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A la exploraci&#243;n f&#237;sica la paciente se encontraba con gran postraci&#243;n&#44; hemodin&#225;micamente estable y con febr&#237;cula&#46; La exploraci&#243;n neurol&#243;gica era normal&#46; A la inspecci&#243;n destacaba la presencia de tres n&#243;dulos eritematosos&#44; dolorosos a la presi&#243;n&#44; localizados en la cara anterior y lateral de la pierna izquierda&#44; sugestivos cl&#237;nicamente de eritema nodoso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se practic&#243; una biopsia cut&#225;nea en la que pudo comprobarse en la dermis reticular y la hipodermis un denso infiltrado inflamatorio compuesto predominantemente por polimorfonucleares neutr&#243;filos y linfocitos&#44; entre los que se observaron m&#250;ltiples estructuras redondeadas claras con centro bas&#243;filo&#44; con una c&#225;psula clara sugestivas de esporas de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Estas estructuras fueron positivas con las posteriores tinciones realizadas con PAS&#44; plata metenamina y mucicarm&#237;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Ante la sospecha de criptococosis se tom&#243; una segunda biopsia cut&#225;nea y muestra de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#46; El examen con tinta china result&#243; positivo en la muestra cut&#225;nea&#44; pero negativo en la del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#46; Con la sospecha cl&#237;nica de criptococosis diseminada con afectaci&#243;n men&#237;ngea se inici&#243; tratamiento antif&#250;ngico mediante anfotericina B liposomal m&#225;s 5-fluocitosina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anal&#237;tica se objetivaba leucocitosis de 13&#46;250 y PCR 92&#59; el Mantoux fue negativo&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax y la tomograf&#237;a computarizada craneal no demostraron anomal&#237;as&#46; El estudio del fondo de ojo detect&#243; focos de coriorretinitis en el cuadrante nasal izquierdo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el cultivo de la biopsia cut&#225;nea&#44; del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; as&#237; como los tres hemocultivos resultaron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans&#44;</span> lo que permiti&#243; establecer el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n de criptococosis diseminada&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis diseminada es una micosis sist&#233;mica&#44; de distribuci&#243;n universal&#44; producida por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> que afecta fundamentalmente a pacientes inmunodeprimidos con d&#233;ficit de la inmunidad celular&#44; siendo el grupo de riesgo m&#225;s importante los pacientes afectos de sida y trasplantados&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de infecci&#243;n es por v&#237;a respiratoria&#44; foco a partir del cual los microorganismos pueden diseminarse por v&#237;a hemat&#243;gena a otros &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema nervioso central es&#44; tras los pulmones&#44; el segundo &#243;rgano afectado en frecuencia&#44; y las manifestaciones cl&#237;nicas son variables y dependen del perfil del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piel puede verse afectada en el contexto de una criptococosis diseminada o como forma cut&#225;nea primaria&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piel es el tercer &#243;rgano afectado en frecuencia&#46; En el contexto de criptococosis diseminada&#44; la piel se halla afectada en el 10-20&#37; de los pacientes y las lesiones pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo&#44; siendo m&#225;s frecuentes en la cabeza y el cuello&#46; Aunque las manifestaciones cut&#225;neas suelen ser un signo de diseminaci&#243;n generalizada&#44; en ocasiones pueden aparecer meses antes de la afectaci&#243;n de otros &#243;rganos&#46; Las lesiones cut&#225;neas no son espec&#237;ficas y pueden presentarse con morfolog&#237;as muy variadas&#58; p&#225;pulas&#44; ves&#237;culas&#44; p&#250;stulas&#44; n&#243;dulos subcut&#225;neos que pueden llegar a ulcerarse&#44; &#250;lceras&#44; celulitis&#44; simulando <span class="elsevierStyleItalic">molluscum contagiosum</span> &#40;siendo la forma predominante en pacientes afectos de sida&#41;&#46; Muy raramente se han descrito casos de vasculitis necrotizante&#44; casos similares a herpes&#44; pioderma gangrenoso y carcinoma basocelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay descritos casos de n&#243;dulos en las extremidades&#44; en el tronco o incluso en el ala nasal&#44; pero no hemos encontrado en la literatura manifestaciones cut&#225;neas que simulen un eritema nodoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis cut&#225;nea primaria es una entidad muy rara&#44; que se ha definido en la literatura como la identificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> en la biopsia o cultivo de piel en ausencia de enfermedad diseminada&#46; Las lesiones son variables e inespec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico cl&#237;nico de ambas formas de criptococosis es dif&#237;cil debido a la inespecificidad de su presentaci&#243;n&#44; por lo que el estudio histopatol&#243;gico de la piel es importante&#44; ya que tanto el examen convencional con hematoxilina y eosina&#44; as&#237; como las tinciones especiales de PAS&#44; plata metenamina y mucicarm&#237;n permiten visualizar las esporas que hacen sospechar la infecci&#243;n f&#250;ngica por criptococos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46; Ello permite&#44; por tanto&#44; iniciar el tratamiento antif&#250;ngico de forma precoz&#44; tal como ocurri&#243; en nuestra paciente&#44; en espera de los resultados de los cultivos micol&#243;gicos&#46; Sin embargo&#44; el diagn&#243;stico definitivo ser&#225; microbiol&#243;gico mediante el cultivo de la muestra seleccionada&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en la administraci&#243;n sist&#233;mica de amfotericina B m&#225;s 5-fluocitosina&#44; seguida de un tratamiento de mantenimiento con fluconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En casos seleccionados puede requerirse tratamiento quir&#250;rgico de las lesiones&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; ante la aparici&#243;n de lesiones cut&#225;neas en un paciente inmunodeprimido debe plantearse la posibilidad de una infecci&#243;n mic&#243;tica&#44; aunque aquellas sean inespec&#237;ficas&#46; El estudio histopatol&#243;gico de las lesiones cut&#225;neas puede permitir el diagn&#243;stico precoz de algunas micosis profundas&#44; en particular en pacientes de riesgo&#46;</p></span>"
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Vol. 102. Núm. 3.
Páginas 221-223 (abril 2011)
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Carta científico-clínica
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Nódulos cutáneos similares a eritema nodoso como manifestación de criptococosis diseminada
Disseminated Cryptococcosis Presenting as Skin Nodules Resembling Erythema Nodosum
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V. Ruiza,
Autor para correspondencia
v.ruizsalas@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, M.A. Barnadasa, L. Matasb, S. Baguéc, A. Alomara
a Servicio de Dermatología, Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, Barcelona, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, Barcelona, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, Barcelona, España
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Sr. Director:

Presentamos el caso clínico de una paciente trasplantada renal e inmunodeprimida, diagnosticada de criptococosis diseminada a partir de la presentación de nódulos eritematosos en las extremidades inferiores, que simulaban un cuadro clínico de eritema nodoso.

Paciente mujer de 39 años, con insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía IgA recidivada sobre dos trasplantes renales previos y que actualmente se encontraba bajo tratamiento inmunosupresor.

Quince días antes había iniciado una cefalea holocraneal, con un pico febril puntual de 38°C, un episodio de vómitos y dolor gemelar bilateral que ocasionaba impotencia funcional de extremidades en las últimas tres semanas. A la exploración física la paciente se encontraba con gran postración, hemodinámicamente estable y con febrícula. La exploración neurológica era normal. A la inspección destacaba la presencia de tres nódulos eritematosos, dolorosos a la presión, localizados en la cara anterior y lateral de la pierna izquierda, sugestivos clínicamente de eritema nodoso (fig. 1).

Figura 1.

Aspecto clínico de 2 nódulos subcutáneos en la pierna izquierda, tras la realización de las biopsias cutáneas.

(0.26MB).

Se practicó una biopsia cutánea en la que pudo comprobarse en la dermis reticular y la hipodermis un denso infiltrado inflamatorio compuesto predominantemente por polimorfonucleares neutrófilos y linfocitos, entre los que se observaron múltiples estructuras redondeadas claras con centro basófilo, con una cápsula clara sugestivas de esporas de C. neoformans (fig. 2). Estas estructuras fueron positivas con las posteriores tinciones realizadas con PAS, plata metenamina y mucicarmín (fig. 3). Ante la sospecha de criptococosis se tomó una segunda biopsia cutánea y muestra de líquido cefalorraquídeo. El examen con tinta china resultó positivo en la muestra cutánea, pero negativo en la del líquido cefalorraquídeo. Con la sospecha clínica de criptococosis diseminada con afectación meníngea se inició tratamiento antifúngico mediante anfotericina B liposomal más 5-fluocitosina.

