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El n&#250;mero de tumores puede variar desde 1 a m&#225;s de 100&#46; El 80&#37; de los casos son cong&#233;nitos y es raro que comience despu&#233;s de los 2 a&#241;os de edad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; No obstante&#44; hay una forma del adulto que suele ser solitaria<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La tendencia natural de los tumores es hacia la involuci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; pero la presencia de afectaci&#243;n visceral ensombrece el pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCI&#211;N DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una ni&#241;a de 23 d&#237;as de edad que fue remitida a nuestro servicio por la presencia desde el nacimiento de varias lesiones cut&#225;neas de aspecto tumoral que afectan tronco y extremidades&#46; La ni&#241;a era hija de padres sanos y fruto de un embarazo y parto normales&#46; Hab&#237;a presentado al nacimiento un bajo peso para la edad gestacional &#40;2&#46;070 g&#41;&#44; una talla de 43 cm y un per&#237;metro cef&#225;lico de 32 cm&#46; A la exploraci&#243;n se observaban dos lesiones papulosas&#44; de color rojizo y consistencia fibrosa en el brazo y muslo izquierdos &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Adem&#225;s presentaba dos n&#243;dulos subcut&#225;neos en el abdomen&#44; pr&#243;ximos a los flancos&#44; recubiertos de piel de aspecto normal&#46; El resto de la exploraci&#243;n f&#237;sica no revel&#243; alteraciones&#44; salvo la presencia de una par&#225;lisis facial derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n06-13034579tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--P&#225;pula de consistencia fibrosa en el brazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; biopsia de uno de los tumores que mostr&#243; una lesi&#243;n nodular bien definida&#44; no encapsulada&#44; localizada en la dermis y respetando la epidermis &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; La parte perif&#233;rica de la lesi&#243;n se compon&#237;a de fasc&#237;culos compuestos por c&#233;lulas fusiformes&#44; de amplio citoplasma eosin&#243;filo y con n&#250;cleos alargados&#46; En el centro de la tumoraci&#243;n se encontraban c&#250;mulos de c&#233;-lulas redondeadas o poligonales&#44; con citoplasmas de bordes mal definidos y n&#250;cleos hipercrom&#225;ticos&#46; Esta zona mostraba espacios vasculares con luces interconectadas en un patr&#243;n en &#171;asta de ciervo&#187; &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; La inmunohistoquimia demostr&#243; positividad para vimentina y actina espec&#237;fica del m&#250;sculo&#46; Se practic&#243; hemograma y bioqu&#237;mica s&#233;rica&#44; que fueron normales&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; la ecograf&#237;a abdominal y card&#237;aca y la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; cerebral no detectaron anomal&#237;as&#46; En la serie &#243;sea se detectaron m&#250;ltiples im&#225;genes l&#237;ticas diafisometafisarias en f&#233;mures&#44; tibias y h&#250;meros&#44; as&#237; como en mand&#237;bula y pelvis&#44; con bordes bien definidos no escler&#243;ticos  &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; Se realiz&#243; una interconsulta a Neurolog&#237;a solicitando valoraci&#243;n de la par&#225;lisis facial&#44; y &#233;sta fue etiquetada de par&#225;lisis facial perif&#233;rica de etiolog&#237;a probablemente obst&#233;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n06-13034579tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Lesi&#243;n tumoral intrad&#233;rmica que muestra un patr&#243;n bif&#225;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n06-13034579tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Detalle histol&#243;gico&#46; En la parte superior izquierda&#58; patr&#243;n hemangiopericitoide&#46; En la parte inferior derecha&#58; patr&#243;n leio-miomatoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n06-13034579tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Imagen l&#237;tica en la tibia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 5 meses de edad la ni&#241;a se encuentra bien&#44; con adecuado desarrollo ponderoestatural&#46; Las lesiones cut&#225;neas han mejorado discretamente&#44; pero persiste la par&#225;lisis facial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La miofibromatosis infantil puede clasificarse en solitaria o m&#250;ltiple&#44; atendiendo al n&#250;mero de lesiones presentes&#46; Tanto las formas solitarias como las m&#250;ltiples tienen preferencia por el sexo masculino en una proporci&#243;n de 2 a 1<span class="elsevierStyleSup">9&#44; 10</span>&#46; Las formas solitarias son las m&#225;s frecuentes&#44; suponen del 50&#37; al 70&#37; de los casos y afectan generalmente a la piel o al tejido celular subcut&#225;neo&#44; con menor frecuencia al m&#250;sculo o al hueso y raramente a v&#237;sceras<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Las formas m&#250;ltiples pueden tener m&#225;s de 100 tumores en total y se clasifican a su vez en dos grupos&#46; En el primero se afecta piel&#44; tejido celular subcut&#225;neo&#44; m&#250;sculos y&#47;o huesos&#44; pero no v&#237;sce-ras&#44; y el pron&#243;stico es favorable&#46; En el otro&#44; que supone el 25&#37; de las formas m&#250;ltiples&#44; hay afectaci&#243;n visceral&#44; lo que implica hasta un 75&#37; de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En este grupo los &#243;rganos m&#225;s frecuentemente afectados son el coraz&#243;n&#44; el pulm&#243;n&#44; el tracto gastrointestinal&#44; el h&#237;gado y el p&#225;ncreas&#46; La muerte habitualmente se debe a complicaciones cardiopulmonares o gastrointestinales<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Parece que el &#243;rgano cuya afectaci&#243;n implica peor pron&#243;stico es el pulm&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la piel los miofibromas suelen aparecer predominantemente en cabeza y tronco&#44; y menos veces en extremidades&#46; Se presentan como n&#243;dulos asintom&#225;ticos de consistencia gomosa de entre 0&#44;5 y 7 cm de di&#225;metro&#44; recubiertos de piel normal o rojiza&#46; Se han descrito formas en placa<span class="elsevierStyleSup">12</span> y formas atr&#243;ficas&#59; estas &#250;ltimas se suponen debidas a la involuci&#243;n de casos de desarrollo precoz intrauterino<span class="elsevierStyleSup">8&#44; 13</span>&#46; Aunque los tumores tienden a involucionar espont&#225;neamente&#44; hay casos en que persisten y a veces aparecen nuevas lesiones posteriormente<span class="elsevierStyleSup">9&#44; 14</span>&#44; por lo que es importante hacer seguimiento de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Histol&#243;gicamente