La terapia fotodinámica (TFD) es un tratamiento no invasivo que combina una fuente de luz con un agente fotosensibilizante tópico. Esta técnica es ampliamente utilizada en el ámbito dermatológico para el tratamiento de algunas condiciones oncológicas como las queratosis actínicas y los carcinomas basocelulares superficiales. Si bien la TFD es segura y efectiva, un número no despreciable de pacientes presenta efectos adversos locales tales como eritema, dolor y edema en la zona de aplicación. De forma aislada se han descrito otros efectos adversos como la hiperpigmentación transitoria y la celulitis, y solo de forma excepcional la presencia de quistes de milio.

Un varón de 91 años, de fototipo II según la escala de Fitzpatrick, con antecedentes de hipertensión arterial y cardiopatía hipertensiva secundaria, consultó por lesiones en la zona parietooccipital de tres años de evolución que no habían mejorado con tratamiento queratolítico aplicado durante meses. En la exploración física se observaban múltiples pápulas queratósicas y costrosas no infiltradas al tacto agrupadas en zona parietooccipital. La biopsia por afeitado de una de las lesiones mostraba acantosis con hiperqueratosis, alternando orto y paraqueratosis, con atipia focal de queratinocitos en el tercio inferior de la epidermis, confirmando la sospecha diagnóstica de queratosis actínicas. Se decidió realizar TFD con Ameluz® (78mg/g de 5-ALA) en gel, cubriéndose la zona a tratar con apósito opaco durante 3 h. Tras limpiar el área con suero, se expuso la zona a una lámpara de LED de luz roja (630nm) modelo Aktilite ® CL128 (Galderma, Uppsala, Suecia) utilizando la dosis recomendada en ficha técnica (37J/cm2). Tras acabar la sesión, el paciente presentaba importante eritema de la zona tratada.

En la visita de control al mes de tratamiento, se observó resolución completa de las queratosis actínicas, sin embargo, llamaba la atención la presencia de múltiples pápulas milimétricas, monomorfas y blanquecinas en la zona tratada (fig. 1 a). Con la sospecha diagnóstica de quistes de milio, se decidió realizar una biopsia punch de 4mm. En el estudio histopatológico se observaban múltiples estructuras quísticas revestidas de una pared de epitelio escamoso con capa granulosa y queratina ortoqueratósica en su interior, compatible con quistes de milio (fig. 2). Se inició tratamiento con ácido salicílico al 5% en vaselina una vez al día con mejoría de las lesiones a los dos meses de tratamiento (fig. 1 b).

Figura 1.

a) Múltiples pápulas milimétricas, monomorfas y blanquecinas en región parietooccipital. b) Evidente mejoría de los quistes de milio en región parietooccipital con queratolíticos suaves.

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Figura 2.

Estructura quística revestida de una pared de epitelio escamoso con capa granulosa y queratina ortoqueratósica en su interior.

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Los quistes de milio corresponden a pequeños quistes epidérmicos que se presentan como pápulas blanquecinas firmes, de diámetro inferior a 3mm, que se cree que derivan del folículo pilosebáceo. Se clasifican en quistes de milio primarios, cuando aparecen espontáneamente, con predominio en región facial, y quistes de milio secundarios1, cuando se producen por un traumatismo o en contexto de condiciones dermatológicas inflamatorias. Este último grupo se ha descrito en relación con quemaduras de segundo grado, radioterapia2, porfiria cutánea tarda y tras realización de tatuaje3. En nuestro caso, la etiología más plausible de aparición de los quistes de milio podría ser secundaria a la intensa reacción inflamatoria que presentó nuestro paciente durante la sesión.

La aparición de quistes de milio tras la realización de TFD es un efecto secundario poco frecuente que no habíamos observado en nuestra amplia experiencia clínica hasta la fecha. Es conocido que este fenómeno traduce la gravedad del daño fototóxico, así como la disrupción en la unión dermoepidérmica4. En la literatura se habían descrito previamente en tres pacientes a los tres meses de tratamiento con TFD (5-ALA). En dos de los casos se observó la resolución espontánea a los seis meses5 (tabla 1).

En el caso presentado, a diferencia de los tres pacientes comentados, la aparición de quistes de milio fue más precoz, al igual que su resolución tras el tratamiento queratolítico. Este hecho podría relacionarse con la importante reacción inflamatoria que presentó nuestro paciente tras el tratamiento. Como en los casos anteriormente mencionados, los quistes de milio aparecieron posteriormente a la aplicación de 5-ALA tópico en queratosis actínicas; no habiendo descritos, hasta la fecha, casos similares tratados con metil aminolevulinato como agente fotosensibilizante. Este fenómeno podría explicarse por la menor afinidad del 5-ALA hacia el tejido tumoral6, lo que comportaría un mayor daño colateral del tejido no afecto.

Paradójicamente, el uso de la TFD es uno de los tratamientos utilizados para los quistes de milio en placa7.

En conclusión, presentamos un nuevo caso de quistes de milio tras tratamiento de queratosis actínicas con TFD. El paciente no presentaba historia personal ni familiar de quistes de milio. Debido a su benignidad y posible autorresolución, es importante que el dermatólogo sepa identificar la entidad y evitar confundirla con fracaso terapéutico. En nuestro caso si bien se explicó la benignidad del proceso, el paciente expresó su malestar por el resultado cosmético por lo que iniciamos tratamiento con queratolítico suave obteniendo muy buenos resultados.