Una mujer boliviana de 54 años, residente en España desde hacía 14 años, con antecedentes de HTA, asma y urticaria con angioedema crónico de 6 años de evolución, estudiados y tratados estos últimos en otro centro. En marzo del 2012 inició etanercept 50mg subcutáneos semanales, por psoriasis y artritis psoriásica refractarias a tratamiento con metotrexato y corticoides orales, lográndose respuesta completa a nivel cutáneo y parcial a nivel articular, 3 meses después. Por presencia de eosinofilia persistente en sangre periférica (> 1.000/μl) se realizó despistaje de procesos asociados, con hallazgo serológico (IgG positiva por ELISA) de infestación por Strongyloides stercoralis (S. stercoralis), que se trató con ivermectina oral 200μg/kg/día×2 días (febrero del 2013). Los exámenes parasitológicos directos en heces y los coprocultivos, por triplicado, resultaron negativos antes y después del tratamiento. Un año después, durante el seguimiento se realizó cribado para la enfermedad de Chagas, siendo positivas las serologías (EIA e IFI) y la PCR. Se descartó afectación orgánica por la misma mediante un estudio protocolizado, por lo que se clasificó a la paciente en fase indeterminada de la enfermedad. En ese momento, debido al riesgo de reactivación, se suspendió etanercept y se inició tratamiento con benznidazol por vía oral a dosis de 5mg/kg/día durante 60 días, con reanudación posterior del tratamiento biológico. En los últimos 18 meses no se ha evidenciado reactivación de la infección (PCR persistentemente negativa y serologías positivas a menor título), a pesar de continuar con etanercept.

La enfermedad de Chagas, causada por el parásito Trypanosoma cruzi, afecta a aproximadamente 10 millones de personas en el mundo, especialmente en Sudamérica, donde causa miles de muertes anuales. En las últimas décadas, por los movimientos migratorios, la enfermedad se ha extendido a zonas no endémicas como España, donde el uso de tratamientos biológicos está en auge. En nuestro medio, la mayoría de los pacientes diagnosticados se encuentran en fase indeterminada (serologías positivas, parasitemias fluctuantes y ausencia de síntomas), pudiendo permanecer en ella para siempre o pasar a la fase crónica sintomática 10-30 años después1. La inmunosupresión modifica la historia natural de la enfermedad, facilitando la reactivación y la progresión a estadios avanzados. La reactivación se define como un aumento de parasitemia que puede detectarse mediante PCR, siendo de elección la PCR cuantitativa (modalidad no disponible en nuestro caso) o examen directo. Puede cursar con graves síntomas de afectación orgánica, como miocarditis o meningoencefalitis, o de forma asintomática. La reactivación está ampliamente descrita en casos de infección VIH, trasplantados, y en pacientes bajo terapia inmunosupresora convencional. Actualmente, no hay evidencia de que los corticoides a dosis inmunosupresoras aumenten el riesgo de reactivación. En pacientes inmunosuprimidos está indicado el tratamiento con benznidazol o nifurtimox (recomendación BII)2. Los criterios de curación no están bien definidos, aunque se asume si las sucesivas pruebas de PCR son negativas tras el tratamiento. La serología no es útil ya que puede tardar años en negativizarse1.

Los anti-TNF se han asociado a aumento de riesgo de infecciones oportunistas. En el registro francés RATIO de infecciones oportunistas no tuberculosas en pacientes tratados con anti-TNF detectan 45 casos a lo largo de 3 años. No se alcanzó significación estadística con ninguno de los fármacos, si bien el riesgo fue mayor con infliximab y adalimumab que con etanercept3. Este riesgo aún está siendo evaluado y faltan datos en cuanto a las tasas de reactivación de infecciones parasitarias. En la literatura se han descrito solo 2 casos de reactivación de enfermedad de Chagas en pacientes en tratamiento biológico, ambos con psoriasis, con infliximab y adalimumab, respectivamente (tabla 1)4,5.

Existe escasa información sobre la necesidad de realizar un cribado serológico para enfermedad de Chagas previo al inicio de tratamiento biológico. Salvador et al. lo recomiendan en pacientes procedentes de un área endémica y, si existe infección, realizan tratamiento previo con benznidazol. Durante el seguimiento aconsejan un control estrecho mediante PCR, para detección precoz de reactivaciones6.

La prevalencia de infestación por S. stercoralis, un nematodo intestinal humano, también está aumentando en los últimos años en España. La infestación es endémica en zonas tropicales y subtropicales, pero también hay áreas endémicas en España, sobre todo en la costa mediterránea. El diagnóstico se realiza mediante cultivo de heces en placa de agar y/o serología. En pacientes inmunosuprimidos existe el riesgo de síndrome de hiperinfestación que presenta una alta mortalidad3. Se han reportado 4 casos en pacientes bajo terapia anti-TNF (tabla 2)7-10. Parece que sería conveniente realizar cribado de S. stercoralis previo al inicio de tratamiento biológico en pacientes procedentes de área endémica y, en caso de infestación, tratamiento con ivermectina por vía oral 200μg/kg/día 2 días consecutivos, que ha demostrado ser la terapia más eficaz3.

Como conclusión, consideramos necesaria la inclusión del cribado previo de enfermedad de Chagas y de infestación por Strongyloides, como ya está establecida la detección de infección tuberculosa latente, en las guías clínicas internacionales de tratamiento biológico, cuando se trate de pacientes procedentes de área endémica o que hayan residido en dichas áreas (tabla 3). Todo ello encaminado a reducir la morbimortalidad que pueden acarrear dichas enfermedades en los próximos años en nuestro medio.