la miofibromatosis infantil presenta un patr&#243;n bif&#225;sico caracter&#237;stico<span class="elsevierStyleSup">2&#44; 15</span>&#46; Suelen aparecer uno o varios n&#243;dulos bien definidos&#44; no encapsulados&#44; en dermis o tejido celular subcut&#225;neo&#46; La periferia de cada n&#243;dulo se compone de fasc&#237;culos de c&#233;lulas fusiformes&#44; de citoplasma eosin&#243;filo&#44; con n&#250;cleos alargados&#44; a veces en cigarro puro&#44; que recuerdan al leiomioma&#46; En cambio&#44; el centro se compone de c&#233;lulas menos diferenciadas&#44; poligonales&#44; de n&#250;cleos hipercrom&#225;ticos redondeados u ovales que delimitan espacios vasculares interconectados en un patr&#243;n muy similar al del hemangiopericitoma&#46; Ocasionalmente&#44; el patr&#243;n histol&#243;gico se invierte&#44; de forma que la zona similar al hemangiopericitoma se dispone en la periferia y la zona similar al leiomioma es central<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Inmunohistoqu&#237;micamente se detecta positividad para actina y vimentina y negatividad para desmina y prote&#237;na S-100&#46; Por las caracter&#237;sticas ultraestructurales de las c&#233;lulas y el patr&#243;n inmunohistoqu&#237;mico se acepta que es un tumor de estirpe miofibrobl&#225;stica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; No obstante&#44; otros autores encuentran evidencia de diferenciaci&#243;n hacia m&#250;sculo liso<span class="elsevierStyleSup">14</span> o hacia pericito<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La similitud histol&#243;gica con el hemangiopericitoma cong&#233;nito y con el fibrosarcoma cong&#233;nito puede plantear problemas de diagn&#243;stico diferencial&#44; ya que tambi&#233;n tienen semejanzas cl&#237;nicas y afectan al mismo grupo de edad<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; El fibrosarcoma tiene peor pron&#243;stico y es importante distinguirlos&#44; para lo cual puede ser &#250;til realizar estudios citogen&#233;ticos&#46; El fibrosarcoma presenta anomal&#237;as cromos&#243;micas num&#233;ricas&#44; generalmente trisom&#237;as&#44; que no aparecen habitualmente en la miofibromatosis<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Con respecto al hemangiopericitoma cong&#233;nito&#44; se ha propuesto que se trate de una forma de miofibromatosis infantil en la que predomina el patr&#243;n histol&#243;gico similar al hemangiopericitoma<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a de la miofibromatosis es controvertida&#46; La aparici&#243;n de la mayor&#237;a de los casos en ni&#241;os reci&#233;n nacidos plantea la posibilidad de alg&#250;n factor causal de acci&#243;n intrauterina<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 11</span>&#46; En ensayos experimentales con cobayas tratados con estr&#243;genos se ha conseguido desarrollar tumores similares a los de la miofibromatosis<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Sin embargo&#44; estas hip&#243;tesis no explican los casos de aparici&#243;n tard&#237;a&#46; La presencia de casos familiares apoya una etiolog&#237;a gen&#233;tica con un patr&#243;n de herencia dominante con penetrancia reducida<span class="elsevierStyleSup">21&#44; 22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los casos de miofibromatosis no requiere tratamiento&#46; Se puede hacer cirug&#237;a de los casos solitarios&#44; siendo bajo el porcentaje de recidivas <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;En casos seleccionados de gran afectaci&#243;n funcional&#44; irresecables o con afectaci&#243;n visceral se puede complementar el tratamiento con radioterapia y&#47;o quimioterapia&#46; Se han utilizado combinaciones de vincristina&#44; adriamicina-D y ciclofosfamida&#44; as&#237; como interfer&#243;n-&#945;&#44; con resultados dispares<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de un ni&#241;o con miofibromatosis debe incluir&#44; adem&#225;s de una biopsia confirmatoria&#44; una exploraci&#243;n f&#237;sica completa e historia familiar&#46; Asimismo es obligada la realizaci&#243;n de una serie &#243;sea&#46; La ecograf&#237;a abdominal y la placa de t&#243;rax se pueden sustituir por una TAC o mejor a&#250;n por una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; ya que esta &#250;ltima tiene mayor resoluci&#243;n para este tipo de tumores<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Adem&#225;s debe realizarse un seguimiento de los pacientes por la posibilidad de desarrollar nuevos tumores y dar consejo gen&#233;tico a los padres&#46;</p>"
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Vol. 93. Núm. 6.
Páginas 397-400 (junio 2002)
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Multiple, cutaneous and osseous, infantile myofibromatosis
Multiple, cutaneous and osseous, infantile myofibromatosis
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Celia Requenaa, Antonio Torreloa, María José Izquierdoa, Isabel Colmenerob, Antonio Zambranoa
a Servicio de Dermatología . Hospital del Niño Jesús. Madrid.
b Servicio de Anatomía Patológica. Hospital del Niño Jesús. Madrid.
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Fig. 1. --Pápula de consistencia fibrosa en el brazo.
Fig. 2. --Lesión tumoral intradérmica que muestra un patrón bifásico.
Fig. 3. --Detalle histológico. En la parte superior izquierda: patrón hemangiopericitoide. En la parte inferior derecha: patrón leio-miomatoide.
Fig. 4. --Imagen lítica en la tibia.
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La miofibromatosis infantil es la forma de fibromatosis infantil más frecuente. Consiste en la aparición de uno o múltiples tumores fibrosos que afectan a piel, tejido celular subcutáneo, músculos, huesos y/o vísceras. La mayoría de los casos son congénitos y muestran tendencia a la involución espontánea, aunque el pronóstico está condicionado por la presencia o no de afectación visceral. Presentamos el caso de una niña recién nacida con miofibromatosis infantil múltiple de afectación cutánea y ósea, sin afectación visceral.
Palabras clave:
miofibromatosis infantil, fibromatosis infantiles, hemangiopericitoma congénito
Infantile myofibromatosis is the most frequent form of infantile fibromatoses. One or more tumours appear in the skin, subcutaneous tissue, muscle, bones and viscera. The disease is usually present at birth and characteristically tumours are prone to spontaneous regression. The prognosis depends on the presence of visceral involvement. We present the case of a newborn female with congenital multiple fibromatosis with cutaneous and osseous lesions, but without visceral involvement.
Keywords:
infantile myofibromatosis, infantile fibromatoses, congenital haemangiopericytoma
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INTRODUCCIÓN

