Carta científico-clínica
Nódulos cutáneos similares a eritema nodoso como manifestación de criptococosis diseminada
Disseminated Cryptococcosis Presenting as Skin Nodules Resembling Erythema Nodosum
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A la exploración física la paciente se encontraba con gran postración, hemodinámicamente estable y con febrícula. La exploración neurológica era normal. A la inspección destacaba la presencia de tres nódulos eritematosos, dolorosos a la presión, localizados en la cara anterior y lateral de la pierna izquierda, sugestivos clínicamente de eritema nodoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se practicó una biopsia cutánea en la que pudo comprobarse en la dermis reticular y la hipodermis un denso infiltrado inflamatorio compuesto predominantemente por polimorfonucleares neutrófilos y linfocitos, entre los que se observaron múltiples estructuras redondeadas claras con centro basófilo, con una cápsula clara sugestivas de esporas de <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Estas estructuras fueron positivas con las posteriores tinciones realizadas con PAS, plata metenamina y mucicarmín (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Ante la sospecha de criptococosis se tomó una segunda biopsia cutánea y muestra de líquido cefalorraquídeo. El examen con tinta china resultó positivo en la muestra cutánea, pero negativo en la del líquido cefalorraquídeo. Con la sospecha clínica de criptococosis diseminada con afectación meníngea se inició tratamiento antifúngico mediante anfotericina B liposomal más 5-fluocitosina.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica se objetivaba leucocitosis de 13.250 y PCR 92; el Mantoux fue negativo. La radiografía de tórax y la tomografía computarizada craneal no demostraron anomalías. El estudio del fondo de ojo detectó focos de coriorretinitis en el cuadrante nasal izquierdo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el cultivo de la biopsia cutánea, del líquido cefalorraquídeo, así como los tres hemocultivos resultaron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans,</span> lo que permitió establecer el diagnóstico de confirmación de criptococosis diseminada.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis diseminada es una micosis sistémica, de distribución universal, producida por <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> que afecta fundamentalmente a pacientes inmunodeprimidos con déficit de la inmunidad celular, siendo el grupo de riesgo más importante los pacientes afectos de sida y trasplantados.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de infección es por vía respiratoria, foco a partir del cual los microorganismos pueden diseminarse por vía hematógena a otros órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema nervioso central es, tras los pulmones, el segundo órgano afectado en frecuencia, y las manifestaciones clínicas son variables y dependen del perfil del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piel puede verse afectada en el contexto de una criptococosis diseminada o como forma cutánea primaria.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piel es el tercer órgano afectado en frecuencia. En el contexto de criptococosis diseminada, la piel se halla afectada en el 10-20% de los pacientes y las lesiones pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo, siendo más frecuentes en la cabeza y el cuello. Aunque las manifestaciones cutáneas suelen ser un signo de diseminación generalizada, en ocasiones pueden aparecer meses antes de la afectación de otros órganos. Las lesiones cutáneas no son específicas y pueden presentarse con morfologías muy variadas: pápulas, vesículas, pústulas, nódulos subcutáneos que pueden llegar a ulcerarse, úlceras, celulitis, simulando <span class="elsevierStyleItalic">molluscum contagiosum</span> (siendo la forma predominante en pacientes afectos de sida). Muy raramente se han descrito casos de vasculitis necrotizante, casos similares a herpes, pioderma gangrenoso y