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y pueda ser legal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nunca dejar&#233; desorprenderme cuando un responsable&#44; a veces tan importante como undiputado&#44; dice que una acci&#243;n es inmoral pero es legal&#46; Unose pregunta&#44; &#191;a qu&#233; espera para intentar cambiarsemejante ley&#63; Sin duda&#44; en el caso del llamado Instituto deDermatolog&#237;a&#44; la tranquilidad de conciencia pude venir delas nuevas aportaciones &#171;investigadoras&#187; de lateledermatolog&#237;a y de las menos nuevas tendenciaseconomicistas de la &#171;autogesti&#243;n&#187;&#44; iniciadas porlos llamados socialistas y prudentemente adaptadas por un equipoministerial proveniente de Galicia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo siento&#44; no se puedetranquilizar la conciencia con esas dos aportaciones porque nadatiene que ver el instituto con la teledermatolog&#237;a&#44; nadatiene que ver la teledermatolog&#237;a con lainvestigaci&#243;n y nada tiene que ver la autogesti&#243;n conel uso libre de los fondos p&#250;blicos&#46; Las nuevastecnolog&#237;as&#44; se quiera o no&#44; ser&#225;n&#47;son necesarias enlos hospitales&#44; servicios&#44; secciones&#44; unidades&#44; mutuas&#44; institutos&#44;asociaciones y hasta en cada casa&#44; sin que ello sea privativo deninguna profesi&#243;n ni represente ningunainvestigaci&#243;n&#44; sino un mero instrumento de trabajo&#46; Lainvestigaci&#243;n es otra cosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es verdad que los nuevosinstrumentos&#44; desde el comienzo de los tiempos&#44; son adoptadosm&#225;s f&#225;cilmente por los j&#243;venes&#44; perotambi&#233;n es verdad que los viejos&#44; especialmente los que hanhecho oposiciones universitarias con obligaci&#243;n de hacer lallamada &#171;memoria&#187;&#44; donde se explicaba el concepto&#44;m&#233;todo&#44; fuentes y contenido de la disciplina a la que seopositaba no tienen excusa para que siendo jefe de serviciorenuncie a la constante actualizaci&#243;n para mejorar lasfunciones a las que est&#225; obligado&#44; y mucho menos&#44; como eneste caso&#44; cuando no se trata de ninguna alta tecnolog&#237;a&#44;sino de una nueva tecnolog&#237;a&#44; aunque algunos inexpertos seempe&#241;en en considerarla como alta&#171;investigaci&#243;n&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#233;todosdermatol&#243;gicos han estado&#44; est&#225;n y estar&#225;npluralizados&#44; diversificados&#44; seg&#250;n los dominios y en cadadominio seg&#250;n los problemas&#46; Entre los valores de laDermatolog&#237;a hay que salvaguardar un pasado con su historia&#44;sus libros&#44; sus obras pasadas&#44; incluida la interpretaci&#243;ndel conjunto de las informaciones disponibles&#44; pero sobre todo sonsus funciones de adaptaci&#243;n y de producci&#243;n quienesexigen un constante esfuerzo de imaginaci&#243;n y deadaptaci&#243;n metodol&#243;gica para que la especialidadcumpla con la misi&#243;n y el compromiso que siempre ha tenidocon la sociedad&#46; &#191;C&#243;mo se puede ser responsable dealgo sin tener el menor sentido epistemol&#243;gico de lo que sehace&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La teledermatolog&#237;ano es ning&#250;n invento de la Dermatolog&#237;a&#44; es lautilizaci&#243;n de las t&#233;cnicas de comunicaci&#243;n&#44;como se utiliza el nitr&#243;geno l&#237;quido o los rayosultravioletas&#46; El problema est&#225; en la buenautilizaci&#243;n&#44; y ah&#237; es donde entramos losdermat&#243;logos&#44; porque normalmente solamente nosotros sabemosque la crioterapia no se debe utilizar para un psoriasis y que elPUVA no se debe utilizar para un melanoma&#46; En reciprocidad&#44; lasmismas t&#233;cnicas empleadas para otras especialidades nos sonajenas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lamento mucho que algunospol&#237;ticos&#44; incluidos gerentes de hospitales&#44; quieran saberde todo y consideren la teledermatolog&#237;a &#250;til para&#171;el diagn&#243;stico y el tratamiento cl&#237;nico deproblemas dermatol&#243;gicos a distancia&#187; &#40;Plan deTelemedicina del Insalud&#46; Enero 2000&#41;&#44; citando pa&#237;ses tanrelevantes como el Reino Unido o Noruega&#44; sin decir que tanto unocomo otro tienen tierras heladas 10 meses al a&#241;o&#44; dondejam&#225;s hacen un diagn&#243;stico sin ver al enfermo&#46; Ellosno confunden el consejo m&#233;dico con el diagn&#243;sticoporque&#44; entre otras cosas&#44; tienen una justicia muy eficaz&#46; Noquiero aventurarme en la definici&#243;n de lateledermatolog&#237;a porque creo que es preciso respetar lametodolog&#237;a del plan de trabajo&#44; los medios de que sedispone&#44; los m&#233;todos de selecci&#243;n yexplotaci&#243;n de los resultados y sobre todo