La miofibromatosis infantil fue descrita por Stout en 1954 como «fibromatosis generalizada congénita»1. En 1981, Chung y Enzinger revisaron 61 casos del Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) y propusieron la de-nominación de miofibroma y miofibromatosis respectivamente para los casos solitarios y múltiples2, basándose en la apariencia y los rasgos inmunohistoquímicos de las células tumorales. Aunque es una entidad poco frecuente, probablemente no es tan rara como se pensaba: hasta 1997 se encuentran al menos 231 casos publicados3, 4. Se trata de un trastorno mesenquimal en el que aparecen tumores que afectan a piel, tejido celular subcutáneo, músculos, huesos y/o vísceras. El número de tumores puede variar desde 1 a más de 100. El 80% de los casos son congénitos y es raro que comience después de los 2 años de edad5. No obstante, hay una forma del adulto que suele ser solitaria6. La tendencia natural de los tumores es hacia la involución espontánea7, pero la presencia de afectación visceral ensombrece el pronóstico8.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se trata de una niña de 23 días de edad que fue remitida a nuestro servicio por la presencia desde el nacimiento de varias lesiones cutáneas de aspecto tumoral que afectan tronco y extremidades. La niña era hija de padres sanos y fruto de un embarazo y parto normales. Había presentado al nacimiento un bajo peso para la edad gestacional (2.070 g), una talla de 43 cm y un perímetro cefálico de 32 cm. A la exploración se observaban dos lesiones papulosas, de color rojizo y consistencia fibrosa en el brazo y muslo izquierdos (fig. 1). Además presentaba dos nódulos subcutáneos en el abdomen, próximos a los flancos, recubiertos de piel de aspecto normal. El resto de la exploración física no reveló alteraciones, salvo la presencia de una parálisis facial derecha.

