en mayor o menor proporción.

Sus funciones son mantener el pH de la piel y regular la temperatura corporal. El principal estímulo para su producción es el calor, aunque hay otros mecanismos nerviosos que producen respuestas localizadas (sudor facial con alimentos picantes y sudor emocional).

Su regulación es nerviosa, segregando sudor de modo intermitente bajo estímulos colinérgicos y en situaciones de tensión psíquica, por contracción de las células mioepiteliales vaciando totalmente la glándula.

La aparición en 1988 de la fluoxetina supuso una revolución en el campo de la terapéutica psicofarmacológica cuya dimensión entonces no podíamos evaluar. Sus características de eficacia similar a los antiguos antidepresivos (tricíclicos e IMAO), simplicidad de administración (incrementando sustancialmente la cumplimentación), perfil de efectos secundarios generalmente benigno (reduciendo la tasa de abandonos) y seguridad en sobredosis han contribuido a la generalización de su uso no sólo entre los psiquiatras, sino también a nivel de medicina general.

El médico de cabecera, hasta entonces sólo familiarizado con el manejo de ansiolíticos, comenzó a prescribir el nuevo fármaco. La tradicional prudencia frente a los psicofármacos fue dando paso, al confirmarse con su uso las características antes mencionadas, a una mayor confianza y seguridad en su prescripción. La campaña publicitaria que acompañó a su salida al mercado farmacéutico fue absolutamente novedosa. Asistimos a una puesta en escena desconocida en el ámbito médico. Los destinatarios de la información no éramos sólo los facultativos, sino también, y casi en mayor grado, la población general.

Como consecuencia de todo lo anterior no es de extrañar que la fluoxetina haya pasado a ser el antidepresivo más prescrito en todo el mundo. Este liderazgo parece sólido pese a la posterior llegada al mercado de nuevos agentes de este grupo (paroxetina, sertralina, etc.). Es el fármaco psicotropo, junto a la clorpromacina, más documentado de la historia de la farmacología4.

Realiza su acción antidepresiva bloqueando la bomba de recaptación de serotonina en la neurona, lo que incrementa los niveles de este neurotransmisor a nivel sináptico. Inicialmente esto se produce en la zona somatodendrítica y no en la terminación axónica. Este aumento localizado de serotonina provoca una disminución de los autorreceptores presinápticos que están incrementados en la depresión como consecuencia del déficit de neurotransmisor. La regulación a la baja de los autorreceptores desinhibe la transmisión de impulsos en la neurona. Por último, el establecimiento del flujo de impulsos neuronales, así como el incremento de los niveles de neurotransmisor en la zona axónica conducen a una regulación a la baja de los receptores postsinápticos, base del efecto antidepresivo. Esta sucesión de efectos explicaría el tiempo de latencia previo a la aparición del efecto terapéutico5.

El perfil de efectos adversos de este fármaco es diferente al de los anteriores antidepresivos y deriva de su mecanismo de acción farmacológica, la inhibición específica de la recaptación del neurotransmisor serotonina.

Los efectos secundarios más frecuentes son las náuseas (incidencia del 24%), seguidas de nerviosismo e insomnio (incidencia del 15%). Otros incluyen: sedación, cefaleas, vértigos, sequedad bucal, diarreas, sudoración, temblores, anorexia y disfunción sexual. El exantema cutáneo constituye un efecto potencialmente grave de la fluoxetina que aparece en el 3% de los pacientes y obliga a la interrupción del tratamiento. En raras ocasiones se han comunicado casos de anomalías hemorrágicas, hiponatremia y trastornos del movimiento asociados al uso del fármaco6.

La fluoxetina y su metabolito norfluoxetina actúan sobre el sistema enzimático del citocromo P450 inhibiendo el enzima CYP2D6 de forma moderada, por lo que pueden tener alta incidencia de interacciones con fármacos metabolizados por esa enzima. La norfluoxetina es también un potente inhibidor del CYP3A4, el cual es importante en el metabolismo oxidativo de algunos fármacos como las benzodiacepinas, loratadina y terfenadina7.

Respecto a la dosis, el fabricante recomienda iniciar el tratamiento con una de 10-20 mg/día y que esta dosis se mantenga de 6 a 8 semanas antes de considerar un aumento de la misma. A causa de sus efectos estimulantes muchos pacientes no pueden tolerar estos niveles de fármaco al inicio del tratamiento. A veces se observa efecto antidepresivo con dosis de 5-10 mg/día. Otras veces es necesario incrementar hasta 40 mg/día o más cuando las dosis bajas no son efectivas8.

Su uso no se ha limitado a los trastornos afectivos, sino que se ha extendido a otras afecciones en las que tiene una eficacia demostrada, como el trastorno obsesivo-compulsivo y la bulimia, así como en el trastorno disfórico premenstrual o la tricotilomanía, aunque deberían validarse con estudios más amplios y rigurosos9,10.

En el presente artículo comunicamos dos casos de hiperhidrosis localizada asociada al uso de fluoxetina. En la búsqueda bibliográfica realizada hemos encontrado pocas descripciones similares, lo que nos permite presuponer que se trata de un fenómeno infrecuente. Sin embargo, su importancia no puede soslayarse dado el perjuicio que ocasiona para el paciente. Así, en uno de los casos nos hemos visto obligados al cambio de fármaco por solicitarlo el propio enfermo debido al malestar que le generaba, acentuado por la percepción social negativa ante el sudor.

En ambos casos descritos pudiera ser que la hiperhidrosis de los pacientes fuese de tipo emocional, pero el hecho de que su patología mejorase o desapareciese al sustituir la fluoxetina nos hace pensar que el origen fuese medicamentoso. Referir asimismo que los casos descritos en la literatura2, 11 de hiperhidrosis por medicamentos han sido casos de sudoración generalizada no localizada como los que nos ocupan.