Se trata de un varón de 10 años, sin antecedentes de interés, que acude por lesiones perianales y encopresis diaria diurna y nocturna de dos meses y medio de evolución. Desde entonces mostraba un carácter más retraído. Las lesiones habían sido valoradas previamente en otro centro, siendo interpretadas como verrugas víricas.
Exploración físicaEl abdomen estaba ligeramente distendido, blando, no doloroso, de percusión mate, con palpación de heces en todo el marco cólico. El tono del esfínter anal estaba disminuido y la ampolla rectal llena de heces blandas. En la región perianal se observaban pápulas semiesféricas, de unos 4mm de diámetro, algunas de base pediculada, color piel, muy maceradas, en número de 5 o 6 (fig. 1).
Pruebas complementarias
Se realizó análisis con hemograma y coagulación, que resultó normal. La colonoscopia demostraba la presencia de heces blandas verdosas en recto-sigma y un calibre de colon aumentado en todo el trayecto. La mucosa tenía un aspecto, coloración y vascularización normales.
HistopatologíaSe observa una epidermis hiperplásica con hipergranulosis e hiperqueratosis ortoqueratósica compacta y un infiltrado linfocitario en la dermis (fig. 2). Con la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) no se identifica ningún subtipo del virus del papiloma humano (VPH).
¿Cuál es su diagnóstico?
DiagnósticoDermatitis perianal papulonodular.
Evolución y tratamientoEl paciente presentaba un estreñimiento crónico grave con impactación fecal y encopresis secundaria. Se pautó tratamiento con soluciones evacuadoras y laxantes. Tres semanas después se observó una evolución favorable, con hábito intestinal normal, desaparición de la encopresis y resolución completa de las lesiones.
ComentarioEl término encopresis se usa para referirse a la emisión repetida de heces, involuntaria o intencional, en lugares inapropiados, en un niño de 4 o más años de edad. Es importante diferenciar entre encopresis retentiva, secundaria a estreñimiento crónico con retención fecal funcional, y encopresis no retentiva, mucho menos frecuente, y en la cual se considera que hay un sustrato psicológico y emocional. Esta última ha sido descrita como una secuela en niños víctimas de abuso sexual1.
Nuestro paciente presentaba varios motivos que obligaban a descartar que se tratase de un abuso sexual: la pérdida de control de esfínteres, el retraimiento del carácter del niño y la localización perianal de las lesiones verrugosas (clínicamente compatibles con una infección por el VPH). La técnica de PCR y, fundamentalmente, la resolución espontánea de las lesiones tras el control de la encopresis, nos clarificaron el diagnóstico.
La irritación y la maceración por contacto prolongado con orina o heces pueden conllevar la aparición de lesiones perianales pseudoverrugosas2. El examen histopatológico revela una hiperplasia epidérmica benigna. Se han descrito lesiones similares alrededor de ostomías3.
La patogenia es común a otras formas de dermatitis irritativas perianales4, como la dermatitis erosiva de Sevestre y Jacquet o el granuloma glúteo infantil. La dermatitis erosiva de Sevestre y Jacquet se caracteriza por pápulas o nódulos bien delimitados, de unos 2-8mm de diámetro, con una erosión o ulceración central, presentes en número reducido en la zona perianal y genital. Antes de su reconocimiento como entidad clínica se confundía con lesiones de sífilis congénita5. Su incidencia ha disminuido de forma clara desde la generalización de los pañales desechables. Hoy afecta casi exclusivamente a pacientes (en general, niños mayores o adultos) con una incontinencia urinaria o fecal de carácter crónico.
El granuloma glúteo infantil6 clínicamente consiste en nódulos de hasta varios centímetros de diámetro y coloración rojiza, morada o marronácea. Su localización preferente en las áreas convexas lo diferencia de las pápulas pseudoverrugosas y la dermatitis erosiva de Sevestre y Jacquet. Está considerado por algunos autores como una forma de infección por Candida spp., mientras que para otros se trata de una complicación del tratamiento de la dermatitis del pañal con corticoides tópicos potentes.
Es fundamental reconocer, en pacientes pediátricos, esta forma de presentación de la dermatitis perianal, ya que alguno de sus diagnósticos diferenciales, como la infección por el VPH, tiene implicaciones legales. El diagnóstico de esta entidad es clínico, basado en una correcta anamnesis y en la desaparición de las lesiones cuando se controla la causa que produce la maceración.
Conflicto de intereses
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