Fig. 1.--Pápula de consistencia fibrosa en el brazo.

Se realizó biopsia de uno de los tumores que mostró una lesión nodular bien definida, no encapsulada, localizada en la dermis y respetando la epidermis (fig. 2). La parte periférica de la lesión se componía de fascículos compuestos por células fusiformes, de amplio citoplasma eosinófilo y con núcleos alargados. En el centro de la tumoración se encontraban cúmulos de cé-lulas redondeadas o poligonales, con citoplasmas de bordes mal definidos y núcleos hipercromáticos. Esta zona mostraba espacios vasculares con luces interconectadas en un patrón en «asta de ciervo» (fig. 3). La inmunohistoquimia demostró positividad para vimentina y actina específica del músculo. Se practicó hemograma y bioquímica sérica, que fueron normales. La radiografía de tórax, la ecografía abdominal y cardíaca y la tomografía axial computarizada (TAC) cerebral no detectaron anomalías. En la serie ósea se detectaron múltiples imágenes líticas diafisometafisarias en fémures, tibias y húmeros, así como en mandíbula y pelvis, con bordes bien definidos no escleróticos (fig. 4). Se realizó una interconsulta a Neurología solicitando valoración de la parálisis facial, y ésta fue etiquetada de parálisis facial periférica de etiología probablemente obstétrica.

Fig. 2.--Lesión tumoral intradérmica que muestra un patrón bifásico.

Fig. 3.--Detalle histológico. En la parte superior izquierda: patrón hemangiopericitoide. En la parte inferior derecha: patrón leio-miomatoide.

Fig. 4.--Imagen lítica en la tibia.

A los 5 meses de edad la niña se encuentra bien, con adecuado desarrollo ponderoestatural. Las lesiones cutáneas han mejorado discretamente, pero persiste la parálisis facial.

DISCUSIÓN

La miofibromatosis infantil puede clasificarse en solitaria o múltiple, atendiendo al número de lesiones presentes. Tanto las formas solitarias como las múltiples tienen preferencia por el sexo masculino en una proporción de 2 a 19, 10. Las formas solitarias son las más frecuentes, suponen del 50% al 70% de los casos y afectan generalmente a la piel o al tejido celular subcutáneo, con menor frecuencia al músculo o al hueso y raramente a vísceras9. Las formas múltiples pueden tener más de 100 tumores en total y se clasifican a su vez en dos grupos. En el primero se afecta piel, tejido celular subcutáneo, músculos y/o huesos, pero no vísce-ras, y el pronóstico es favorable. En el otro, que supone el 25% de las formas múltiples, hay afectación visceral, lo que implica hasta un 75% de mortalidad4. En este grupo los órganos más frecuentemente afectados son el corazón, el pulmón, el tracto gastrointestinal, el hígado y el páncreas. La muerte habitualmente se debe a complicaciones cardiopulmonares o gastrointestinales11. Parece que el órgano cuya afectación implica peor pronóstico es el pulmón.