la posibilidad detraducir las variables en t&#233;rminos observables y en la demedir los resultados&#44; pero de lo que estoy seguro es que lateledermatolog&#237;a no es para el diagn&#243;stico ytratamiento dermatol&#243;gico&#44; lo que no disminuye en nada suvalor para la estructura sanitaria&#46; Y soy uno de los primeros atener una p&#225;gina web en Dermatolog&#237;a desde hacem&#225;s de 2 a&#241;os con mucho &#233;xito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los malos pol&#237;ticosvencer&#225;n pero no convencer&#225;n si pretenden saltarselas normas m&#225;s elementales de la buena pr&#225;cticam&#233;dica&#58; historia cl&#237;nica&#44; exploraci&#243;n&#44;ex&#225;menes complementarios&#44; diagn&#243;stico diferencial&#44;diagn&#243;stico&#44; tratamiento y control de curaci&#243;n&#46; Estospasos son sagrados para cualquier acto m&#233;dico de cualquierespecialidad y en cualquier situaci&#243;n y si no se respetan sehar&#225; mala medicina&#44; atentando contra la salud de unsemejante que forma parte de las estad&#237;sticas del Insalud&#44;pero que individualmente representa el 100&#37;&#46; El problema de lamedicina es que los errores demag&#243;gicos se descubrena&#241;os despu&#233;s y que han costado vidas humanas&#46; Es comola ense&#241;anza&#44; se pueden hacer experimentos&#44; pero es lageneraci&#243;n siguiente quien no sabe d&#243;nde est&#225;el Pac&#237;fico ni qu&#233; son los puntoscardinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nada impide seguir losconsejos de un protocolo&#44; de la medicina basada en la evidencia&#44; dela telemedicina&#44; de la resonancia magn&#233;tica&#44; de la PCR&#44; delos monoclonales&#44; etc&#46;&#44; con la condici&#243;n de que no seconsideren cumplimiento obligado y exclusivo&#44; porque un enfermoneurol&#243;gico puede necesitar hacerse unas amilasas actoseguido del interrogatorio o de la exploraci&#243;n&#44; donde sesospecha una afectaci&#243;n pancre&#225;tica&#44; sin queest&#233; indicado en el protocolo o en otros sitio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; claro que parael mal gestor&#44; no para el buen economista de la salud&#44; esm&#225;s barato hacer 60 an&#225;lisis sangu&#237;neos oenviar 60 fotos por Internet en media hora&#44; mediante unam&#225;quina&#44; que hacer 60 historias cl&#237;nicas&#44; 60exploraciones&#44; etc&#46;&#44; porque al menos cada enfermo va a necesitar 15minutos&#44; lo que representa 15 horas de trabajo&#44; pero pensaras&#237; en medicina es derrochar y malgastar los recursos&#46; Laeconom&#237;a de la salud es otra cosa y m&#225;sbarata&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De estos polvos salen esoslodos&#58; listas de espera&#44; exploraciones&#44; an&#225;lisis yex&#225;menes repetidos&#44; diagn&#243;sticos dudosos&#44;tratamientos inciertos y controles inexistentes o lo m&#225;stard&#237;os posible&#46; Y es verdad que la Administraci&#243;n eshonesta&#44; porque si no lo fuera todav&#237;a se agravar&#237;am&#225;s&#44; abusando de los profesionales interinos&#44; de las citas&#44;de la distribuci&#243;n por &#225;reas sanitarias&#44; etc&#46;&#191;Quieren ejemplos de los que se podr&#237;a hacer conpocos escr&#250;pulos&#63; La medicina y la ense&#241;anza precisande mucha nobleza y confianza porque siempre se juega con larelatividad pr&#243;xima&#44; aunque a la larga no hay enga&#241;ose indican el nivel c&#237;vico de un pueblo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pasemos a la segundapretendida aportaci&#243;n del pretendido Instituto deDermatolog&#237;a&#58; la autogesti&#243;n&#46; La palabra es peligrosaporque la idea que representa proviene del viejo movimientosocialista &#40;quiz&#225; antes&#44; de la Comuna de Par&#237;s&#41;&#44;tratando de invalidar toda autoridad y rechazando todo poder&#44;aunque unida a la democracia&#44; pero supongo que en este caso&#44;proveniendo de donde proviene&#44; se refiere a la autogesti&#243;ncapitalista interesada&#44; simplificada y simple&#44; de evaluar loscostes y los resultados de las actividades del llamado instituto ysi la evaluaci&#243;n es positiva incentivar al conjunto y si esnegativa&#46;&#46;&#46; nadie dice lo que pasa&#46; Supongo que lo mismo que en elbuen ejemplo de autogesti&#243;n sanitaria reciente del Hospitalde Alcorc&#243;n&#44; en la provincia madrile&#241;a&#44; que comofundaci&#243;n modelo ha tenido p&#233;rdidasdiscutibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para hablar deautogesti&#243;n moderna hay que seleccionar muchospar&#225;metros&#44; y siempre con la duda de haber hecho la buenaselecci&#243;n&#44; porque todav&#237;a muchos de ellos ni siquieraest&#225;n bien admitidos por los aut&#233;nticos economistasde la salud &#40;que no es lo mismo que contable o