Sr. Director:
En los pacientes con melanoma la causa más frecuente de pigmentación negruzca de los ganglios linfáticos es la metástasis de melanoma. Sin embargo, el hallazgo de ganglios linfáticos pigmentados en un paciente con melanoma no es un dato seguro de metástasis, ya que otras causas distintas pueden producir este fenómeno.
Un varón de 33 años de edad, con el antecedente personal de esquizofrenia, fue remitido a nuestro servicio para la realización de ampliación de márgenes quirúrgicos y biopsia selectiva del ganglio centinela. Al paciente le había sido extirpada, en la región interescapular, una lesión melanocítica con datos de atipia clínica, cuyo estudio anatomopatológico había sido compatible con melanoma de extensión superfical con un índice de Breslow de 0,7 mm y ulceración. El resto de la exploración dermatológica era rigurosamente normal, con la excepción de la presencia de un tatuaje de color azul oscuro-grisáceo en el brazo derecho. El paciente no presentaba adenopatías locorregionales palpables ni organomegalias. En la linfogammagrafía preoperatoria se detectó drenaje hacia ambas axilas con un ganglio centinela único en cada territorio. Durante el acto quirúrgico, se identificó en la axila derecha un ganglio centinela de color negruzco y tres ganglios adyacentes adheridos también pigmentados que no presentaban radiactividad. Los 4 ganglios fueron extirpados ante la posibilidad de que se tratase de metástasis de melanoma. El estudio anatomopatológico de los ganglios de la axila derecha demostró una linfadenitis reactiva con histiocitosis sinusal y abundantes depósitos de pigmento negruzco (fig. 1). Las técnicas inmunohistoquímicas (S100 y HMB-45) descartaron la colonización por células tumorales de los ganglios linfáticos. El estudio histológico del ganglio centinela de la axila izquierda y de la ampliación de márgenes no demostró hallazgos patológicos. La pigmentación de los ganglios linfáticos axilares derechos se puso en relación con el tatuaje que el paciente presentaba en la extremidad superior ipsilateral (fig. 2).
El melanoma es un tumor maligno que tiene el potencial de extenderse a los ganglios linfáticos. En la actualidad la biopsia selectiva del ganglio centinela es utilizada para la estadificación del melanoma cutáneo. El estado patológico del ganglio centinela es el factor pronóstico independiente más potente en términos de supervivencia global en los pacientes con melanoma en estadios clínicos I y II. En los casos con ganglio positivo tras evaluación anatomopatológica está indicada la linfadenectomía radical precoz1.
El tatuaje es una práctica cosmética popular en los países occidentales2,3. En los tatuajes permanentes el pigmento se deposita en la dermis. Las partículas de pigmento migran a través de los canales linfáticos y se depositan en los ganglios linfáticos, tanto en los histiocitos como extracelularmente 2. Los métodos empleados para eliminar los tatuajes no erradican la presencia de dicho pigmento en el ganglio linfático3.
Además de la pigmentación de los ganglios linfáticos por las metástasis de melanoma, ésta se ha descrito en relación con tatuajes, depósito de hemosiderina por trauma local o cirugía, amalgama dental, aluminio, titanio y pigmento antracosilicótico2-5. Por el contrario, las metástasis ganglionares de melanoma no siempre implican pigmentación, ya que éstas pueden ser de pequeño tamaño o bien puede estar presente la variante amelanótica3. En la literatura médica se han publicado casos de pigmentación por tatuaje en los ganglios linfáticos en pacientes con melanoma al realizar la exéresis y posterior estudio anatomopatológico de nódulos linfáticos clínicamente palpables2,6. Este fenómeno también se ha descrito en relación con la biopsia selectiva del ganglio centinela en pacientes con melanoma3,4,7,8.
En el estudio de extensión de un melanoma el hallazgo de un ganglio linfático con pigmentación negra puede incitar al cirujano a extirpar la totalidad del área de drenaje, a pesar de la falta de especificidad de la pieza quirúrgica. Debido a la morbilidad asociada a dicha intervención sugerimos, al igual que otros autores, que antes de realizar una cirugía radical es obligatorio realizar el estudio histológico del ganglio centinela, especialmente en todos los pacientes que han tenido o tienen un tatuaje. Por otra parte, la presencia de pigmento en los ganglios no excluye totalmente la posibilidad de metástasis; por lo tanto, el estudio inmunohistoquímico debe llevarse siempre a cabo, a pesar de la presencia de pigmento no melánico, para excluir esta posibilidad4,8.
En conclusión, queremos recordar que la presencia de ganglios linfáticos pigmentados no es un criterio decisivo para realizar una linfadenectomía radical en los pacientes con melanoma, siendo necesario previamente la confirmación histológica de las metástasis. Por otra parte, en los pacientes con melanoma es importante recoger en la historia clínica la presencia de tatuajes o la eliminación de los mismos mediante técnicas como el láser Q-Switch.
Conflicto de intereses
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
Al Dr. Soto, del Hospital El Bierzo, por su colaboración en el caso.