carcinoma basocelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay descritos casos de nódulos en las extremidades, en el tronco o incluso en el ala nasal, pero no hemos encontrado en la literatura manifestaciones cutáneas que simulen un eritema nodoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis cutánea primaria es una entidad muy rara, que se ha definido en la literatura como la identificación de <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> en la biopsia o cultivo de piel en ausencia de enfermedad diseminada. Las lesiones son variables e inespecíficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico clínico de ambas formas de criptococosis es difícil debido a la inespecificidad de su presentación, por lo que el estudio histopatológico de la piel es importante, ya que tanto el examen convencional con hematoxilina y eosina, así como las tinciones especiales de PAS, plata metenamina y mucicarmín permiten visualizar las esporas que hacen sospechar la infección fúngica por criptococos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. Ello permite, por tanto, iniciar el tratamiento antifúngico de forma precoz, tal como ocurrió en nuestra paciente, en espera de los resultados de los cultivos micológicos. Sin embargo, el diagnóstico definitivo será microbiológico mediante el cultivo de la muestra seleccionada.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en la administración sistémica de amfotericina B más 5-fluocitosina, seguida de un tratamiento de mantenimiento con fluconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En casos seleccionados puede requerirse tratamiento quirúrgico de las lesiones.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, ante la aparición de lesiones cutáneas en un paciente inmunodeprimido debe plantearse la posibilidad de una infección micótica, aunque aquellas sean inespecíficas. El estudio histopatológico de las lesiones cutáneas puede permitir el diagnóstico precoz de algunas micosis profundas, en particular en pacientes de riesgo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1300 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 271315 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto clínico de 2 nódulos subcutáneos en la pierna izquierda, tras la realización de las biopsias cutáneas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1305 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 365834 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto anatomopatológico del denso infiltrado inflamatorio que ocupa la dermis reticular y la hipodermis, dentro del cual se aprecia la disposición de múltiples estructuras redondeadas pálidas con centro hipercromático (hematoxilina-eosina x100).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 729 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 243992 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto anatomopatológico de las esporas de criptococo con tinción de plata (x400).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cutaneous manifestations of systemic cryptococosis in inmunosupressed patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "I. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 5 | 10 |
| 2024 Octubre | 66 | 39 | 105 |
| 2024 Septiembre | 68 | 25 | 93 |
| 2024 Agosto | 96 | 45 | 141 |
| 2024 Julio | 82 | 38 | 120 |
| 2024 Junio | 102 | 41 | 143 |
| 2024 Mayo | 86 | 43 | 129 |
| 2024 Abril | 63 | 32 | 95 |
| 2024 Marzo | 72 | 40 | 112 |
| 2024 Febrero | 64 | 30 | 94 |
| 2024 Enero | 75 | 29 | 104 |
| 2023 Diciembre | 61 | 17 | 78 |
| 2023 Noviembre | 83 | 26 | 109 |
| 2023 Octubre | 90 | 24 | 114 |
| 2023 Septiembre | 87 | 23 | 110 |
| 2023 Agosto | 102 | 14 | 116 |
| 2023 Julio | 110 | 38 | 148 |
| 2023 Junio | 77 | 25 | 102 |
| 2023 Mayo | 65 | 9 | 74 |
| 2023 Abril | 155 | 26 | 181 |
| 2023 Marzo | 147 | 40 | 187 |
| 2023 Febrero | 129 | 21 | 150 |
| 2023 Enero | 92 | 22 | 114 |
| 2022 Diciembre | 123 | 27 | 150 |
| 2022 Noviembre | 110 | 33 | 143 |
| 2022 Octubre | 106 | 30 | 136 |
| 2022 Septiembre | 101 | 57 | 158 |