gerente&#41;&#44; como lossiete criterios de eficacia de los costes de cuidados sanitarios&#44;las valoraciones costes-beneficios&#44; costes-eficicacia&#44;costes-utilidad&#44; valoraci&#243;n de la calidad&#44; equidad yseguridad&#44; los rendimientos proporcionales&#44; etc&#46; Creo que en esteinstituto est&#225;n lejos de todo eso&#44; y si est&#225;n cercanunca lo han demostrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De lo que s&#237; puedenhablan es de la oferta y demanda&#44; porque es m&#225;s f&#225;cily piensan que la teledermatolog&#237;a es el milagro pararesolver la gran demanda&#44; con lo que el beneficio es grande y&#44; portanto&#44; los incentivos son seguros&#46; Miles de enfermos deatenci&#243;n primaria&#44; consultados por Internet&#44; multiplicadospor miles de pesetas dan millones de beneficio&#46; Incluso se puedepredecir los resultados mediante el equilibrio de laecuaci&#243;n&#58; si se quiere ganar 300 millones&#47;a&#241;o senecesitan 30&#46;000 enfermos&#46; Si hay m&#225;s se puede reducir elprecio y si hay menos se puede aumentar&#46; Estos razonamientos sonpropios de quienes no corren riesgos de ruina porque cuentan conunas estructuras que no les pertenece&#58; los locales&#44; el personal&#44; elmaterial&#44; los enfermos&#44; etc&#46;&#44; todo el Servicio deDermatolog&#237;a&#44; que deja de ser competitivo&#44; y adem&#225;spuede establecer los precios con criterios dudosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pues&#44; ni aun as&#237;&#46;La experiencia demuestra que no hay ning&#250;n caso deautogesti&#243;n sin riesgo que funcione&#46; Una cosa es predicarcon frases grandilocuentes&#44; ret&#243;rica leguleya&#44; experienciate&#243;rica y <span class="elsevierStyleItalic">curriculum</span> dudoso y otra hacer la buenagesti&#243;n&#44; p&#250;blica o privada&#44; a largo plazo&#44; conesfuerzo diario&#44; elasticidad en la organizaci&#243;n&#44;adaptaci&#243;n a las circunstancias&#44; apertura a las innovacionesy sobre todo respeto para el enfermo&#44; lo que quiere decir un seriotrabajo diario&#44; sin &#233;xito f&#225;cil y con beneficios muyjustos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para hacer una buenagesti&#243;n no hay que inventar un instituto&#44; especialmentecuando el plan estrat&#233;gico del Hospital Cl&#237;nico SanCarlos establece en su punto 5&#46;3&#46;2&#46;B&#46;2&#46; la eliminaci&#243;n deduplicados de actividades y dicho instituto se duplica en sutotalidad con las actividades del servicio&#44; a&#241;adiendo unpresidente y un director por m&#233;ritosdesconocidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mismo planestrat&#233;gico establece que &#171;la centralizaci&#243;n delas t&#233;cnicas no debe suponer menoscabo de la funci&#243;ncl&#237;nica ni de la rapidez de la prestaci&#243;n delservicio&#44; sino al contrario&#44; deber&#237;a mejorar sensiblementela din&#225;mica asistencial&#187;&#44; lo que es dif&#237;cil deentender cuando la dermatopatolog&#237;a estaba adisposici&#243;n del m&#233;dico asistencial incluso antes dehacerse el informe por escrito y se traslada&#44; conduplicaci&#243;n de materiales&#44; a otro servicio donde&#44; como muypronto&#44; ser&#225; informado al cabo de una semana&#44; y en todo casosi quiere comentar o hacer &#233;l mismo el diagn&#243;sticonecesita una cita&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro tanto se puede decirde las enfermedades de transmisi&#243;n sexual&#44; que es el primercentro del Hospital Cl&#237;nico que funcionaba desde 1984 hastaque vino el actual gerente&#44; sin cita previa&#44; con la primerahistoria cl&#237;nica normalizada del hospital&#44; conex&#225;menes bacteriol&#243;gicos en el momento de laconsulta&#44; sin ning&#250;n gasto de personal m&#225;s que lapersona titular&#44; con el menor coste y mayor supervivencia de losenfermos de SIDA que controla&#44; de donde ha salido el modelo param&#225;s de 20 centros distribuidos por toda Espa&#241;a&#44; basede un programa nacional para la actuaci&#243;n de lasenfermedades de transmisi&#243;n sexual&#44; en el que seinscribieron 10&#46;400 m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria de31 provincias&#44; de 15 congresos nacionales&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">RevistaIbero-latinoamericana de ETS&#44;</span> 17 cursos de doctorado&#44;m&#225;ster universitario&#44; curso nacional a distancia y laSociedad Espa&#241;ola para la Investigaci&#243;n de las ETS ySIDA &#40;SEIETSS&#41;&#46; El Centro de Enfermedades de Transmisi&#243;nSexual es la primera estructura autogestionada del HospitalCl&#237;nico con &#233;xito durante m&#225;s de 15a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sinceramente&#44; puestos acomprobar gestiones sanitarias convendr&#237;a