«Enla vorágine cauchera de la medicina, donde no escasean losconsejeros, justicieros, espiritualistas y demás patriarcas,debemos rendir homenaje a los hobbits, elfos, enanos y otros magosque, con paciencia, serenidad, equilibrio y valor, se marcaron elcamino del monte del destino para destruir el pesadoanillo.»
(L. Olmos.Madrid, 1982).
Lo siento, la cuadraturadel círculo no existe. No es posible cambiar un Servicio deDermatología por un instituto, utilizando los mismoslocales, los mismos materiales, los mismos presupuestos, el mismopersonal (salvo las cuatro personas que molestan), los mismoconfesables objetivos, que se suponen para mejorar cuidar alenfermo dermatológico, simplemente cambiando el nombre,aunque sea al «amparo del todavía vigente RD521/1987» y pueda ser legal.
Nunca dejaré desorprenderme cuando un responsable, a veces tan importante como undiputado, dice que una acción es inmoral pero es legal. Unose pregunta, ¿a qué espera para intentar cambiarsemejante ley? Sin duda, en el caso del llamado Instituto deDermatología, la tranquilidad de conciencia pude venir delas nuevas aportaciones «investigadoras» de lateledermatología y de las menos nuevas tendenciaseconomicistas de la «autogestión», iniciadas porlos llamados socialistas y prudentemente adaptadas por un equipoministerial proveniente de Galicia.
Lo siento, no se puedetranquilizar la conciencia con esas dos aportaciones porque nadatiene que ver el instituto con la teledermatología, nadatiene que ver la teledermatología con lainvestigación y nada tiene que ver la autogestión conel uso libre de los fondos públicos. Las nuevastecnologías, se quiera o no, serán/son necesarias enlos hospitales, servicios, secciones, unidades, mutuas, institutos,asociaciones y hasta en cada casa, sin que ello sea privativo deninguna profesión ni represente ningunainvestigación, sino un mero instrumento de trabajo. Lainvestigación es otra cosa.
Es verdad que los nuevosinstrumentos, desde el comienzo de los tiempos, son adoptadosmás fácilmente por los jóvenes, perotambién es verdad que los viejos, especialmente los que hanhecho oposiciones universitarias con obligación de hacer lallamada «memoria», donde se explicaba el concepto,método, fuentes y contenido de la disciplina a la que seopositaba no tienen excusa para que siendo jefe de serviciorenuncie a la constante actualización para mejorar lasfunciones a las que está obligado, y mucho menos, como eneste caso, cuando no se trata de ninguna alta tecnología,sino de una nueva tecnología, aunque algunos inexpertos seempeñen en considerarla como alta«investigación».
Los métodosdermatológicos han estado, están y estaránpluralizados, diversificados, según los dominios y en cadadominio según los problemas. Entre los valores de laDermatología hay que salvaguardar un pasado con su historia,sus libros, sus obras pasadas, incluida la interpretacióndel conjunto de las informaciones disponibles, pero sobre todo sonsus funciones de adaptación y de producción quienesexigen un constante esfuerzo de imaginación y deadaptación metodológica para que la especialidadcumpla con la misión y el compromiso que siempre ha tenidocon la sociedad. ¿Cómo se puede ser responsable dealgo sin tener el menor sentido epistemológico de lo que sehace?
La teledermatologíano es ningún invento de la Dermatología, es lautilización de las técnicas de comunicación,como se utiliza el nitrógeno líquido o los rayosultravioletas. El problema está en la buenautilización, y ahí es donde entramos losdermatólogos, porque normalmente solamente nosotros sabemosque la crioterapia no se debe utilizar para un psoriasis y que elPUVA no se debe utilizar para un melanoma. En reciprocidad, lasmismas técnicas empleadas para otras especialidades nos sonajenas.
Lamento mucho que algunospolíticos, incluidos gerentes de hospitales, quieran saberde todo y consideren la teledermatología útil para«el diagnóstico y el tratamiento clínico deproblemas dermatológicos a distancia» (Plan deTelemedicina del Insalud. Enero 2000), citando países tanrelevantes como el Reino Unido o Noruega, sin decir que tanto unocomo otro tienen tierras heladas 10 meses al año, dondejamás hacen un diagnóstico sin ver al enfermo. Ellosno confunden el consejo médico con el diagnósticoporque, entre otras cosas, tienen una justicia muy eficaz. Noquiero aventurarme en la definición de lateledermatología porque creo que es preciso respetar lametodología del plan de trabajo, los medios de que sedispone, los métodos de selección yexplotación de los resultados y sobre todo la posibilidad detraducir las variables en términos observables y en la demedir los resultados, pero de lo que estoy seguro es que lateledermatología no es para el diagnóstico ytratamiento dermatológico, lo que no disminuye en nada suvalor para la estructura sanitaria. Y soy uno de los primeros atener una página web en Dermatología desde hacemás de 2 años con mucho éxito.