| 2022 Agosto | 117 | 54 | 171 |
| 2022 Julio | 117 | 51 | 168 |
| 2022 Junio | 117 | 35 | 152 |
| 2022 Mayo | 153 | 39 | 192 |
| 2022 Abril | 90 | 44 | 134 |
| 2022 Marzo | 90 | 39 | 129 |
| 2022 Febrero | 77 | 39 | 116 |
| 2022 Enero | 115 | 67 | 182 |
| 2021 Diciembre | 59 | 51 | 110 |
| 2021 Noviembre | 90 | 36 | 126 |
| 2021 Octubre | 95 | 59 | 154 |
| 2021 Septiembre | 99 | 46 | 145 |
| 2021 Agosto | 84 | 33 | 117 |
| 2021 Julio | 103 | 30 | 133 |
| 2021 Junio | 101 | 44 | 145 |
| 2021 Mayo | 96 | 49 | 145 |
| 2021 Abril | 223 | 45 | 268 |
| 2021 Marzo | 110 | 18 | 128 |
| 2021 Febrero | 72 | 26 | 98 |
| 2021 Enero | 52 | 87 | 139 |
| 2020 Diciembre | 58 | 18 | 76 |
| 2020 Noviembre | 51 | 13 | 64 |
| 2020 Octubre | 65 | 7 | 72 |
| 2020 Septiembre | 44 | 6 | 50 |
| 2020 Agosto | 33 | 17 | 50 |
| 2020 Julio | 16 | 13 | 29 |
| 2020 Junio | 52 | 12 | 64 |
| 2020 Mayo | 33 | 26 | 59 |
| 2020 Abril | 27 | 11 | 38 |
| 2020 Marzo | 36 | 15 | 51 |
| 2020 Febrero | 3 | 2 | 5 |
| 2020 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Diciembre | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Noviembre | 1 | 4 | 5 |
| 2019 Octubre | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Septiembre | 6 | 2 | 8 |
| 2019 Julio | 0 | 14 | 14 |
| 2019 Junio | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Mayo | 4 | 11 | 15 |
| 2019 Abril | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Marzo | 0 | 12 | 12 |
| 2019 Febrero | 3 | 3 | 6 |
| 2018 Diciembre | 3 | 4 | 7 |
| 2018 Noviembre | 10 | 3 | 13 |
| 2018 Octubre | 13 | 2 | 15 |
| 2018 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Mayo | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Abril | 0 | 4 | 4 |
| 2018 Marzo | 9 | 4 | 13 |
| 2018 Febrero | 89 | 5 | 94 |
| 2018 Enero | 102 | 7 | 109 |
| 2017 Diciembre | 119 | 9 | 128 |
| 2017 Noviembre | 127 | 13 | 140 |
| 2017 Octubre | 109 | 11 | 120 |
| 2017 Septiembre | 134 | 16 | 150 |
| 2017 Agosto | 113 | 22 | 135 |
| 2017 Julio | 95 | 11 | 106 |
| 2017 Junio | 106 | 23 | 129 |
| 2017 Mayo | 109 | 21 | 130 |
| 2017 Abril | 88 | 8 | 96 |
| 2017 Marzo | 141 | 19 | 160 |
| 2017 Febrero | 352 | 12 | 364 |
| 2017 Enero | 142 | 10 | 152 |
| 2016 Diciembre | 155 | 13 | 168 |
| 2016 Noviembre | 233 | 14 | 247 |
| 2016 Octubre | 229 | 15 | 244 |
| 2016 Septiembre | 291 | 31 | 322 |
| 2016 Agosto | 256 | 21 | 277 |
| 2016 Julio | 138 | 29 | 167 |
| 2016 Junio | 15 | 17 | 32 |
| 2016 Mayo | 5 | 13 | 18 |
| 2016 Abril | 5 | 3 | 8 |
| 2016 Marzo | 3 | 2 | 5 |
| 2016 Febrero | 5 | 4 | 9 |
| 2016 Enero | 13 | 25 | 38 |
| 2015 Diciembre | 11 | 20 | 31 |
| 2015 Noviembre | 17 | 20 | 37 |
| 2015 Octubre | 35 | 12 | 47 |
| 2015 Septiembre | 29 | 6 | 35 |
| 2015 Agosto | 27 | 10 | 37 |
| 2015 Julio | 126 | 2 | 128 |
| 2015 Junio | 120 | 11 | 131 |
| 2015 Mayo | 146 | 26 | 172 |
| 2015 Abril | 143 | 24 | 167 |
| 2015 Marzo | 110 | 10 | 120 |
| 2015 Febrero | 127 | 21 | 148 |
| 2015 Enero | 100 | 28 | 128 |
| 2014 Diciembre | 131 | 26 | 157 |
| 2014 Noviembre | 110 | 21 | 131 |
| 2014 Octubre | 130 | 16 | 146 |
| 2014 Septiembre | 138 | 24 | 162 |
| 2014 Agosto | 122 | 27 | 149 |
| 2014 Julio | 98 | 20 | 118 |
| 2014 Junio | 135 | 18 | 153 |
| 2014 Mayo | 112 | 24 | 136 |
| 2014 Abril | 89 | 16 | 105 |
| 2014 Marzo | 81 | 25 | 106 |
| 2014 Febrero | 87 | 34 | 121 |
| 2014 Enero | 85 | 28 | 113 |
| 2013 Diciembre | 110 | 29 | 139 |
| 2013 Noviembre | 77 | 27 | 104 |
| 2013 Octubre | 105 | 23 | 128 |
| 2013 Septiembre | 80 | 54 | 134 |
| 2013 Agosto | 78 | 34 | 112 |
| 2013 Julio | 86 | 29 | 115 |
| 2013 Junio | 101 | 43 | 144 |
| 2013 Mayo | 119 | 50 | 169 |
| 2013 Abril | 117 | 32 | 149 |
| 2013 Marzo | 17 | 23 | 40 |
| 2013 Febrero | 45 | 5 | 50 |
| 2013 Enero | 32 | 7 | 39 |
| 2012 Diciembre | 12 | 4 | 16 |
| 2012 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2012 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Agosto | 2 | 3 | 5 |
| 2011 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2011 Abril | 8 | 0 | 8 |
| 2011 Marzo | 3 | 0 | 3 |
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