que antes demenoscabar o cerrar los servicios&#44; las secciones&#44; unidades o comose quieran llamar y crear otras se enteren de c&#243;mofuncionan&#46; Eso es hacer gesti&#243;n&#44; saber lo que funciona bieny lo que no&#44; porque en sentido negativo puede citarse laimposibilidad de hacer algunos diagn&#243;sticos por la rigidezde las citas o la normativa que impide hacer una biopsia en elmomento adecuado&#44; con la excusa de que como se produce sangre hacenfalta condiciones especiales&#44; como un quir&#243;fano completo ypersonal especializado&#44; cuando al mismo tiempo se propone hacercirug&#237;a en atenci&#243;n primaria&#44; con condiciones lejanasa las obligadas en el hospital&#46; Si a eso a&#241;adimos que lademanda puede aumentar las extirpaciones innecesarias&#44; por sermeramente de cosm&#233;tica&#44; las listas de espera en semejantescircunstancias son f&#225;ciles&#46; Puestos a centralizar y ahorrarrecursos se puede centralizar toda la cirug&#237;adermatol&#243;gica en el Servicio de Cirug&#237;aPl&#225;stica Reparadora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nada es verdad ni mentira&#44;todo depende de muchas cosas y ning&#250;n administrador puededecir alegremente que hay que centralizar o descentralizar esto oaquello sin haber estudiado muy detenidamente las ventajas y estarsiempre dispuesto a rectificar si es necesario&#46; Ser&#225; legalcentralizar las historias cl&#237;nicas&#44; pero no s&#233; sicompensa las desventajas de inseguridad en la confidencialidad&#44; elriesgo de p&#233;rdidas&#44; robo o deterioro con el traj&#237;ndiario&#44; en carros&#44; para llegar a a las consultas por lasma&#241;anas y volver al final de la jornada&#44; sin contar elinconveniente de no poder atender a un enfermo en el mismo momentoque lo necesita&#46; Con este sistema en el Insalud no es posiblediagnosticar una urticaria aguda&#44; un herpes o una vasculitis&#46; Pocoa poco aprenderemos a diferenciar las palabras que aparentementeexplican todo&#44; como centralizaci&#243;n igual a ahorro&#44;pol&#237;tica sanitaria igual a sanidad&#44; ley igual a norma&#44;gerente de centro sanitario igual a buen economista de la salud&#44;licenciado en medicina igual a m&#233;dico que ejerce&#44; director&#44;catedr&#225;tico&#44; profesor igual a experto&#44; culto&#44; intelectual&#44;an&#225;lisis igual a consulta m&#233;dica&#44; caro igual aderroche&#44; viejo igual a improductivo&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; sin hacerinstitutos se puede gestionar la salud p&#250;blica pidiendoresponsabilidades anuales de gesti&#243;n&#44; desde ladirecci&#243;n hacia abajo y no al contrario&#44; y en caso depeticiones privilegiadas&#44; que han existido&#44; existen yexistir&#225;n&#44; la aut&#233;ntica autogesti&#243;n&#44; la deriesgos&#44; con ofertas complementarias a gusto de los consumidores enforma de fundaciones&#44; institutos&#44; mutuas o como se quiera llamar nodebe escandalizar a nadie y estoy seguro que noescandalizar&#225;&#46; Todo depende de que no sea a costa de losdem&#225;s&#44; como por ahora se critica&#44; y se hable claro y contransparencia&#44; porque ellos no son una sobrecarga para nadie y&#44; muyal contrario&#44; pueden servir de complemento&#46; Las nuevastecnolog&#237;as y la autogesti&#243;n sin riesgos nojustifican la formaci&#243;n de un instituto neutralizando a unservicio&#46; &#191;Alguien ha preguntado si el Servicio deDermatolog&#237;a puede hacer lo mismo que elinstituto&#63;</p><p class="elsevierStylePara">LuisOlmos Acebes<br></br> Profesor titular deDermatolog&#237;a&#46;<br></br>Universidad Complutense</p>"
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El instituto (o la desaparición de un servicio, un departamento... la Dermatología)
The institute (or the disappearance of a service, a departmentÉ the Dermatology)
Luis Olmo Acebesa
a Profesor titular de Dermatología.Universidad Complutense
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y pueda ser legal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nunca dejar&#233; desorprenderme cuando un responsable&#44; a veces tan importante como undiputado&#44; dice que una acci&#243;n es inmoral pero es legal&#46; Unose pregunta&#44; &#191;a qu&#233; espera para intentar cambiarsemejante ley&#63; Sin duda&#44; en el caso del llamado Instituto deDermatolog&#237;a&#44; la tranquilidad de conciencia pude venir delas nuevas aportaciones &#171;investigadoras&#187; de lateledermatolog&#237;a y de las menos nuevas tendenciaseconomicistas de la &#171;autogesti&#243;n&#187;&#44; iniciadas porlos llamados socialistas y prudentemente adaptadas por un equipoministerial proveniente de Galicia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo siento&#44; no se puedetranquilizar la conciencia con esas dos