Figura 2.

Aspecto anatomopatológico del denso infiltrado inflamatorio que ocupa la dermis reticular y la hipodermis, dentro del cual se aprecia la disposición de múltiples estructuras redondeadas pálidas con centro hipercromático (hematoxilina-eosina x100).

(0.35MB).
Figura 3.

Aspecto anatomopatológico de las esporas de criptococo con tinción de plata (x400).

(0.23MB).

En la analítica se objetivaba leucocitosis de 13.250 y PCR 92; el Mantoux fue negativo. La radiografía de tórax y la tomografía computarizada craneal no demostraron anomalías. El estudio del fondo de ojo detectó focos de coriorretinitis en el cuadrante nasal izquierdo.

Tanto el cultivo de la biopsia cutánea, del líquido cefalorraquídeo, así como los tres hemocultivos resultaron positivos para C. neoformans, lo que permitió establecer el diagnóstico de confirmación de criptococosis diseminada.

La criptococosis diseminada es una micosis sistémica, de distribución universal, producida por C. neoformans que afecta fundamentalmente a pacientes inmunodeprimidos con déficit de la inmunidad celular, siendo el grupo de riesgo más importante los pacientes afectos de sida y trasplantados.

El mecanismo de infección es por vía respiratoria, foco a partir del cual los microorganismos pueden diseminarse por vía hematógena a otros órganos1.

El sistema nervioso central es, tras los pulmones, el segundo órgano afectado en frecuencia, y las manifestaciones clínicas son variables y dependen del perfil del paciente1,2.

La piel puede verse afectada en el contexto de una criptococosis diseminada o como forma cutánea primaria.

La piel es el tercer órgano afectado en frecuencia. En el contexto de criptococosis diseminada, la piel se halla afectada en el 10-20% de los pacientes y las lesiones pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo, siendo más frecuentes en la cabeza y el cuello. Aunque las manifestaciones cutáneas suelen ser un signo de diseminación generalizada, en ocasiones pueden aparecer meses antes de la afectación de otros órganos. Las lesiones cutáneas no son específicas y pueden presentarse con morfologías muy variadas: pápulas, vesículas, pústulas, nódulos subcutáneos que pueden llegar a ulcerarse, úlceras, celulitis, simulando molluscum contagiosum (siendo la forma predominante en pacientes afectos de sida). Muy raramente se han descrito casos de vasculitis necrotizante, casos similares a herpes, pioderma gangrenoso y carcinoma basocelular2-4.

Hay descritos casos de nódulos en las extremidades, en el tronco o incluso en el ala nasal, pero no hemos encontrado en la literatura manifestaciones cutáneas que simulen un eritema nodoso5-7.

La criptococosis cutánea primaria es una entidad muy rara, que se ha definido en la literatura como la identificación de C. neoformans en la biopsia o cultivo de piel en ausencia de enfermedad diseminada. Las lesiones son variables e inespecíficas8.

El diagnóstico clínico de ambas formas de criptococosis es difícil debido a la inespecificidad de su presentación, por lo que el estudio histopatológico de la piel es importante, ya que tanto el examen convencional con hematoxilina y eosina, así como las tinciones especiales de PAS, plata metenamina y mucicarmín permiten visualizar las esporas que hacen sospechar la infección fúngica por criptococos1,6. Ello permite, por tanto, iniciar el tratamiento antifúngico de forma precoz, tal como ocurrió en nuestra paciente, en espera de los resultados de los cultivos micológicos. Sin embargo, el diagnóstico definitivo será microbiológico mediante el cultivo de la muestra seleccionada.

El tratamiento consiste en la administración sistémica de amfotericina B más 5-fluocitosina, seguida de un tratamiento de mantenimiento con fluconazol1. En casos seleccionados puede requerirse tratamiento quirúrgico de las lesiones.

En resumen, ante la aparición de lesiones cutáneas en un paciente inmunodeprimido debe plantearse la posibilidad de una infección micótica, aunque aquellas sean inespecíficas. El estudio histopatológico de las lesiones cutáneas puede permitir el diagnóstico precoz de algunas micosis profundas, en particular en pacientes de riesgo.

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