El pénfigo herpetiforme (PH) es una variante poco frecuente de pénfigo que correspondería del 6 al 7,2% de los casos de pénfigo1,2. Este término fue acuñado por Jablonska et al. en el año 1975 por la semejanza clínica con la dermatitis herpetiforme, la presencia de acantólisis en las biopsias y la respuesta a sulfapiridina. Estos autores consideraron que se trataba de una forma de pénfigo basándose en los hallazgos de inmunofluorescencia directa3. Es característica la presentación en forma de placas eritematosas anulares con vesículas en la periferia que se puede acompañar de prurito intenso. Existe un amplio espectro de hallazgos histopatológicos en función del estado evolutivo de las lesiones. Se han descrito casos de PH que pueden preceder o desarrollarse en el curso de un pénfigo foliáceo (PF) o de un pénfigo vulgar (PV)3–5. Presentamos un caso de PH que evolucionó a PF.
Mujer de 34 años, sin antecedentes patológicos conocidos, que consultó por presentar desde hacía 3 meses pápulas y placas eritematosas con vesículas y ampollas en la periferia localizadas en las extremidades inferiores, en el abdomen y en el cuero cabelludo (fig. 1). No presentaba lesiones en las mucosas. Se efectuaron 2 biopsias donde se objetivaron distintos grados de espongiosis neutrofílica y eosinofílica (fig. 2A) y acantólisis con formación de vesículas intraepidérmicas (fig. 2B); también se observaron algunos eosinófilos en la dermis papilar. La inmunofluorescencia directa (IFD) mostró depósitos de IgG y C3 intercelular de predominio en las capas suprabasales de la epidermis. Presentó anticuerpos (Ac) anti-epitelio a títulos de 1/40 y Ac antidesmogleína 1 a valores de 175 U/ml (VN <20 U/ml), siendo negativos los Ac antidesmogleína 3. Con el diagnóstico de PH se inició tratamiento con prednisona 20mg/día asociado a clobetasol tópico. Las lesiones mejoraron, pero 3 meses después aparecieron de forma progresiva placas eritematodescamativas en la zona preesternal, dorsal, retroauricular y en el cuero cabelludo (fig. 3 A). Una biopsia de estas lesiones reveló una vesícula acantolítica subcórnea (fig. 3 B). El título de los Ac anti-epitelio fue 1/80 y los Ac antidesmogleína 1 se mantuvieron elevados con unos niveles de 161UI/ml. Ante la persistencia de las lesiones se inició dapsona 50mg/día, incrementándose hasta 100mg/día. Tras obtenerse buena respuesta clínica se fue disminuyendo progresivamente la dosis de prednisona hasta 12,5mg días alternos, presentando brotes ocasionales de mínimas pápulas descamativas en el escote, la espalda y el cuero cabelludo.
El PH es una variante de pénfigo que generalmente tiene buen pronóstico, y la mayoría de los enfermos responden a las sulfonas5. El PH muestra un amplio espectro de hallazgos clínicos e histopatológicos que plantean el diagnóstico diferencial con otras enfermedades ampollares autoinmunes: dermatitis herpetiforme, dermatosis ampollosa IgA lineal, PF, PV y penfigoide ampolloso6. Los hallazgos histopatológicos pueden variar en diferentes momentos evolutivos de la enfermedad y según el tipo de lesión que se biopsie. Se puede encontrar grados variables de espongiosis neutrofílica y/o eosinofílica con o sin acantólisis en la capa media y/o subcórnea. Kuhn et al. hallaron que el infiltrado inflamatorio era de predominio eosinofílico en un 68%, 16% neutrofílico y 16% mixto en las biopsias analizadas de pacientes con PH7. Queremos destacar que ante un patrón histopatológico de espongiosis neutrofílica y/o eosinofílica es imprescindible realizar un estudio de IFD para descartar una enfermedad ampollar autoinmune.
En la mayoría de los enfermos de PH se ha descrito la presencia de Ac anti-desmogleína 1 y 3 de forma aislada o combinada5,8, existiendo algún caso excepcional en donde no se han detectado estos Ac9.
La evolución que ha presentado nuestra paciente es excepcional, habiendo sido descrita previamente por Maciejowska et al. en 2 de 15 casos1 y por Santi et al. en uno de 7 enfermos4. También se han publicado casos de PH que se han iniciado posteriormente o de forma concomitante a un PF y a un PV1,5. Esta evolución clínica, junto al hecho de que en el PH se detecten Ac anti-desmogleína 1,ha planteado la hipótesis de que existiría una conexión entre el PH y el PF y se ha propuesto que el PH podría tratarse de una variante de PF4.
Se desconoce la razón por la cual los pacientes con PH, a pesar de presentar Ac anti-desmogleína 1, desarrollan manifestaciones clínicas e histopatológicas diferentes al PF. Se han propuesto diversas hipótesis: en el PH la IgG estimularía la producción de IL-8 por los queratinocitos, la cual tendría una actividad quimiotáctica que explicaría el infiltrado neutrofílico10. Se podrían desarrollar Ac con actividad acantolítica escasa, pero que podrían inducir la activación de los eosinófilos y neutrófilos a través de la porción Fc de la IgG5.Tampoco se puede descartar que Ac dirigidos contra antígenos epidérmicos distintos de las desmogleínas o contra diversos epítopos fuesen los responsables de la diferente expresión fenotípica del pénfigo.