aportaciones porque nadatiene que ver el instituto con la teledermatolog&#237;a&#44; nadatiene que ver la teledermatolog&#237;a con lainvestigaci&#243;n y nada tiene que ver la autogesti&#243;n conel uso libre de los fondos p&#250;blicos&#46; Las nuevastecnolog&#237;as&#44; se quiera o no&#44; ser&#225;n&#47;son necesarias enlos hospitales&#44; servicios&#44; secciones&#44; unidades&#44; mutuas&#44; institutos&#44;asociaciones y hasta en cada casa&#44; sin que ello sea privativo deninguna profesi&#243;n ni represente ningunainvestigaci&#243;n&#44; sino un mero instrumento de trabajo&#46; Lainvestigaci&#243;n es otra cosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es verdad que los nuevosinstrumentos&#44; desde el comienzo de los tiempos&#44; son adoptadosm&#225;s f&#225;cilmente por los j&#243;venes&#44; perotambi&#233;n es verdad que los viejos&#44; especialmente los que hanhecho oposiciones universitarias con obligaci&#243;n de hacer lallamada &#171;memoria&#187;&#44; donde se explicaba el concepto&#44;m&#233;todo&#44; fuentes y contenido de la disciplina a la que seopositaba no tienen excusa para que siendo jefe de serviciorenuncie a la constante actualizaci&#243;n para mejorar lasfunciones a las que est&#225; obligado&#44; y mucho menos&#44; como eneste caso&#44; cuando no se trata de ninguna alta tecnolog&#237;a&#44;sino de una nueva tecnolog&#237;a&#44; aunque algunos inexpertos seempe&#241;en en considerarla como alta&#171;investigaci&#243;n&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#233;todosdermatol&#243;gicos han estado&#44; est&#225;n y estar&#225;npluralizados&#44; diversificados&#44; seg&#250;n los dominios y en cadadominio seg&#250;n los problemas&#46; Entre los valores de laDermatolog&#237;a hay que salvaguardar un pasado con su historia&#44;sus libros&#44; sus obras pasadas&#44; incluida la interpretaci&#243;ndel conjunto de las informaciones disponibles&#44; pero sobre todo sonsus funciones de adaptaci&#243;n y de producci&#243;n quienesexigen un constante esfuerzo de imaginaci&#243;n y deadaptaci&#243;n metodol&#243;gica para que la especialidadcumpla con la misi&#243;n y el compromiso que siempre ha tenidocon la sociedad&#46; &#191;C&#243;mo se puede ser responsable dealgo sin tener el menor sentido epistemol&#243;gico de lo que sehace&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La teledermatolog&#237;ano es ning&#250;n invento de la Dermatolog&#237;a&#44; es lautilizaci&#243;n de las t&#233;cnicas de comunicaci&#243;n&#44;como se utiliza el nitr&#243;geno l&#237;quido o los rayosultravioletas&#46; El problema est&#225; en la buenautilizaci&#243;n&#44; y ah&#237; es donde entramos losdermat&#243;logos&#44; porque normalmente solamente nosotros sabemosque la crioterapia no se debe utilizar para un psoriasis y que elPUVA no se debe utilizar para un melanoma&#46; En reciprocidad&#44; lasmismas t&#233;cnicas empleadas para otras especialidades nos sonajenas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lamento mucho que algunospol&#237;ticos&#44; incluidos gerentes de hospitales&#44; quieran saberde todo y consideren la teledermatolog&#237;a &#250;til para&#171;el diagn&#243;stico y el tratamiento cl&#237;nico deproblemas dermatol&#243;gicos a distancia&#187; &#40;Plan deTelemedicina del Insalud&#46; Enero 2000&#41;&#44; citando pa&#237;ses tanrelevantes como el Reino Unido o Noruega&#44; sin decir que tanto unocomo otro tienen tierras heladas 10 meses al a&#241;o&#44; dondejam&#225;s hacen un diagn&#243;stico sin ver al enfermo&#46; Ellosno confunden el consejo m&#233;dico con el diagn&#243;sticoporque&#44; entre otras cosas&#44; tienen una justicia muy eficaz&#46; Noquiero aventurarme en la definici&#243;n de lateledermatolog&#237;a porque creo que es preciso respetar lametodolog&#237;a del plan de trabajo&#44; los medios de que sedispone&#44; los m&#233;todos de selecci&#243;n yexplotaci&#243;n de los resultados y sobre todo la posibilidad detraducir las variables en t&#233;rminos observables y en la demedir los resultados&#44; pero de lo que estoy seguro es que lateledermatolog&#237;a no es para el diagn&#243;stico ytratamiento dermatol&#243;gico&#44; lo que no disminuye en nada suvalor para la estructura sanitaria&#46; Y soy uno de los primeros atener una p&#225;gina web en Dermatolog&#237;a desde hacem&#225;s de 2 a&#241;os con mucho &#233;xito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los malos pol&#237;ticosvencer&#225;n pero no convencer&#225;n si pretenden saltarselas normas m&#225;s elementales de la buena pr&#225;cticam&#233;dica&#58; historia cl&#237;nica&#44; exploraci&#243;n&#44;ex&#225;menes complementarios&#44; diagn&#243;stico diferencial&#44;diagn&#243;stico&#44; tratamiento y control de curaci&#243;n&#46; Estospasos son sagrados para cualquier acto m&#233;dico