Los malos políticosvencerán pero no convencerán si pretenden saltarselas normas más elementales de la buena prácticamédica: historia clínica, exploración,exámenes complementarios, diagnóstico diferencial,diagnóstico, tratamiento y control de curación. Estospasos son sagrados para cualquier acto médico de cualquierespecialidad y en cualquier situación y si no se respetan sehará mala medicina, atentando contra la salud de unsemejante que forma parte de las estadísticas del Insalud,pero que individualmente representa el 100%. El problema de lamedicina es que los errores demagógicos se descubrenaños después y que han costado vidas humanas. Es comola enseñanza, se pueden hacer experimentos, pero es lageneración siguiente quien no sabe dónde estáel Pacífico ni qué son los puntoscardinales.
Nada impide seguir losconsejos de un protocolo, de la medicina basada en la evidencia, dela telemedicina, de la resonancia magnética, de la PCR, delos monoclonales, etc., con la condición de que no seconsideren cumplimiento obligado y exclusivo, porque un enfermoneurológico puede necesitar hacerse unas amilasas actoseguido del interrogatorio o de la exploración, donde sesospecha una afectación pancreática, sin queesté indicado en el protocolo o en otros sitio.
Está claro que parael mal gestor, no para el buen economista de la salud, esmás barato hacer 60 análisis sanguíneos oenviar 60 fotos por Internet en media hora, mediante unamáquina, que hacer 60 historias clínicas, 60exploraciones, etc., porque al menos cada enfermo va a necesitar 15minutos, lo que representa 15 horas de trabajo, pero pensarasí en medicina es derrochar y malgastar los recursos. Laeconomía de la salud es otra cosa y másbarata.
De estos polvos salen esoslodos: listas de espera, exploraciones, análisis yexámenes repetidos, diagnósticos dudosos,tratamientos inciertos y controles inexistentes o lo mástardíos posible. Y es verdad que la Administración eshonesta, porque si no lo fuera todavía se agravaríamás, abusando de los profesionales interinos, de las citas,de la distribución por áreas sanitarias, etc.¿Quieren ejemplos de los que se podría hacer conpocos escrúpulos? La medicina y la enseñanza precisande mucha nobleza y confianza porque siempre se juega con larelatividad próxima, aunque a la larga no hay engañose indican el nivel cívico de un pueblo.
Pasemos a la segundapretendida aportación del pretendido Instituto deDermatología: la autogestión. La palabra es peligrosaporque la idea que representa proviene del viejo movimientosocialista (quizá antes, de la Comuna de París),tratando de invalidar toda autoridad y rechazando todo poder,aunque unida a la democracia, pero supongo que en este caso,proveniendo de donde proviene, se refiere a la autogestióncapitalista interesada, simplificada y simple, de evaluar loscostes y los resultados de las actividades del llamado instituto ysi la evaluación es positiva incentivar al conjunto y si esnegativa... nadie dice lo que pasa. Supongo que lo mismo que en elbuen ejemplo de autogestión sanitaria reciente del Hospitalde Alcorcón, en la provincia madrileña, que comofundación modelo ha tenido pérdidasdiscutibles.
Para hablar deautogestión moderna hay que seleccionar muchosparámetros, y siempre con la duda de haber hecho la buenaselección, porque todavía muchos de ellos ni siquieraestán bien admitidos por los auténticos economistasde la salud (que no es lo mismo que contable o gerente), como lossiete criterios de eficacia de los costes de cuidados sanitarios,las valoraciones costes-beneficios, costes-eficicacia,costes-utilidad, valoración de la calidad, equidad yseguridad, los rendimientos proporcionales, etc. Creo que en esteinstituto están lejos de todo eso, y si están cercanunca lo han demostrado.
De lo que sí puedenhablan es de la oferta y demanda, porque es más fácily piensan que la teledermatología es el milagro pararesolver la gran demanda, con lo que el beneficio es grande y, portanto, los incentivos son seguros. Miles de enfermos deatención primaria, consultados por Internet, multiplicadospor miles de pesetas dan millones de beneficio. Incluso se puedepredecir los resultados mediante el equilibrio de laecuación: si se quiere ganar 300 millones/año senecesitan 30.000 enfermos. Si hay más se puede reducir elprecio y si hay menos se puede aumentar. Estos razonamientos sonpropios de quienes no corren riesgos de ruina porque cuentan conunas estructuras que no les pertenece: los locales, el personal, elmaterial, los enfermos, etc., todo el Servicio deDermatología, que deja de ser competitivo, y ademáspuede establecer los precios con criterios dudosos.
Pues, ni aun así.La experiencia demuestra que no hay ningún caso deautogestión sin riesgo que funcione. Una cosa es predicarcon frases grandilocuentes, retórica leguleya, experienciateórica y curriculum dudoso y otra hacer la buenagestión, pública o privada, a largo plazo, conesfuerzo diario, elasticidad en la organización,adaptación a las circunstancias, apertura a las innovacionesy sobre todo respeto para el enfermo, lo que quiere decir un seriotrabajo diario, sin éxito fácil y con beneficios muyjustos.