En la piel los miofibromas suelen aparecer predominantemente en cabeza y tronco, y menos veces en extremidades. Se presentan como nódulos asintomáticos de consistencia gomosa de entre 0,5 y 7 cm de diámetro, recubiertos de piel normal o rojiza. Se han descrito formas en placa12 y formas atróficas; estas últimas se suponen debidas a la involución de casos de desarrollo precoz intrauterino8, 13. Aunque los tumores tienden a involucionar espontáneamente, hay casos en que persisten y a veces aparecen nuevas lesiones posteriormente9, 14, por lo que es importante hacer seguimiento de estos pacientes.

Histológicamente la miofibromatosis infantil presenta un patrón bifásico característico2, 15. Suelen aparecer uno o varios nódulos bien definidos, no encapsulados, en dermis o tejido celular subcutáneo. La periferia de cada nódulo se compone de fascículos de células fusiformes, de citoplasma eosinófilo, con núcleos alargados, a veces en cigarro puro, que recuerdan al leiomioma. En cambio, el centro se compone de células menos diferenciadas, poligonales, de núcleos hipercromáticos redondeados u ovales que delimitan espacios vasculares interconectados en un patrón muy similar al del hemangiopericitoma. Ocasionalmente, el patrón histológico se invierte, de forma que la zona similar al hemangiopericitoma se dispone en la periferia y la zona similar al leiomioma es central16. Inmunohistoquímicamente se detecta positividad para actina y vimentina y negatividad para desmina y proteína S-100. Por las características ultraestructurales de las células y el patrón inmunohistoquímico se acepta que es un tumor de estirpe miofibroblástica2. No obstante, otros autores encuentran evidencia de diferenciación hacia músculo liso14 o hacia pericito17. La similitud histológica con el hemangiopericitoma congénito y con el fibrosarcoma congénito puede plantear problemas de diagnóstico diferencial, ya que también tienen semejanzas clínicas y afectan al mismo grupo de edad17. El fibrosarcoma tiene peor pronóstico y es importante distinguirlos, para lo cual puede ser útil realizar estudios citogenéticos. El fibrosarcoma presenta anomalías cromosómicas numéricas, generalmente trisomías, que no aparecen habitualmente en la miofibromatosis18. Con respecto al hemangiopericitoma congénito, se ha propuesto que se trate de una forma de miofibromatosis infantil en la que predomina el patrón histológico similar al hemangiopericitoma19.

La etiología de la miofibromatosis es controvertida. La aparición de la mayoría de los casos en niños recién nacidos plantea la posibilidad de algún factor causal de acción intrauterina4, 11. En ensayos experimentales con cobayas tratados con estrógenos se ha conseguido desarrollar tumores similares a los de la miofibromatosis20. Sin embargo, estas hipótesis no explican los casos de aparición tardía. La presencia de casos familiares apoya una etiología genética con un patrón de herencia dominante con penetrancia reducida21, 22.

La mayoría de los casos de miofibromatosis no requiere tratamiento. Se puede hacer cirugía de los casos solitarios, siendo bajo el porcentaje de recidivas 8.En casos seleccionados de gran afectación funcional, irresecables o con afectación visceral se puede complementar el tratamiento con radioterapia y/o quimioterapia. Se han utilizado combinaciones de vincristina, adriamicina-D y ciclofosfamida, así como interferón-α, con resultados dispares7, 8.

La evaluación de un niño con miofibromatosis debe incluir, además de una biopsia confirmatoria, una exploración física completa e historia familiar. Asimismo es obligada la realización de una serie ósea. La ecografía abdominal y la placa de tórax se pueden sustituir por una TAC o mejor aún por una resonancia magnética (RM), ya que esta última tiene mayor resolución para este tipo de tumores23. Además debe realizarse un seguimiento de los pacientes por la posibilidad de desarrollar nuevos tumores y dar consejo genético a los padres.

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