de cualquierespecialidad y en cualquier situaci&#243;n y si no se respetan sehar&#225; mala medicina&#44; atentando contra la salud de unsemejante que forma parte de las estad&#237;sticas del Insalud&#44;pero que individualmente representa el 100&#37;&#46; El problema de lamedicina es que los errores demag&#243;gicos se descubrena&#241;os despu&#233;s y que han costado vidas humanas&#46; Es comola ense&#241;anza&#44; se pueden hacer experimentos&#44; pero es lageneraci&#243;n siguiente quien no sabe d&#243;nde est&#225;el Pac&#237;fico ni qu&#233; son los puntoscardinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nada impide seguir losconsejos de un protocolo&#44; de la medicina basada en la evidencia&#44; dela telemedicina&#44; de la resonancia magn&#233;tica&#44; de la PCR&#44; delos monoclonales&#44; etc&#46;&#44; con la condici&#243;n de que no seconsideren cumplimiento obligado y exclusivo&#44; porque un enfermoneurol&#243;gico puede necesitar hacerse unas amilasas actoseguido del interrogatorio o de la exploraci&#243;n&#44; donde sesospecha una afectaci&#243;n pancre&#225;tica&#44; sin queest&#233; indicado en el protocolo o en otros sitio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; claro que parael mal gestor&#44; no para el buen economista de la salud&#44; esm&#225;s barato hacer 60 an&#225;lisis sangu&#237;neos oenviar 60 fotos por Internet en media hora&#44; mediante unam&#225;quina&#44; que hacer 60 historias cl&#237;nicas&#44; 60exploraciones&#44; etc&#46;&#44; porque al menos cada enfermo va a necesitar 15minutos&#44; lo que representa 15 horas de trabajo&#44; pero pensaras&#237; en medicina es derrochar y malgastar los recursos&#46; Laeconom&#237;a de la salud es otra cosa y m&#225;sbarata&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De estos polvos salen esoslodos&#58; listas de espera&#44; exploraciones&#44; an&#225;lisis yex&#225;menes repetidos&#44; diagn&#243;sticos dudosos&#44;tratamientos inciertos y controles inexistentes o lo m&#225;stard&#237;os posible&#46; Y es verdad que la Administraci&#243;n eshonesta&#44; porque si no lo fuera todav&#237;a se agravar&#237;am&#225;s&#44; abusando de los profesionales interinos&#44; de las citas&#44;de la distribuci&#243;n por &#225;reas sanitarias&#44; etc&#46;&#191;Quieren ejemplos de los que se podr&#237;a hacer conpocos escr&#250;pulos&#63; La medicina y la ense&#241;anza precisande mucha nobleza y confianza porque siempre se juega con larelatividad pr&#243;xima&#44; aunque a la larga no hay enga&#241;ose indican el nivel c&#237;vico de un pueblo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pasemos a la segundapretendida aportaci&#243;n del pretendido Instituto deDermatolog&#237;a&#58; la autogesti&#243;n&#46; La palabra es peligrosaporque la idea que representa proviene del viejo movimientosocialista &#40;quiz&#225; antes&#44; de la Comuna de Par&#237;s&#41;&#44;tratando de invalidar toda autoridad y rechazando todo poder&#44;aunque unida a la democracia&#44; pero supongo que en este caso&#44;proveniendo de donde proviene&#44; se refiere a la autogesti&#243;ncapitalista interesada&#44; simplificada y simple&#44; de evaluar loscostes y los resultados de las actividades del llamado instituto ysi la evaluaci&#243;n es positiva incentivar al conjunto y si esnegativa&#46;&#46;&#46; nadie dice lo que pasa&#46; Supongo que lo mismo que en elbuen ejemplo de autogesti&#243;n sanitaria reciente del Hospitalde Alcorc&#243;n&#44; en la provincia madrile&#241;a&#44; que comofundaci&#243;n modelo ha tenido p&#233;rdidasdiscutibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para hablar deautogesti&#243;n moderna hay que seleccionar muchospar&#225;metros&#44; y siempre con la duda de haber hecho la buenaselecci&#243;n&#44; porque todav&#237;a muchos de ellos ni siquieraest&#225;n bien admitidos por los aut&#233;nticos economistasde la salud &#40;que no es lo mismo que contable o gerente&#41;&#44; como lossiete criterios de eficacia de los costes de cuidados sanitarios&#44;las valoraciones costes-beneficios&#44; costes-eficicacia&#44;costes-utilidad&#44; valoraci&#243;n de la calidad&#44; equidad yseguridad&#44; los rendimientos proporcionales&#44; etc&#46; Creo que en esteinstituto est&#225;n lejos de todo eso&#44; y si est&#225;n cercanunca lo han demostrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De lo que s&#237; puedenhablan es de la oferta y demanda&#44; porque es m&#225;s f&#225;cily piensan que la teledermatolog&#237;a es el milagro pararesolver la gran demanda&#44; con lo que el beneficio es grande y&#44; portanto&#44; los incentivos son seguros&#46; Miles de enfermos deatenci&#243;n primaria&#44; consultados por Internet&#44; multiplicadospor miles de pesetas dan millones de beneficio&#46; Incluso se puedepredecir los resultados