El penfigoide ampolloso (PA) es la dermatosis ampollosa subepidérmica autoinmune crónica más frecuente, con aparición predominantemente en la edad avanzada. Clínicamente se caracteriza por una erupción cutánea pruriginosa polimorfa, localizada habitualmente en el abdomen, la superficie flexora de los miembros, el cuello, las axilas y las ingles. Las lesiones inicialmente suelen ser excoriadas, eritematosas, eccematosas y/o urticarianas. Posteriormente suele desarrollar ampollas tensas sobre piel normal o eritematosa, que evolucionan originando áreas erosivo-costrosas, y que se curan sin dejar cicatriz. El diagnóstico se confirma por el depósito de inmunoglobulina G (IgG) y/o complemento C3 en la membrana basal de la epidermis, y la presencia en suero de autoanticuerpos circulantes IgG antimembrana basal contra los antígenos BP-180 y BP-230. Se han descrito diversas variantes de PA, con un amplio espectro de manifestaciones clínicas1–3.
Una mujer de 32 años de edad, con fototipo VI, sin antecedentes personales ni familiares de interés, acudió a la consulta de dermatología por la aparición de una erupción cutánea generalizada muy pruriginosa de 3 semanas de evolución. La paciente no refiere la toma previa de medicamentos, el uso de productos tópicos, la exposición solar ni sintomatología sistémica asociada.
En la exploración física general presentaba buen estado general. En la exploración cutánea, se observaban múltiples placas eritematoedematosas, bien definidas, confluentes, de crecimiento centrífugo, con vesículas y ampollas tensas de contenido claro en la periferia, dando una morfología anular y policíclica (fig. 1A y B). Las lesiones cutáneas se localizaban en la cara, el cuello, el tronco y en los miembros, incluyendo dorso de manos y pies. No presentaba lesiones en palmas, plantas, mucosas, uñas ni cuero cabelludo. Los signos de Nikolsky y Asboe-Hansen fueron negativos.
Los siguientes parámetros de la determinación analítica mostraron valores dentro de la normalidad o negativos: bioquímica básica, urianálisis, hemostasia, anticuerpos antinucleares, anticuerpos antitransglutaminasa, espectro electroforético, niveles de inmunoglobulinas y complemento. Solo destacaba la presencia de leucocitosis (20.000/μl), eosinofilia (6.000/mm3) y elevación de la velocidad de sedimentación globular (35mm/h). Las serologías de sífilis, VHC, VHB y VIH fueron negativas. La prueba de Mantoux resultó negativa. La radiografía de tórax no presentó alteraciones significativas de interés.
Se realizó una biopsia cutánea de una placa urticariana, que mostraba un infiltrado dérmico linfo-eosinofílico, con alteración focal de la interfase dermo-epidérmica (fig. 2A). También se realizó una biopsia cutánea de una ampolla, que objetivaba una ampolla subepidérmica asociada a un infiltrado dérmico linfo-eosinofílico (fig. 2B). La inmunofluorescencia directa de piel sana perilesional resultó positiva con depósitos lineales de IgG y C3 en la unión dermo-epidérmica con un patrón en U serrado (fig. 2C). La inmunofluorescencia indirecta sobre piel separada con cloruro sódico 1M demostró la presencia de anticuerpos circulantes anti-membrana basal unidos al lado epidérmico con un título de 1:80. El estudio de autoinmunidad fue positivo para los anticuerpos anti-membrana basal circulantes, contra los antígenos BP-180 y BP-230 detectados mediante la técnica inmunoblot en el suero del paciente con extracto epidérmico humano. El resto de autoanticuerpos estudiados (Sm, RNP, Ro, La, Scl-70, Jo-1, DNAd, anti-desmogleínas, colágeno VII, desmocolinas) fueron negativos.
