Las metástasis cutáneas ocurren en el 0,7 al 9% de todos los pacientes con cáncer (1); pueden ser el primer signo de la enfermedad tumoral, sobre todo en neoplasias de origen pulmonar, renal u ovárico (2). La mayoría de las veces las metástasis cutáneas adoptan una morfología clínica de nódulos, únicos o múltiples, pero pueden adoptar otras formas clínicas y simular gran variedad de dermatosis.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 67 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, que consultó por presentar desde hacía 3 meses una erupción cutánea localizada en abdomen. Éste era globuloso, tenso, y en el mismo podían observarse unas placas eritematovioláceas con patrón reticular y aspecto contusiforme. En su superficie destacaba la presencia de papulovesículas aisladas de aparente contenido serosanguinolento (Fig. 1). Las lesiones eran asintomáticas y la paciente presentaba un buen estado general en el momento de la visita, si bien éste fue deteriorándose en los días siguientes.
FIG. 1.--Placas eritematovioláceas con patrón reticular, aspecto contusiforme y algunas papulovesículas aisladas de contenido serosanguinolento.
El estudio histopatológico de una de las lesiones vesiculosas demostró a nivel de la dermis media grupos tumorales de morfología papilar, con algún cuerpo de psammoma aislado, sugestivos de metástasis de un carcinoma de probable origen ovárico (Fig. 2).
FIG. 2.--Formaciones epiteliales de morfología papilar, con algún cuerpo de psammona aislado, sugestivo de metástasis de adenocarcinoma de probable origen ovárico.
Los valores del hemograma y la bioquímica no mostraron alteraciones significativas, salvo un valor de CA 12.5 de 3.855 cuando el valor normal es hasta 30. La TAC toracoabdominal mostró ascitis masiva e imágenes compatibles con carcinomatosis peritoneal, destacando las lesiones a nivel de la zona posteroinferior hepática y los nódulos tumorales quísticos de 10 y 3 cm, con tabiques en su interior y parcialmente calcificados, a nivel de anejo derecho e izquierdo, respectivamente.
La paciente fue intervenida, practicándose histerectomía subtotal con salpingo-ooforectomía bilateral, omentectomia y toma de biopsias múltiples. El estudio histopatológico demostró un carcinoma seroso papilar con cuerpos de psammoma de probable origen ovárico bilateral con infiltración-implantes invasivos en las siguientes estructuras: superficie externa del útero, Douglas, plica, epiplón (masivo), pared de colon transverso, paracólico derecho.
Después de la cirugía citorreductora se realizó quimioterapia con Taxol y CDDP. La paciente presentó un cuadro de disnea, hipotensión y oliguria sin respuesta al tratamiento y falleció a los 6 días de iniciar la quimioterapia.
DISCUSIÓN
Las metástasis cutáneas de órganos internos son infrecuentes, sobre todo las de neoplasias ginecológicas (pélvicas). Cuando éstas ocurren suelen localizarse en la pared abdominal, cerca de la neoplasia primaria (región perineal, abdomen bajo, ingles, parte proximal de muslos).
El carcinoma de ovario representa el 18% de todas las neoplasias ginecológicas. Su incidencia máxima se da en mujeres de 50 años en las que la detección precoz del tumor es difícil. En el 70-80% de casos la enfermedad ya se ha extendido a pelvis o fuera de ella en el momento del diagnóstico. En un estudio sobre 255 neoplasias de ovario, 97 (38%) tenían al menos una metástasis a distancia (extraabdominal o hepática), lo que suponía un estadio IV. De éstas, la localización más frecuente fue la pleura (63 pacientes) seguida de hígado (24 pacientes), pulmón (18 pacientes) y ganglios linfáticos (18 pacientes). Nueve pacientes (3,5%) presentaron metástasis cutáneas, la mayoría como nódulo único umbilical. El tiempo de supervivencia media de estos pacientes en estadio IV fue de 9,1 meses (3).
El riesgo de presentar una metástasis a distancia en el carcinoma de ovario (incluyendo metástasis hepáticas y afectación de ganglios linfáticos más allá de los pélvicos y las cadenas paraaórticas) se ve incrementado de forma significativa por la presencia de ascitis, ganglios linfáticos retroperitoneales positivos, carcinomatosis peritoneal y metástasis peritoneales extensas. Las metástasis llegarían a la piel por vía directa a través de actuaciones quirúrgicas (laparotomía/laparoscopia) o aprovechando estructuras embrionarias rudimentarias (cordón umbilical) (4); en ambos casos las lesiones corresponderían clínicamente a nódulos metastásicos, generalmente únicos, que es la forma clínica más frecuente.
Sin embargo, la vía metastásica más utilizada por estos tumores genitales, en ausencia de actuación quirúrgica, es la linfática, y en este caso el tumor podría llegar a la piel perineal, inguinal y del abdomen inferior por vía linfática retrógrada desde los ganglios linfáticos pélvicos e inguinales obstruidos. Las células tumorales también podrían llegar a la pared abdominal por vía directa a través de una masiva siembra en cavidad peritoneal (carcinomatosis peritoneal) y, una vez alcanzada la pared abdominal, utilizarían la red linfática como vía de diseminación (5). En estos casos, tanto por vía linfática retrógrada como por vía combinada directa y linfática, cabría esperar formas clínicas inflamatorias tipo linfangitis carcinomatosa (con eritema y edema semejando una erisipela) y lesiones papulonodulares múltiples.
La presencia de lesiones papulovesiculosas en el seno de metástasis cutáneas de origen ginecológico (ovario y cérvix) ha sido referida en la literatura (4-8). Los distintos autores denominan a estas raras formas clínicas como lesiones herpetiformes, zosteriformes o de tipo linfangioma adquirido (tabla I).
En la mayoría de estos casos no queda demasiado claro cual es el sustrato histológico responsable de la apariencia vesiculosa de las lesiones. Para algunos autores ésta se debería a la infiltración y obstrucción de los vasos linfáticos por émbolos tumorales (6), hecho que viene apoyado por la presencia casi constante de un linfedema acompañante. Sin embargo, si la causa de las vesículas fuese la obstrucción linfática cabría esperar que el sustrato histológico responsable de las mismas fuese la dilatación de vasos linfáticos dérmicos o una separación dermoepidérmica secundaria al edema, hallazgos histológicos que no hemos visto referidos, y tampoco se constató en nuestro caso.
Otros autores refieren que la presencia de lesiones vesiculosas se debería a la formación de nidos tumorales de apariencia quística en dermis papilar (8). Sin embargo, en ninguno de los casos publicados se muestran unas formaciones quísticas lo suficientemente grandes y superficiales que clínicamente tradujeran una vesícula. En nuestro caso la apariencia de las lesiones vesiculosas desapareció cuando la paciente fue intervenida de la cirugía citorreductora y se drenó la masiva ascitis que presentaba. En base a esto podríamos pensar que es correcto el sustrato histológico de nidos tumorales de apariencia quística, pero ayudados por una presión importante sobre la pared abdominal secundaria a la ocupación tumoral y a la ascitis presente. Esto explicaría que sin una situación de tensión abdominal, como ocurre en la pieza de biopsia, los hallazgos histológicos no reflejarían por sí mismos la apariencia vesiculosa de las lesiones.
A pesar de la formación de vesículas creemos que, al menos nuestro caso, sería bastante difícil confundirlo con una infección herpética tanto por la clínica como por la evolución, y estamos más a favor de la denominación de metástasis de tipo linfangioma adquirido que de metástasis herpetiformes.