mediante el equilibrio de laecuaci&#243;n&#58; si se quiere ganar 300 millones&#47;a&#241;o senecesitan 30&#46;000 enfermos&#46; Si hay m&#225;s se puede reducir elprecio y si hay menos se puede aumentar&#46; Estos razonamientos sonpropios de quienes no corren riesgos de ruina porque cuentan conunas estructuras que no les pertenece&#58; los locales&#44; el personal&#44; elmaterial&#44; los enfermos&#44; etc&#46;&#44; todo el Servicio deDermatolog&#237;a&#44; que deja de ser competitivo&#44; y adem&#225;spuede establecer los precios con criterios dudosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pues&#44; ni aun as&#237;&#46;La experiencia demuestra que no hay ning&#250;n caso deautogesti&#243;n sin riesgo que funcione&#46; Una cosa es predicarcon frases grandilocuentes&#44; ret&#243;rica leguleya&#44; experienciate&#243;rica y <span class="elsevierStyleItalic">curriculum</span> dudoso y otra hacer la buenagesti&#243;n&#44; p&#250;blica o privada&#44; a largo plazo&#44; conesfuerzo diario&#44; elasticidad en la organizaci&#243;n&#44;adaptaci&#243;n a las circunstancias&#44; apertura a las innovacionesy sobre todo respeto para el enfermo&#44; lo que quiere decir un seriotrabajo diario&#44; sin &#233;xito f&#225;cil y con beneficios muyjustos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para hacer una buenagesti&#243;n no hay que inventar un instituto&#44; especialmentecuando el plan estrat&#233;gico del Hospital Cl&#237;nico SanCarlos establece en su punto 5&#46;3&#46;2&#46;B&#46;2&#46; la eliminaci&#243;n deduplicados de actividades y dicho instituto se duplica en sutotalidad con las actividades del servicio&#44; a&#241;adiendo unpresidente y un director por m&#233;ritosdesconocidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mismo planestrat&#233;gico establece que &#171;la centralizaci&#243;n delas t&#233;cnicas no debe suponer menoscabo de la funci&#243;ncl&#237;nica ni de la rapidez de la prestaci&#243;n delservicio&#44; sino al contrario&#44; deber&#237;a mejorar sensiblementela din&#225;mica asistencial&#187;&#44; lo que es dif&#237;cil deentender cuando la dermatopatolog&#237;a estaba adisposici&#243;n del m&#233;dico asistencial incluso antes dehacerse el informe por escrito y se traslada&#44; conduplicaci&#243;n de materiales&#44; a otro servicio donde&#44; como muypronto&#44; ser&#225; informado al cabo de una semana&#44; y en todo casosi quiere comentar o hacer &#233;l mismo el diagn&#243;sticonecesita una cita&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro tanto se puede decirde las enfermedades de transmisi&#243;n sexual&#44; que es el primercentro del Hospital Cl&#237;nico que funcionaba desde 1984 hastaque vino el actual gerente&#44; sin cita previa&#44; con la primerahistoria cl&#237;nica normalizada del hospital&#44; conex&#225;menes bacteriol&#243;gicos en el momento de laconsulta&#44; sin ning&#250;n gasto de personal m&#225;s que lapersona titular&#44; con el menor coste y mayor supervivencia de losenfermos de SIDA que controla&#44; de donde ha salido el modelo param&#225;s de 20 centros distribuidos por toda Espa&#241;a&#44; basede un programa nacional para la actuaci&#243;n de lasenfermedades de transmisi&#243;n sexual&#44; en el que seinscribieron 10&#46;400 m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria de31 provincias&#44; de 15 congresos nacionales&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">RevistaIbero-latinoamericana de ETS&#44;</span> 17 cursos de doctorado&#44;m&#225;ster universitario&#44; curso nacional a distancia y laSociedad Espa&#241;ola para la Investigaci&#243;n de las ETS ySIDA &#40;SEIETSS&#41;&#46; El Centro de Enfermedades de Transmisi&#243;nSexual es la primera estructura autogestionada del HospitalCl&#237;nico con &#233;xito durante m&#225;s de 15a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sinceramente&#44; puestos acomprobar gestiones sanitarias convendr&#237;a que antes demenoscabar o cerrar los servicios&#44; las secciones&#44; unidades o comose quieran llamar y crear otras se enteren de c&#243;mofuncionan&#46; Eso es hacer gesti&#243;n&#44; saber lo que funciona bieny lo que no&#44; porque en sentido negativo puede citarse laimposibilidad de hacer algunos diagn&#243;sticos por la rigidezde las citas o la normativa que impide hacer una biopsia en elmomento adecuado&#44; con la excusa de que como se produce sangre hacenfalta condiciones especiales&#44; como un quir&#243;fano completo ypersonal especializado&#44; cuando al mismo tiempo se propone hacercirug&#237;a en atenci&#243;n primaria&#44; con condiciones lejanasa las obligadas en el hospital&#46; Si a eso a&#241;adimos que lademanda puede aumentar las extirpaciones innecesarias&#44; por sermeramente de cosm&#233;tica&#44; las listas de espera en semejantescircunstancias