INTRODUCCIÓN

La esclerodermialocalizada o morfea es una enfermedad de causa desconocida queafecta al tejido conectivo. Es hasta tres veces másfrecuente en las mujeres y la edad de aparición oscila,generalmente, entre 30 y 50 años. Se caracteriza por elendurecimiento progresivo de la piel debido al anómaloincremento de colágeno en la dermis sin afectar estructurasinternas. Se trata de una afección benigna y hasta la mitadde los casos involucionan espontáneamente en un plazo quepuede variar de meses a años, con una media entre 3 y 5años (1). Pero puede llegar a ser un trastorno muydiscapacitante, dando lugar a la formación de contracturas,atrofia muscular, retraso de crecimiento yúlceras.

Se han realizado numerososintentos terapéuticos sin obtener resultados satisfactorios.Dado el buen pronóstico de la enfermedad, la actitud sueleser de abstención terapéutica en los casos deafectación leve y más agresiva en los casos deevolución progresiva y de gran extensión de laslesiones.

Varios estudios avalan laeficacia de la ciclosporina A en la esclerosis sistémica enlos que se demuestra una mejoría evidente de laafectación cutánea (2-4). Basándose en estehecho algunos autores proponen el uso de ciclosporina A en lamorfea discapacitante, obteniendo resultados satisfactorios (5,6).

Presentamos el caso de unajoven con una morfea extensa que presentó una excelenterespuesta al tratamiento con ciclosporina.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 20 añossin antecedentes personales de interés. Consultó enenero de 1997 por lesiones que habían comenzado 4años antes como una placa de consistencia dura en la partesuperior del abdomen. Progresivamente le aparecieron nuevaslesiones en brazo y pierna derecha, glúteos y parte baja deespalda, con progresión más intensa durante elaño previo a su examen en nuestro hospital.

La paciente habíarealizado tratamiento con hidroxicloroquina (150 mg/24 horas) quefue suspendido al mes por intolerancia digestiva y conpentoxifilina (400 mg/8 horas) durante 8 meses sin obtener ningunamejoría. No presentaba sintomatologíasistémica.

A la exploraciónfísica se observaban varias placas de entre 5 y 15 cm detamaño circunscritas, duras, de reborde violáceo ysuperficie central lisa y nacarada que abarcaban parte superior deabdomen, muslo y brazo derecho, nalgas, parte baja de espalda yregión escapular izquierda (Figs. 1 Ay 2 A).

FIG. 1.--Placasde tórax, abdomen y brazo derecho antes (A) y después(B) del tratamiento.

Se realizósistemático de sangre, bioquímica, espectroelectroforético, cuantificación de inmunoglobulinas,complemento y estudio inmunológico (ANA, ENA, Ro, La,*-DNA, Scl-70, anticentrómero). Los resultadosfueron normales, a excepción de una positividad para los ANAa título de 1/80. La serología para B.burgdorferi fue negativa.

La biopsia de piel fueinformada como epidermis de arquitectura normal. Escasosmelanocitos sin cambios degenerativos. El estrato basalepidérmico no mostró alteraciones. La dermis eracompacta, constituida por haces de colágeno gruesos conescasos espacios intersticiales. Este patrón fibroesclerosoera más pronunciado en profundidad. El tejido fibrososobrepasaba el plano de los ovillos sudoríparos. Infiltradoinflamatorio linfomonocitario de distribución perivascular yperianexial.

Se iniciótratamiento con ciclosporina A con una dosis de 2,5mg/kg/día (150 mg/día). A los 3 meses las placas seencontraban más blandas, persistiendo el eritemavioláceo perilesional. A los 12 meses no habíaevidencia de induración. Persistía unahipopigmentación residual pero sin halo violáceo(Figs. 1 B y 2 B). No habiendo aparecido nuevas placas sedecidió suspender el tratamiento. Durante el tiempo deduración del mismo se realizaron controles periódicosde tensión arterial y cifras de creatininemia que seencontraron dentro de la normalidad. La paciente presentócomo único efecto secundario hipertricosis, que secorrigió tras la suspensión de la medicaciónen un período de varios meses.

FIG. 2.--Placasde región lumbar antes (A) y después (B) deltratamiento.