A) Vacuolización de la capa basal epidérmica sin clara formación de vesículas ni ampollas, y presencia de infiltrado inflamatorio dérmico superficial y profundo con linfocitos y eosinófilos aislados (hematoxilina-eosina ×20). B) Ampolla subepidérmica con fibrina y abundantes eosinófilos en su interior, infiltrado dérmico linfoeosinofílico. En la vecindad de la ampolla se observa marcado edema subepidérmico con despegamiento incipiente de la unión dermo-epidérmica (hematoxilina-eosina ×20). C) Inmunofluorescencia directa positiva con depósito lineal de IgG y C3 en la unión dermo-epidérmica.
Con el diagnóstico de PA se inició tratamiento con prednisona oral 90mg/día (1,5mg/kg/día) asociado a azatioprina 100mg/día. A las 2 semanas del inicio del tratamiento la paciente presentó una mejoría clínica progresiva, y se fue reduciendo progresivamente la dosis de prednisona. Tras 6 meses de seguimiento, la paciente está estable, sin recidiva clínica y en tratamiento con prednisona 20mg/día y azatioprina 100mg/día, quedando hiperpigmentación postinflamatoria y quistes de millium residuales.
El PA puede presentar manifestaciones cutáneas muy polimorfas y atípicas, que pueden o no desarrollar ampollas tensas, características de esta entidad. Se han descrito diversas presentaciones atípicas que incluyen las siguientes variantes1–3: no ampolloso, papuloso, eczematoso, nodular, vesiculoso, tipo eritema anular, tipo eritema multiforme, eritrodérmico, dishidrosiforme, vegetante, liquen plano penfigoide, infantil, inducido por agentes físicos, inducido por drogas y localizado (pretibial, vulvar, periostomal, umbilical, post-radioterapia, miembro paralizado).
El PA tipo eritema multiforme es una variante rara, de la cual solo existen 8 casos previamente descritos (tabla 1)4–9, 5 mujeres y 3 varones, con edades comprendidas entre 16-80 años. Los factores desencadenantes sospechosos fueron la infección por el virus Orf, la furosemida, el citalopram, la tioridazina, el flupentixol, la amoxicilina y la penicilina. Las lesiones se localizaban más frecuentemente en el tronco y las superficies de flexión de miembros, aunque pueden afectar a cualquier área de la superficie cutánea, incluyendo la superficie palmoplantar y las mucosas. Todos los casos presentaban hallazgos clínicos de eritema multiforme y penfigoide ampolloso, confirmándose el diagnóstico por los hallazgos inmunopatológicos.
Descripción de casos publicados de penfigoide ampolloso eritema multiforme-like
| Sexo | Edad (años) | Factor etiológico sospechoso | Localización lesiones | Afectación mucosas | Afectación palmas y plantas | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Alian et al.4 | Mujer | 36 | Orf virus | Tronco, miembros | No | No |
| Park et al.5 | Mujer | 80 | Amlodipino | Tronco, miembros | No | No |
| Hirano et al.6 | Mujer | 80 | Furosemida | Cara, cuello, superficie flexión miembros, tronco | No | No |
| Hayakawa y Shiohara7 | Varón | 72 | No | Superficie extensión miembros, espalda, glúteos | No | No |
| Mehravaran et al.8 | Mujer | 73 | Citalopram Tioridazina Flupentixol | Superficie flexión miembros, escote | No | Sí |
| Alcalay et al.9 | Varón | 23 | Amoxicilina | Cara, cuello, tronco, miembros | Sí (oral, nasal, anogenital, ocular) | Sí |
| Varón | 16 | Pencilina G procaína | ||||
| Mujer | 50 | Pencilina |
Nuestro caso es inusual con una clínica cutánea inicial sospechosa de eritema multiforme, con placas eritematosas de crecimiento centrífugo, y con distribución acral y en superficie de extensión de los miembros, asociado al hallazgo histológico de alteración de la interfase focal con edema subepidérmico.
Ante una erupción cutánea generalizada tipo eritema multiforme que desarrolle placas eritematosas y/o urticarianas con ampollas en la periferia dando una morfología anular o policíclica, debemos pensar en PA como diagnóstico diferencial. Para el diagnóstico se requiere una alta sospecha clínica e histológica, y se confirma mediante los hallazgos de inmunofluorescencia directa e indirecta positivos1–3.