son f&#225;ciles&#46; Puestos a centralizar y ahorrarrecursos se puede centralizar toda la cirug&#237;adermatol&#243;gica en el Servicio de Cirug&#237;aPl&#225;stica Reparadora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nada es verdad ni mentira&#44;todo depende de muchas cosas y ning&#250;n administrador puededecir alegremente que hay que centralizar o descentralizar esto oaquello sin haber estudiado muy detenidamente las ventajas y estarsiempre dispuesto a rectificar si es necesario&#46; Ser&#225; legalcentralizar las historias cl&#237;nicas&#44; pero no s&#233; sicompensa las desventajas de inseguridad en la confidencialidad&#44; elriesgo de p&#233;rdidas&#44; robo o deterioro con el traj&#237;ndiario&#44; en carros&#44; para llegar a a las consultas por lasma&#241;anas y volver al final de la jornada&#44; sin contar elinconveniente de no poder atender a un enfermo en el mismo momentoque lo necesita&#46; Con este sistema en el Insalud no es posiblediagnosticar una urticaria aguda&#44; un herpes o una vasculitis&#46; Pocoa poco aprenderemos a diferenciar las palabras que aparentementeexplican todo&#44; como centralizaci&#243;n igual a ahorro&#44;pol&#237;tica sanitaria igual a sanidad&#44; ley igual a norma&#44;gerente de centro sanitario igual a buen economista de la salud&#44;licenciado en medicina igual a m&#233;dico que ejerce&#44; director&#44;catedr&#225;tico&#44; profesor igual a experto&#44; culto&#44; intelectual&#44;an&#225;lisis igual a consulta m&#233;dica&#44; caro igual aderroche&#44; viejo igual a improductivo&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; sin hacerinstitutos se puede gestionar la salud p&#250;blica pidiendoresponsabilidades anuales de gesti&#243;n&#44; desde ladirecci&#243;n hacia abajo y no al contrario&#44; y en caso depeticiones privilegiadas&#44; que han existido&#44; existen yexistir&#225;n&#44; la aut&#233;ntica autogesti&#243;n&#44; la deriesgos&#44; con ofertas complementarias a gusto de los consumidores enforma de fundaciones&#44; institutos&#44; mutuas o como se quiera llamar nodebe escandalizar a nadie y estoy seguro que noescandalizar&#225;&#46; Todo depende de que no sea a costa de losdem&#225;s&#44; como por ahora se critica&#44; y se hable claro y contransparencia&#44; porque ellos no son una sobrecarga para nadie y&#44; muyal contrario&#44; pueden servir de complemento&#46; Las nuevastecnolog&#237;as y la autogesti&#243;n sin riesgos nojustifican la formaci&#243;n de un instituto neutralizando a unservicio&#46; &#191;Alguien ha preguntado si el Servicio deDermatolog&#237;a puede hacer lo mismo que elinstituto&#63;</p><p class="elsevierStylePara">LuisOlmos Acebes<br></br> Profesor titular deDermatolog&#237;a&#46;<br></br>Universidad Complutense</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 3 10 13
2024 Octubre 28 35 63
2024 Septiembre 31 19 50
2024 Agosto 44 39 83
2024 Julio 31 25 56
2024 Junio 50 21 71
2024 Mayo 34 24 58
2024 Abril 35 23 58
2024 Marzo 30 28 58
2024 Febrero 19 26 45
2024 Enero 26 27 53
2023 Diciembre 23 14 37
2023 Noviembre 31 21 52
2023 Octubre 20 10 30
2023 Septiembre 21 17 38
2023 Agosto 23 21 44
2023 Julio 27 26 53
2023 Junio 20 22 42
2023 Mayo 14 8 22
2023 Abril 19 15 34
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2023 Febrero 15 10 25
2023 Enero 20 19 39
2022 Diciembre 41 28 69
2022 Noviembre 23 32 55
2022 Octubre 24 22 46
2022 Septiembre 22 27 49
2022 Agosto 29 32 61
2022 Julio 17 30 47
2022 Junio 19 26 45
2022 Mayo 32 37 69
2022 Abril 19 38 57
2022 Marzo 25 65 90
2022 Febrero 10 26 36
2022 Enero 23 45 68
2021 Diciembre 19 46 65
2021 Noviembre 20 34 54
2021 Octubre 30 44 74
2021 Septiembre 16 45 61
2021 Agosto 22 30 52
2021 Julio 16 22 38
2021 Junio 26 41 67
2021 Mayo 15 16 31
2021 Abril 26 31 57
2021 Marzo 61 21 82
2021 Febrero 76 27 103
2021 Enero 39 19 58
2020 Diciembre 27 20 47
2020 Noviembre 18 7 25
2020 Octubre 12 8 20
2020 Septiembre 16 9 25
2020 Agosto 20 17 37
2020 Julio 16 5 21
2020 Junio 28 19 47
2020 Mayo 33 19 52
2020 Abril 21 14 35
2020 Marzo 25 20 45
2020 Febrero 0 6 6
2020 Enero 1 0 1
2019 Diciembre 0 2 2
2019 Septiembre 0 1 1
2019 Agosto 0 6 6
2019 Julio 0 2 2
2019 Junio 0 7 7
2019 Mayo 2 8 10
2019 Abril 0 4 4
2019 Marzo 0 4 4
2019 Febrero 0 1 1
2019 Enero 0 2 2
2018 Diciembre 2 2 4
2018 Noviembre 0 2 2
2018 Octubre 0 1 1
2018 Septiembre 2 0 2
2018 Febrero 17 3 20
2018 Enero 18 3 21
2017 Diciembre 18 7 25
2017 Noviembre 28 4 32
2017 Octubre 9 3 12
2017 Septiembre 12 6 18
2017 Agosto 24 3 27
2017 Julio 6 3 9
2017 Junio 14 5 19
2017 Mayo 10 3 13
2017 Abril 15 7 22
2017 Marzo 11 2 13
2017 Febrero 5 3 8
2017 Enero 10 6 16
2016 Diciembre 17 10 27
2016 Noviembre 18 10 28
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2016 Febrero 4 0 4
2016 Enero 10 15 25
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