Los efectosbeneficiosos del tratamiento sobre las placas de morfea persistenen la actualidad 20 meses después de su retirada.

DISCUSION

La morfea pese a ser unaafección benigna, ya que un gran porcentaje de casos regresaespontáneamente en un corto plazo de tiempo, puede resultarun trastorno muy discapacitante. Esto ocurre, sobre todo, si afectaa niños o jóvenes en edad de crecimiento y abarcaáreas extensas.

A pesar de los muchostratamientos empleados los resultados son poco satisfactorios.Cuando el trastorno se limita a una o varias placas se propone eluso de corticoides intralesionales (7). Si abarca extensasáreas los tratamientos utilizados con más frecuenciason corticoesteroides orales (8), penicilamina (9),antimaláricos (10), PUVA (11), salazopirina (12), derivadosde vitamina D (13), difenilhidantoína (14),encontrándose respuesta en algunos casos.

No se conoce cuáles la causa de la esclerodermia ni cuál es el mecanismoíntimo que induce a los fibroblastos a unasobreproducción de colágeno. Parece que existe undaño endotelial y una respuesta inmune como procesosiniciales. Las células principalmente implicadas en estarespuesta son los linfocitos T (4) y una serie de citocinas comointerleucina-2 (15, 16), receptor soluble de la interleucina-2(17), TNF (18), osteonectina, TGF-ß (19) yotros.

El TGF-ß es un regulador de la proliferación ydiferenciación celular, activa los promotores delcolágeno en el ratón (20) y aumenta laconcentración basal de colágeno I y III (21). Suacción probablemente la ejerza a través de otrosfactores de crecimiento como PDGF (factor de crecimiento derivadode plaquetas) y FGF (factor de crecimiento fibroblástico)(22).

La ciclosporina A es unfármaco inmunosupresor que actúa de forma selectivasobre la interleucina-2, lo que significa una acción directasobre los linfocitos T. No se conoce si tiene alguna acciónsobre el TGF, pero sí se ha demostrado que inhibe invitro la formación de FGF-básico (23), por lo quea través de este factor pudiera estar actuando sobre elTGF-ß. Por tanto, la ciclosporinapodría ser eficaz en la morfea bien por su acciónsobre TGF-ß o simplemente por su efecto sobrelos linfocitos T CD4 a través de lainterleuquina-2.

Varios autores,basándose en la acción de la ciclosporina A sobre lainterleucina-2 y en el hecho de encontrar elevada dicha citocina enla esclerodermia, proponen su uso en esta patología cuandola afectación es sistémica (2, 3, 24). Lamejoría evidente de la afectación cutánea deestos pacientes ha inducido a su uso en la morfea.

Sin embargo, sóloson tres los casos publicados de esclerosis localizada tratados conciclosporina y no hay estudios controlados al respecto. En 1990,Worle y cols. trataron con ciclosporina cuatro pacientes conesclerosis sistémica y uno con morfea, presentando cuatro deellos mejoría de las lesiones cutáneas (3). Entre losque mejoraron estaba el paciente con morfea, que fue tratado con5,6 mg/kg/día durante 13 semanas. Dos años mástarde Peter y cols. presentaron dos pacientes con morfeadiscapacitante con excelente respuesta a ciclosporina a dosisinicial de 5 mg/kg/día en un caso y 4 mg/kg/día enotro durante un período de 8 y 3 meses, respectivamente(5).

Nuestra pacienterespondió con dosis más bajas a las empleadas porestos autores (2,5 mg/kg/día). Este hecho proporcionaindudables ventajas en cuanto a minimizar los efectos secundariosque frecuentemente se correlacionan con la dosis administrada. Porel contrario, precisó de un período más largode tratamiento (12 meses) que los previamente publicados (3 a 8meses).

La localización delas lesiones en nuestra paciente no era especialmente incapacitantey el impacto cosmético no era muy alto por encontrarse lamayoría de ellas en áreas no expuestas. En estasituación pensamos que es preferible el uso de menores dosisaunque durante períodos más largos.

Como conclusión, laciclosporina puede ser un fármaco útil en eltratamiento de la morfea discapacitante mediante su acciónmoduladora de las diferentes citocinas implicadas en supatogénesis.