Para hacer una buenagestión no hay que inventar un instituto, especialmentecuando el plan estratégico del Hospital Clínico SanCarlos establece en su punto 5.3.2.B.2. la eliminación deduplicados de actividades y dicho instituto se duplica en sutotalidad con las actividades del servicio, añadiendo unpresidente y un director por méritosdesconocidos.
El mismo planestratégico establece que «la centralización delas técnicas no debe suponer menoscabo de la funciónclínica ni de la rapidez de la prestación delservicio, sino al contrario, debería mejorar sensiblementela dinámica asistencial», lo que es difícil deentender cuando la dermatopatología estaba adisposición del médico asistencial incluso antes dehacerse el informe por escrito y se traslada, conduplicación de materiales, a otro servicio donde, como muypronto, será informado al cabo de una semana, y en todo casosi quiere comentar o hacer él mismo el diagnósticonecesita una cita.
Otro tanto se puede decirde las enfermedades de transmisión sexual, que es el primercentro del Hospital Clínico que funcionaba desde 1984 hastaque vino el actual gerente, sin cita previa, con la primerahistoria clínica normalizada del hospital, conexámenes bacteriológicos en el momento de laconsulta, sin ningún gasto de personal más que lapersona titular, con el menor coste y mayor supervivencia de losenfermos de SIDA que controla, de donde ha salido el modelo paramás de 20 centros distribuidos por toda España, basede un programa nacional para la actuación de lasenfermedades de transmisión sexual, en el que seinscribieron 10.400 médicos de atención primaria de31 provincias, de 15 congresos nacionales, la RevistaIbero-latinoamericana de ETS, 17 cursos de doctorado,máster universitario, curso nacional a distancia y laSociedad Española para la Investigación de las ETS ySIDA (SEIETSS). El Centro de Enfermedades de TransmisiónSexual es la primera estructura autogestionada del HospitalClínico con éxito durante más de 15años.
Sinceramente, puestos acomprobar gestiones sanitarias convendría que antes demenoscabar o cerrar los servicios, las secciones, unidades o comose quieran llamar y crear otras se enteren de cómofuncionan. Eso es hacer gestión, saber lo que funciona bieny lo que no, porque en sentido negativo puede citarse laimposibilidad de hacer algunos diagnósticos por la rigidezde las citas o la normativa que impide hacer una biopsia en elmomento adecuado, con la excusa de que como se produce sangre hacenfalta condiciones especiales, como un quirófano completo ypersonal especializado, cuando al mismo tiempo se propone hacercirugía en atención primaria, con condiciones lejanasa las obligadas en el hospital. Si a eso añadimos que lademanda puede aumentar las extirpaciones innecesarias, por sermeramente de cosmética, las listas de espera en semejantescircunstancias son fáciles. Puestos a centralizar y ahorrarrecursos se puede centralizar toda la cirugíadermatológica en el Servicio de CirugíaPlástica Reparadora.
Nada es verdad ni mentira,todo depende de muchas cosas y ningún administrador puededecir alegremente que hay que centralizar o descentralizar esto oaquello sin haber estudiado muy detenidamente las ventajas y estarsiempre dispuesto a rectificar si es necesario. Será legalcentralizar las historias clínicas, pero no sé sicompensa las desventajas de inseguridad en la confidencialidad, elriesgo de pérdidas, robo o deterioro con el trajíndiario, en carros, para llegar a a las consultas por lasmañanas y volver al final de la jornada, sin contar elinconveniente de no poder atender a un enfermo en el mismo momentoque lo necesita. Con este sistema en el Insalud no es posiblediagnosticar una urticaria aguda, un herpes o una vasculitis. Pocoa poco aprenderemos a diferenciar las palabras que aparentementeexplican todo, como centralización igual a ahorro,política sanitaria igual a sanidad, ley igual a norma,gerente de centro sanitario igual a buen economista de la salud,licenciado en medicina igual a médico que ejerce, director,catedrático, profesor igual a experto, culto, intelectual,análisis igual a consulta médica, caro igual aderroche, viejo igual a improductivo, etc.
En resumen, sin hacerinstitutos se puede gestionar la salud pública pidiendoresponsabilidades anuales de gestión, desde ladirección hacia abajo y no al contrario, y en caso depeticiones privilegiadas, que han existido, existen yexistirán, la auténtica autogestión, la deriesgos, con ofertas complementarias a gusto de los consumidores enforma de fundaciones, institutos, mutuas o como se quiera llamar nodebe escandalizar a nadie y estoy seguro que noescandalizará. Todo depende de que no sea a costa de losdemás, como por ahora se critica, y se hable claro y contransparencia, porque ellos no son una sobrecarga para nadie y, muyal contrario, pueden servir de complemento. Las nuevastecnologías y la autogestión sin riesgos nojustifican la formación de un instituto neutralizando a unservicio. ¿Alguien ha preguntado si el Servicio deDermatología puede hacer lo mismo que elinstituto?
LuisOlmos Acebes
Profesor titular deDermatología.
Universidad Complutense
